張琳 薛喜樁 李小謀

隨著全球經(jīng)濟(jì)的一體化，人員流動(dòng)交往日趨頻繁，出入境人數(shù)急劇增加。肺結(jié)核作為世界范圍的主要傳染病，是各國(guó)口岸衛(wèi)生檢疫重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的傳染病之一，也是《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》中惟一明確規(guī)定禁止入境的傳染性疾病[1]。為了解西安口岸對(duì)于出入境人員進(jìn)行活動(dòng)性肺結(jié)核的監(jiān)測(cè)情況，本研究收集了2015—2017年在陜西國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心進(jìn)行健康體檢的63 368名出入境人員的肺結(jié)核檢測(cè)結(jié)果，分析了不同時(shí)間、流向、性別、年齡、職業(yè)或人員類(lèi)別等因素下的結(jié)核病疫情特征，為開(kāi)展口岸結(jié)核病防控提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2015—2017年在西安口岸出入境時(shí)進(jìn)行健康體檢的所有人員為研究對(duì)象，共63 368名。年齡15～60歲，中位年齡38.30歲。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》[2]，其主要包括：(1)申請(qǐng)來(lái)華定居或任職、就業(yè)、學(xué)習(xí)，在華居留1年及以上的外國(guó)人； (2)經(jīng)批準(zhǔn)出國(guó)的勞務(wù)、留學(xué)、探親、定居及其他出境達(dá)1年以上的中國(guó)公民； (3)在境外居住3個(gè)月以上回國(guó)的中國(guó)公民； (4)國(guó)際通行交通工具上的中國(guó)籍員工。根據(jù)其出入境原因及職業(yè)類(lèi)別可分為勞務(wù)、公務(wù)、留學(xué)、從業(yè)、旅游探親、涉外婚姻人員等類(lèi)別[1-2]。在受檢的63 368名出入境人員中，出境人員占81.13%，入境人員占18.87%；男性占75.93%，女性占24.07%。其中以外出勞務(wù)和留學(xué)生居多，分別占69.25%和14.67%，構(gòu)成了出入境人口的主體。見(jiàn)表1。

二、研究方法

出入境人員在陜西國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心進(jìn)行常規(guī)傳染病篩查，依據(jù)《國(guó)境口岸結(jié)核病監(jiān)測(cè)規(guī)程》[3]要求，若受檢者進(jìn)行胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核征象，或臨床有疑似肺結(jié)核體征和癥狀者，須持疑似肺結(jié)核患者復(fù)查通知單和疑似患者推介單至陜西省結(jié)核病防治研究所進(jìn)一步做臨床診斷，包括病史采集、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.PPD試驗(yàn)：向受檢者左前臂皮內(nèi)注射結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD) 0.1 ml，72 h后觀察試驗(yàn)結(jié)果。測(cè)量局部硬結(jié)反應(yīng)：硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性，5～15 mm為陽(yáng)性，≥15 mm或有水泡或破潰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性[4]。

表1 接受健康體檢的63 368名出入境人員一般情況

2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：采用痰涂片聯(lián)合GeneXpert MTB/RIF技術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)“GeneXpert”)。受檢者留取2份晨痰標(biāo)本分別進(jìn)行痰涂片和GeneXpert檢測(cè)，并于送檢當(dāng)日?qǐng)?bào)告檢測(cè)結(jié)果。痰涂片采用標(biāo)準(zhǔn)化抗酸染色法，按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)》[5]的要求進(jìn)行操作。GeneXpert檢測(cè)系統(tǒng)及檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Cepheid公司，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

3.活動(dòng)性肺結(jié)核臨床診斷：參照《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，根據(jù)受檢者病史、臨床表現(xiàn)、胸片表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。病原學(xué)陽(yáng)性包括痰涂片(或)GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<1時(shí)應(yīng)用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、出入境人員活動(dòng)性肺結(jié)核檢出情況

