陳杰 韓紅洋 吳志嵩 劉裔 馬南蘭 張亞平 茅惠娟

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病[1]。大部分感染結(jié)核分枝桿菌(MTB)的個(gè)體依靠自身免疫功能可將MTB控制在潛伏感染狀態(tài)，但是當(dāng)人體免疫功能降低時(shí)，罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加。2型糖尿病(T2DM)患者免疫功能下降，是結(jié)核病的易患人群[2]。白細(xì)胞介素6(IL-6)作為一種促進(jìn)炎癥活動(dòng)的細(xì)胞因子，在CD4+T淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱“CD4細(xì)胞”)的活化中起重要作用，而CD4細(xì)胞是防御MTB的重要效應(yīng)細(xì)胞。C反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能。IL-6和CRP在細(xì)胞免疫和非特異性免疫過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，筆者對(duì)2018年1—6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院 南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)結(jié)核科住院治療的單純肺結(jié)核患者與并發(fā)T2DM的肺結(jié)核(T2DM-PTB)患者進(jìn)行觀察，對(duì)其IL-6和CRP水平進(jìn)行比較，探討T2DM患者易患結(jié)核病的機(jī)制，以期為控制T2DM-PTB患者結(jié)核病病情和評(píng)估疾病的預(yù)后提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

1. 研究對(duì)象：選擇2018年1—6月在我科住院治療的186例T2DM-PTB患者，對(duì)符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的165例患者進(jìn)行編號(hào)，采用系統(tǒng)抽樣法進(jìn)行抽樣，共計(jì)抽取55例患者，作為T(mén)2DM-PTB組。從我院同期收治的1013例單純肺結(jié)核患者中，根據(jù)入選T2DM-PTB組患者的年齡劃定范圍，對(duì)性別和年齡范圍匹配的815例患者進(jìn)行編號(hào)，通過(guò)系統(tǒng)抽樣法共抽取55例患者，作為對(duì)照組。每例研究對(duì)象的病史資料、體格檢查及輔助檢查報(bào)告均登記成冊(cè)。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純肺結(jié)核患者：具有典型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)，胸部CT檢查顯示典型的結(jié)核改變，血清結(jié)核抗體、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)或PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，痰和(或)纖維支氣管鏡灌洗液抗酸桿菌涂片陽(yáng)性，痰和(或)纖維支氣管鏡灌洗液MTB的DNA高于103拷貝/ml[3]；所有病原學(xué)陰性患者經(jīng)專家小組討論臨床診斷為肺結(jié)核。(2)T2DM-PTB患者：采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，在外院明確診斷為T(mén)2DM，或2次空腹血糖值均大于7.1 mmol/L，或一次空腹血糖值大于7.1 mmol/L、一次餐后血糖值大于11.1 mmol/L；內(nèi)分泌科已排除1型糖尿病和繼發(fā)性糖尿?。徊⒎仙鲜龇谓Y(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：入組患者排除服用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療，排除自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、慢性感染。

4. 一般資料：T2DM-PTB組患者年齡28～82歲，平均(59.1±13.0)歲；男47例，女8例；對(duì)照組患者年齡27～84歲，平均(56.4±16.4)歲；男39例，女16例。兩組患者的年齡(t=0.23，P=0.818)和性別(χ2=2.52，P=0.173)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5. 倫理審核：本研究經(jīng)南京市第二醫(yī)院專業(yè)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)：2018-LY-ky067)，每例參與本研究的患者均已簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

6. 檢測(cè)方法及儀器：血清中IL-6檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光夾心法，用美國(guó)羅氏公司Cobas e411型全自動(dòng)免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)及結(jié)果分析。外周血CRP采用速率散射比濁法檢測(cè)，儀器及試劑均由美國(guó)Beckman公司提供。痰抗酸桿菌涂片(簡(jiǎn)稱“痰涂片”)方法：根據(jù)文獻(xiàn)[3]的標(biāo)準(zhǔn)，每例患者留取3次24 h痰液，在光學(xué)顯微鏡下對(duì)萋-尼染色抗酸桿菌陽(yáng)性的MTB進(jìn)行計(jì)數(shù)，取3次結(jié)果之和。病灶范圍計(jì)算方法[5]：患者于抗結(jié)核藥物治療前進(jìn)行胸部CT掃描，通過(guò)兩肺野六分法[5]計(jì)算病灶范圍，取病灶個(gè)數(shù)之和。

7. 觀察項(xiàng)目：觀察T2DM-PTB組與對(duì)照組患者外周血中IL-6、CRP水平，以及留3次24 h痰液行抗酸桿菌涂片鏡檢，觀察并計(jì)算兩組患者胸部CT掃描顯示的結(jié)核病灶范圍。

