胡高斌，于慶生,2，潘晉方,2，沈毅,2，張琦,2，王振,2

(1安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230031;2安徽中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所)

脾是一種淋巴器官，在先天和后天的免疫中都發(fā)揮著至關(guān)重要作用[1]。脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾破裂、游走脾(異位脾)、脾局部感染或腫瘤、囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等引起充血性脾腫大等疾病。傳統(tǒng)脾切除術(shù)對腹腔干擾較大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，并且術(shù)后切口疼痛明顯，各類型并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年，隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及臨床影像技術(shù)的增強(qiáng)，精準(zhǔn)外科理念在臨床應(yīng)用中越來越受到重視。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，精準(zhǔn)脾切除術(shù)可以明顯減少術(shù)中出血的危險(xiǎn),改善患者的生存質(zhì)量，是一種安全且效果良好的手術(shù)，但其對術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理方面沒有進(jìn)行詳細(xì)描述。本研究中，我們秉承著精準(zhǔn)外科的理念，在傳統(tǒng)脾切除的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地應(yīng)用精準(zhǔn)脾切除術(shù)治療乙肝肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)患者105例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月～2018年7月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科住院的乙肝肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)患者177例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Pugh分級A～B級，非手術(shù)治療無效，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，無手術(shù)禁忌證者；排除標(biāo)準(zhǔn)： 臨床資料不全，凝血功能嚴(yán)重障礙，肝功能Child-Pugh分級為C級者。根據(jù)脾切除的術(shù)式分為精準(zhǔn)組和傳統(tǒng)組。精準(zhǔn)組105例，男61例、女44例，年齡10～69(32.18±13.73)歲，肝豆?fàn)詈俗冃訹3]84例、乙肝肝硬化23例，肝功能分級[4]Child-Pugh A級68例、Child-Pugh B級37例，脾功能亢進(jìn)分級[5]輕度13例、中度27例、重度65例。傳統(tǒng)組72例，男50例、女22例，年齡10～58(25.78±12.17)歲，肝豆?fàn)詈俗冃?6例、乙肝肝硬化16例，肝功能分級Child-Pugh A級55例、Child-Pugh B級17例，脾功能亢進(jìn)分級：輕度3例、中度27例、重度42例。兩組基線資料有可比性。