1.總體情況：在受檢的63 368名出入境人員中，胸片表現(xiàn)為疑似肺結(jié)核患者共125例，根據(jù)《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)進(jìn)一步臨床診斷共檢出活動(dòng)性肺結(jié)核患者106例，檢出率167.28/10萬(wàn)。實(shí)驗(yàn)室檢出病原學(xué)陽(yáng)性56例，陽(yáng)性率52.83%；其中痰涂片陽(yáng)性33例，陽(yáng)性率31.13%(33/106)；GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性55例，陽(yáng)性率51.89%(55/106)。

2.不同年份檢出情況：2015—2017年，活動(dòng)性肺結(jié)核年檢出率分別為174.88/10萬(wàn)， 143.75/10萬(wàn)，184.06/10萬(wàn)，3年里檢出率總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；痰病原學(xué)陽(yáng)性率分別為45.95%、58.06%、55.26%，病原學(xué)陽(yáng)性率總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3.不同類(lèi)別出入境人群活動(dòng)性肺結(jié)核檢出情況：男性檢出率為191.21/10萬(wàn)，女性檢出率為91.79/10萬(wàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。30～歲組檢出率最高；<20歲組檢出率最低；各年齡組檢出率總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流向分析發(fā)現(xiàn)，出境人員檢出率高于入境人員檢出率，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同職業(yè)或人員類(lèi)別檢出率以勞務(wù)人員最高，留學(xué)生最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

二、 不同類(lèi)別人群活動(dòng)性肺結(jié)核患者病原學(xué)檢出情況

在檢出的56例病原學(xué)陽(yáng)性者中，男49例，女7例，陽(yáng)性率分別為53.26%和50.00%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中30～歲組陽(yáng)性率最高，<20歲組陽(yáng)性率最低，各年齡組陽(yáng)性率總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流向分析發(fā)現(xiàn)，出境人員陽(yáng)性率為53.68%；入境人員陽(yáng)性率為45.45%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同職業(yè)或人員類(lèi)別以勞務(wù)人員最高，總體陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表2 不同年份活動(dòng)性肺結(jié)核檢出情況

表3 不同類(lèi)別出入境人群活動(dòng)性肺結(jié)核檢出情況

續(xù)表3

表4 不同類(lèi)別出入境人群活動(dòng)性肺結(jié)核患者的病原學(xué)檢出情況

討 論

口岸出入境人員屬于流動(dòng)人口。近年來(lái)我國(guó)對(duì)流動(dòng)人口的結(jié)核病疫情日益重視，在政府承諾的前提下，通過(guò)衛(wèi)生行政干預(yù)[7]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)合作[8]提高了流動(dòng)人口中肺結(jié)核患者的綜合防治水平，其中提高患者的檢出和發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵措施。根據(jù)我國(guó)口岸衛(wèi)生檢疫標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)核病篩查是出入境人員傳染病篩查的必查項(xiàng)目之一。在出入境人員傳染病篩查中，胸片若提示為活動(dòng)性肺結(jié)核患者的人群，需要進(jìn)行痰液的結(jié)核分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以排除傳染性結(jié)核病[2]。