結(jié) 果

對(duì)兩組患者的IL-6、CRP、痰涂片陽(yáng)性數(shù)、病灶范圍進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，T2DM-PTB組患者外周血IL-6、CRP水平高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組患者相比，T2DM-PTB組患者痰涂片陽(yáng)性等級(jí)有一定程度的升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；相比于對(duì)照組，T2DM-PTB組患者病灶范圍更為廣泛(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

討 論

MTB作為一種細(xì)胞內(nèi)致病菌，人體對(duì)其保護(hù)性免疫主要為細(xì)胞免疫，巨噬細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞在巨噬細(xì)胞吞噬MTB過(guò)程中起重要的調(diào)節(jié)作用。IL-6作為一種重要的炎癥因子，可以促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)誘導(dǎo)的CD4細(xì)胞向輔助性T淋巴細(xì)胞17分化[6]，并通過(guò)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的招募及激活來(lái)參與對(duì)MTB的免疫反應(yīng)。有研究證實(shí)，與健康人相比，肺結(jié)核患者體內(nèi)IL-6水平升高[7]，且IL-6水平與活動(dòng)性肺結(jié)核的病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，病情越嚴(yán)重，IL-6水平升高越明顯[8]。

表1 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)在兩組患者中的比較

CRP是肝臟合成的、全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物；它可與細(xì)菌的莢膜C多糖發(fā)生反應(yīng)，可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞組織因子的生成等，從而促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示，肺結(jié)核患者的CRP較健康體檢人群高，而痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者較痰涂片陰性的肺結(jié)核患者水平高，且隨著肺結(jié)核的治療和病情的改善，CRP水平有所下降[9-10]。

T2DM患者易患肺結(jié)核[2]，且T2DM-PTB患者肺結(jié)核癥狀不明顯、影像學(xué)改變不典型、痰菌陽(yáng)性率高、復(fù)發(fā)率高、療程長(zhǎng)，導(dǎo)致總體預(yù)后不佳[11]。本研究結(jié)果顯示，T2DM-PTB組患者外周血中IL-6、CRP的水平均較對(duì)照組患者高。提示T2DM-PTB患者體內(nèi)炎癥因子水平相對(duì)更高，IL-6介導(dǎo)的免疫反應(yīng)更加活躍，從而通過(guò)一系列炎癥因子的活化及細(xì)胞通路的作用，放大炎癥效應(yīng)，使機(jī)體處于免疫激活狀態(tài)，從而對(duì)于清除MTB感染起到積極作用。

MTB作為一種特殊的微生物，與普通細(xì)菌一樣，也可誘導(dǎo)肝臟生成CRP水平升高。本研究中，T2DM-PTB患者血清CRP水平較單純肺結(jié)核患者升高，提示T2DM患者的炎癥狀態(tài)更加活躍；這種升高的因素可能是MTB導(dǎo)致的，也可能與糖尿病患者更易并發(fā)細(xì)菌感染有關(guān)。筆者考慮這種差異可能是由血糖水平的差異導(dǎo)致的。

與對(duì)照組患者相比，T2DM-PTB組患者病灶范圍更廣、更嚴(yán)重。Delgado-Sánchez等[11]研究顯示，T2DM-PTB患者肺部病灶空洞更多見(jiàn)，肺毀損更為嚴(yán)重，痰檢陽(yáng)性率更高，與本研究結(jié)論一致。

在本研究中，T2DM-PTB組患者痰涂片的陽(yáng)性率較單純肺結(jié)核患者有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咛狄夯蚍置谖锟顾釛U菌涂片可以反映患者結(jié)核病灶菌量、病情嚴(yán)重程度，以及判斷治療效果、推斷預(yù)后等。其中最準(zhǔn)確的方法為氣管鏡內(nèi)提取病變部位分泌物進(jìn)行檢查，但實(shí)際工作中難以實(shí)現(xiàn)對(duì)每例患者行纖維支氣管鏡檢查，故臨床工作中常通過(guò)患者留取3次24 h痰液送檢痰涂片來(lái)進(jìn)行上述判斷。但痰涂片的標(biāo)本留取過(guò)程與患者留痰樣本量、留痰質(zhì)量等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM-PTB組患者痰涂片的陽(yáng)性等級(jí)較對(duì)照組患者有所升高，可在一定程度上提示T2DM-PTB患者M(jìn)TB菌量更多，病灶范圍可能更廣，但尚未達(dá)到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的程度，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，T2DM-PTB患者血清CRP、IL-6水平明顯高于單純肺結(jié)核患者，提示機(jī)體免疫紊亂狀態(tài)進(jìn)一步加重，處于免疫激活狀態(tài)，在一定范圍內(nèi)有利于機(jī)體清除MTB的感染，但同時(shí)可能由于過(guò)度激活免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肺部病灶范圍擴(kuò)大，形成空洞性病灶和肺毀損等不良后果；通過(guò)炎癥因子IL-6、CRP等初步判斷機(jī)體的炎癥狀態(tài)，可大體判斷T2DM-PTB 患者的免疫狀態(tài)，為評(píng)估疾病的預(yù)后提供思路。