1.2 脾切除方法 精準(zhǔn)組采用精準(zhǔn)脾切除術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備：肝功能準(zhǔn)備：應(yīng)用青霉胺和二巰基丙磺酸鈉強(qiáng)力驅(qū)銅6個(gè)療程(6 d為一個(gè)療程)；應(yīng)用極化液、支鏈氨基酸等保肝藥物，根據(jù)肝功能情況再酌情應(yīng)用異甘草酸鎂、谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿和門冬氨酸鳥氨酸等藥物。凝血功能準(zhǔn)備：術(shù)前1周補(bǔ)充維生素K1，酌情應(yīng)用血漿調(diào)節(jié)凝血功能至正常或接近正常水平，對于經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備凝血功能仍不正常者，術(shù)前30 min靜注凝血酶原復(fù)合物300～500 U。手術(shù)方法：首先結(jié)扎脾動(dòng)脈，并應(yīng)用脾血回輸技術(shù)使脾臟處于無血狀態(tài)；然后在無血狀態(tài)下逐一結(jié)扎脾臟2～3級血管，以期減少術(shù)中創(chuàng)傷和出血，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成、發(fā)熱、胰漏等并發(fā)癥發(fā)生。具體步驟如下：先小切口進(jìn)腹，進(jìn)腹后探查脾臟，根據(jù)脾臟大小適當(dāng)延長切口；分離胃結(jié)腸和胃脾韌帶，顯露和結(jié)扎脾動(dòng)脈；自體脾血回輸：脾動(dòng)脈結(jié)扎以遠(yuǎn)脾動(dòng)脈內(nèi)注入生理鹽水500 mL，再注射腎上腺1 mg；拖出脾臟；無血狀態(tài)下逐一結(jié)扎脾臟上下端2～3級血管；銳性游離脾腎韌帶背葉，鈍性分離出胰腺尾部；銳性游離脾腎韌帶前葉，分別結(jié)扎動(dòng)、靜脈2級分支，切除脾臟；切除創(chuàng)面止血和漿膜化縫合。術(shù)后密切監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)處理脾切除術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)脾切除術(shù)：完善各種常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，達(dá)到手術(shù)指征后手術(shù)。常規(guī)開腹,先盡量游離、切斷脾胃韌帶和脾結(jié)腸韌帶, 脾動(dòng)脈若顯露明顯可游離出脾動(dòng)脈、結(jié)扎, 無需脾動(dòng)脈離斷。托起脾臟, 電刀切開或者銳性分離脾周粘連。托出脾臟到切口外, 用三鉗法處理脾蒂, 并在靠近脾門位置將脾蒂切斷,大塊縫扎處理脾蒂殘端。脾窩部位做縫扎或電凝止血處理, 常規(guī)放置引流，常規(guī)術(shù)后補(bǔ)液、抗感染、護(hù)肝、止血等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及其判定方法 手術(shù)時(shí)間：指從開皮到切口關(guān)閉的時(shí)間。術(shù)中出血量[6]：選用目前在臨床上普遍運(yùn)用的目測法，觀察吸引瓶、手術(shù)單、無菌巾及手術(shù)紗布的吸血量從而估算出實(shí)際出血量。由術(shù)者和麻醉師共同評估負(fù)壓瓶中的出血量結(jié)果×2；術(shù)中紗布的出血量按大紗每塊濕透50 mL，小紗每塊濕透30 mL估算、輔料的出血量按面積法估算，累計(jì)計(jì)算術(shù)中出血總量。術(shù)后引流量：觀察并記錄插管到拔管后的引流量。術(shù)后并發(fā)癥：①門靜脈系統(tǒng)血栓形成：術(shù)前、術(shù)后第7、14天，數(shù)字彩色超聲波診斷儀(Prosound α6)，專人檢測門靜脈主干及分支、腸系膜上下靜脈、脾靜脈是否有血栓形成。②腹腔出血：主要是通過對術(shù)后引流量估測：>200 mL/h，持續(xù)3～5 h；2 h內(nèi)引流管溢血大于500 mL；引流量50～100 mL/h，持續(xù)12～24 h，總量大于2 000 mL;引流管溫度接近人體溫度。住院時(shí)間：從入院治療到術(shù)后康復(fù)的全過程。

2 結(jié)果

精準(zhǔn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(144.5±44.9)min、(33±25)d，傳統(tǒng)組分別為(138.7±133.7)min、(42±25)d，兩組手術(shù)時(shí)間比較，P=0.675、>0.05，住院時(shí)間比較，P=0.000、<0.05；精準(zhǔn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為(377±402)、(603±613)mL，傳統(tǒng)組分別為(502±592)、(809±1 541) mL，兩組比較，P=0.000、0.018，均<0.05。精準(zhǔn)組腹腔出血、發(fā)熱、門靜脈血栓分別為22(30%)、60(57.1%)、58例(55.2%)，傳統(tǒng)組分別為40(55.6%)、54(75.0%)、56例(77%)；兩組比較，χ2分別為22.72、5.941、9.466，P分別為0.000、0.015、0.002。

3 討論

乙肝肝硬化門脈高壓癥常因肝功能衰竭、脾腫大脾功能亢進(jìn)、出血傾向、食管胃底靜脈叢曲張繼發(fā)曲張靜脈破裂致上消化道大出血而危及患者生命,手術(shù)行脾臟切除是重要的外科治療方式[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì),每年因慢性乙型肝炎及其并發(fā)病死亡的患者約100萬人。臨床數(shù)據(jù)[8]表明, 肝硬化代償期患者5年病死率為16%，肝硬化失代償期患者5年病死率為86%。肝豆?fàn)詈俗冃允且环N好發(fā)于青少年的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，由于定位于13號染色體q14.3上的ATP7B基因突變導(dǎo)致銅轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，大量銅沉積于基底神經(jīng)節(jié)、豆?fàn)詈?、肝小葉、腎小管及眼角膜等部位，引起精神認(rèn)知和錐體外系癥狀，角膜K-F環(huán)及不可逆性的肝、腦、腎損害等[9]。本病在我國的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他國家，且男性多于女性[10]，是目前發(fā)現(xiàn)的極少數(shù)可用藥物驅(qū)銅治療控制的神經(jīng)遺傳病之一。另一方面，當(dāng)HLD患者發(fā)生肝硬化并引發(fā)脾功能亢進(jìn)時(shí)，重度的白細(xì)胞和PLT減少往往會影響驅(qū)銅治療，并嚴(yán)重威脅患者的生命。脾切除為治療HLD的有效手術(shù)方法[11]。當(dāng)脾臟因原發(fā)或繼發(fā)病變需行手術(shù)切除時(shí)常合并有肝功能儲備不足或不同程度的肝功能減退、出血傾向、嚴(yán)重外傷或惡性腫瘤消耗,這導(dǎo)致脾切除后并發(fā)癥發(fā)生率高[12]。