西安口岸是我國(guó)西部對(duì)外開(kāi)放的一個(gè)重要口岸，流動(dòng)人員數(shù)量巨大。及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出入境流動(dòng)人口中活動(dòng)性肺結(jié)核患者，對(duì)于阻止該傳染病跨境傳播意義重大。陜西國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心作為承擔(dān)西安口岸出入境人員傳染病監(jiān)測(cè)和健康體檢的技術(shù)支撐部門(mén)，與本省專(zhuān)業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)合作，旨在進(jìn)一步提高該口岸出入境人員活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。為了滿足口岸出入境流動(dòng)人口進(jìn)行結(jié)核病監(jiān)測(cè)必須快速、準(zhǔn)確的要求，實(shí)驗(yàn)室利用GeneXpert技術(shù)快速、簡(jiǎn)便、敏感度高[9-10]的特點(diǎn)，采用痰涂片聯(lián)合GeneXpert技術(shù)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在2015—2017年間，在西安口岸出入境并接受體檢者共有63 368名，其中出境人員明顯多于入境人員，且以勞務(wù)和留學(xué)生居多。經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了活動(dòng)性肺結(jié)核患者106例，總檢出率167.28/10萬(wàn)；其中痰病原學(xué)陽(yáng)性者56例，陽(yáng)性率52.83%。此結(jié)果高于2017年我國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率(63.40/10萬(wàn))[11]，也高于2015年陜西省的全人群報(bào)告發(fā)病率(56.69/10萬(wàn))[12]，同時(shí)也高于煙臺(tái)口岸出入境人員結(jié)核病檢出率(48.45/10萬(wàn))[13]。提示西安口岸出入境人員中的結(jié)核病疫情處于較高的水平。具體分析發(fā)現(xiàn)，病原學(xué)陽(yáng)性者中涂片陽(yáng)性33例，GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性55例，其中1例涂片陽(yáng)性而GeneXpert檢測(cè)為陰性，考慮可能為非結(jié)核分枝桿菌(NTM)；李妍等[14]研究提示GeneXpert檢測(cè)能間接排除NTM，但結(jié)果還需進(jìn)一步做菌種鑒定。

本研究結(jié)果顯示，2015—2017年活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率各年總體上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)西安口岸近年來(lái)結(jié)核病疫情總體上相對(duì)平穩(wěn)。

在檢出的106例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，男性明顯高于女性。考慮主要是因?yàn)樯鐣?huì)環(huán)境因素，即男性相對(duì)社會(huì)活動(dòng)范圍廣，尤其是流動(dòng)人口，其暴露感染機(jī)會(huì)可能性更大；加之我國(guó)男性承載較多的社會(huì)及家庭壓力，且多有抽煙、飲酒等不良嗜好；另外，男女生理、病理特點(diǎn)不同，其中激素水平和代謝差異也是原因之一[15]。

通過(guò)分析出入境人員活動(dòng)性肺結(jié)核患者的年齡分布數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)30～40歲年齡組出境人員為傳染性肺結(jié)核的高發(fā)年齡組，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[16]相符。原因可能為30～40歲年齡組恰恰是出境務(wù)工的主要人群。該人群工作、生活流動(dòng)性大，生活壓力和勞動(dòng)強(qiáng)度大，而住宿環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)相對(duì)較差，導(dǎo)致其身體抵抗力下降；同時(shí)該人群通常文化水平相對(duì)較低，自我保健意識(shí)差也是其發(fā)病率高的原因。分析病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率發(fā)現(xiàn)，勞務(wù)人員的陽(yáng)性率高于其他組。進(jìn)一步提示勞務(wù)人員將是今后結(jié)核病防治工作關(guān)注的重點(diǎn)人群。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，<20歲年齡組活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率較低，此年齡段主要為留學(xué)生群體；分析該人群大部分家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，營(yíng)養(yǎng)及健康條件相對(duì)較高，并且其獲取健康知識(shí)和信息途徑便捷等是其檢出率較低的主要原因。

綜上所述，西安口岸出入境流動(dòng)人口中的結(jié)核病疫情不容忽視，考慮在今后的工作中，應(yīng)特別針對(duì)30歲左右的外出勞務(wù)人員采取綜合防治措施?？诎冻鋈刖硻z疫部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)與結(jié)防機(jī)構(gòu)及政府的合作，不斷提高檢測(cè)水平，及早發(fā)現(xiàn)出入境人員中的傳染源。結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善口岸結(jié)核病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立出入境人員健康體檢信息平臺(tái)，加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)患者的后續(xù)治療管理工作，減少傳染源的存量。同時(shí)，政府應(yīng)針對(duì)外出勞務(wù)人員等重點(diǎn)人群，采取精準(zhǔn)防控措施，包括健康教育、環(huán)境改善、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等，從早期預(yù)防著手減少傳染源的增量。防止結(jié)核病等傳染病在口岸出入境人員中的傳播。

本研究因條件所限，未進(jìn)一步對(duì)病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性患者的痰標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)及菌種鑒定，有待今后補(bǔ)充與完善上述檢測(cè)技術(shù)。