近年，隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及臨床影像技術(shù)的增強(qiáng)，精準(zhǔn)的理念在臨床應(yīng)用中越來越受到重視。然而精準(zhǔn)脾切除的臨床研究尚不多見。本研究中，我們在傳統(tǒng)脾切除的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地推出了精準(zhǔn)脾切除的理念，其內(nèi)容包括術(shù)前精心準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后精確處理三個(gè)環(huán)節(jié)。精心的術(shù)前準(zhǔn)備是順利完成手術(shù)的前提和保障，包括術(shù)前肝功能準(zhǔn)備和凝血功能準(zhǔn)備。對于肝硬化門靜脈高壓所致繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)患者，應(yīng)予以術(shù)前肝功能分級評估，盡量使術(shù)前肝功能恢復(fù)到或接近A級。對于凝血功能較差的患者，我們的原則是預(yù)防和治療相結(jié)合。術(shù)中的精細(xì)操作是與傳統(tǒng)脾切除術(shù)式區(qū)分的關(guān)鍵所在，傳統(tǒng)脾切除主要行傳統(tǒng)脾血管集束結(jié)扎后切除脾臟，此方式重視精細(xì)游離脾周韌帶和脾門原位解剖,切除脾臟后,脾床止血難度高[13]。精準(zhǔn)脾切除則是先進(jìn)腹腔后進(jìn)行脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾血自體回輸，然后行脾臟血管的分束分離和結(jié)扎，最后脾切除和創(chuàng)面徹底止血。經(jīng)過脾動(dòng)脈的結(jié)扎和自體回輸，減少了術(shù)中出血量，如本研究所示精準(zhǔn)組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于傳統(tǒng)組。減少術(shù)中出血，有利于減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)，這符合現(xiàn)代快速康復(fù)的理念[14]。精準(zhǔn)組患者平均住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，這也是符合現(xiàn)代快速康復(fù)理念的又一佐證。術(shù)后的精確處理則是對患者未來生活質(zhì)量的重要保障，脾切除后并發(fā)癥的監(jiān)測要精準(zhǔn)、精細(xì)，對于門靜脈血栓形成、脾熱、術(shù)后腹腔出血等并發(fā)癥要做到及早發(fā)現(xiàn)，及早預(yù)防。本研究發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)組術(shù)后血栓形成率(57.1%)小于傳統(tǒng)組54例(75%)，但據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率約為22%[15～18]，這可能與我們手術(shù)的病例數(shù)較多和專人影像檢測門靜脈系統(tǒng)血栓有關(guān)。精準(zhǔn)組術(shù)后脾熱發(fā)率(57.1%)低于傳統(tǒng)組術(shù)后脾熱發(fā)生率(75%)，同時(shí)精準(zhǔn)組術(shù)后出血率(30%)也小于傳統(tǒng)組(55.6%)，這可能與術(shù)中結(jié)扎了脾動(dòng)脈，然后在無血狀態(tài)下逐一結(jié)扎脾臟2～3級血管和充分暴露胰腺尾部有關(guān)。相關(guān)研究表明，術(shù)中減少或避免損傷胰尾,防止胰漏,能減少脾熱的發(fā)生[19～21]。

綜上所述，在肝豆?fàn)詈俗冃约耙腋胃斡不喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)的患者中，精準(zhǔn)脾切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):術(shù)中出血量低，術(shù)后引流量少，術(shù)后并發(fā)癥率較低、患者康復(fù)快、生活質(zhì)量明顯提高，是值得進(jìn)一步推廣的脾切除術(shù)式。