鄭亞峰 綜述 張筍 審校

如何處理靠近牙髓的深齲病變一直是兒科醫(yī)生的一個(gè)難題。實(shí)際上，有關(guān)選擇完全去腐還是部分去腐的爭(zhēng)論，從很久以前就開(kāi)始了。Black[1]1908 年就表明“在討論去腐的深度時(shí)，即使是暴露牙髓也勝過(guò)留下一層軟化牙本質(zhì)”。 100 年后的2007 年，Oen等[2]做的問(wèn)卷研究顯示，只有1/5的臨床醫(yī)生愿意選擇部分去腐。然而，越來(lái)越多的研究證明，部分去腐的長(zhǎng)期臨床成功率并不低于完全去腐。

現(xiàn)在部分去腐多被稱為間接牙髓治療(Indirect Pulp Therapy,IPT)。根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(The American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD)給出的臨床指導(dǎo)，所謂間接牙髓治療，即保留最近髓處的齲壞組織，表面覆蓋生物相容性材料，然后進(jìn)行上部修復(fù)來(lái)預(yù)防微滲漏。IPT的研究集中在以下幾個(gè)方面：①IPT的適應(yīng)證； ②去腐的深度和方法，尤其是選擇一步法還是分步去腐的問(wèn)題； ③去腐后的蓋髓材料； ④IPT成功率。本篇綜述圍繞這些關(guān)鍵問(wèn)題展開(kāi)，希望對(duì)乳恒牙齲的臨床治療提供一點(diǎn)指導(dǎo)意義。

1 適應(yīng)證

關(guān)于乳恒牙間接牙髓治療的適應(yīng)證，總結(jié)多篇文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)2 個(gè)共同點(diǎn)：首先牙齒上有深齲病損。不同研究對(duì)深齲的定義稍有不同，有超過(guò)牙本質(zhì)1/2、2/3或3/4的說(shuō)法。這類牙的齲壞深度靠近髓頂，去凈腐質(zhì)可能露髓，對(duì)臨床治療決策造成一定困難。深齲的臨床診斷已經(jīng)在國(guó)內(nèi)和國(guó)際有了較為一致的標(biāo)準(zhǔn)，此處不再贅述。另外， Reeves等[3]組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn):齲病進(jìn)展到離牙髓1.1 mm之前，沒(méi)有明顯的牙髓病理性改變出現(xiàn)；達(dá)到0.5 mm時(shí)，開(kāi)始有修復(fù)性牙本質(zhì)生成。Shovelton等[4]發(fā)現(xiàn)當(dāng)齲病進(jìn)展到離牙髓0.25～0.3 mm,會(huì)出現(xiàn)充血和牙髓炎的癥狀。這對(duì)臨床根據(jù)X線輔助診斷深齲排除不適于IPT的牙齒有一定的指示意義； 其次沒(méi)有任何牙髓不可逆病變的證據(jù)。由于乳牙組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和患兒對(duì)病史，檢查和治療的反應(yīng)不能明確表達(dá)等原因，乳牙深齲與慢性牙髓炎在臨床上難以鑒別。AAPD指出對(duì)牙髓狀態(tài)的判斷必須提供2 個(gè)方面的證據(jù)：臨床和影像學(xué)[5]。Gruythuysen等[6]指出 行IPT治療的牙齒應(yīng)當(dāng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床上，恒牙和乳磨牙應(yīng)沒(méi)有自發(fā)痛、持續(xù)性疼痛或?qū)τ|叩診敏感的病史；也不應(yīng)有其他炎癥的臨床體征，如膿腫，竇道形成或有異常的動(dòng)度; ②影像學(xué)上不應(yīng)該有根尖病變、根分叉病變或病理性根吸收的表現(xiàn)。然而，有30%的兒童由于拍片不合作給影像學(xué)診斷帶來(lái)了困難。對(duì)于這類兒童，在排除臨床牙髓病變癥狀的基礎(chǔ)上，可以行治療性診斷，在去腐的過(guò)程中判斷牙髓狀態(tài)。

Coll等[7]認(rèn)為對(duì)于不易判斷牙髓活力的乳牙在部分去腐之后可以先用玻璃離子制作過(guò)渡性、治療性的暫時(shí)修復(fù)體觀察1～3 個(gè)月用來(lái)明確診斷牙髓的活力狀態(tài)，提高活髓保存治療的成功率。他們選取符合IPT適應(yīng)證的患兒牙齒部分去腐后分為3 組：GICC組先行玻璃離子過(guò)渡修復(fù)，3 月后排除有牙髓不可逆性病變者，對(duì)無(wú)不可逆性牙髓病變者行活髓保存治療(IPT或是甲醛甲酚牙髓切斷術(shù))，非GICC組直接進(jìn)行活髓保存治療， 3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)GICC組活髓保存治療的成功率(98%)明顯高于非GICC組(75%)(P<0.01).可見(jiàn)GICC這種療法有一定成效。完備的IPT適應(yīng)證需要更多的研究和思考。

2 去腐的深度和方法

去腐深度是決定IPT成功與否最關(guān)鍵的因素。2006年國(guó)際兒科學(xué)會(huì)(The International Academy of Pediatric Dentistry，IAPD)[8]指出“恰如其分的去除直接覆蓋在牙髓上軟化的深齲牙本質(zhì)(使用手工挖除器或者一個(gè)大的慢轉(zhuǎn)不銹鋼圓鉆頭)，小心操作避免露髓”。AAPD[5]也提到“要保留牙髓周圍的一圈齲損來(lái)防止露髓”。臨床上，質(zhì)地多作為操作的金標(biāo)準(zhǔn), Hevinga等[9]進(jìn)行IPT時(shí)先用鉆針去除釉牙本質(zhì)界以上的脫礦釉質(zhì)，釉牙本質(zhì)界以下的軟化牙本質(zhì)使用手工挖除器去除，直至表面用尖探針探質(zhì)硬。整合多篇文獻(xiàn)總結(jié)出幾點(diǎn)原則： ①避免露髓?？梢愿鶕?jù)X線和齲腐的質(zhì)地輔助去腐。遇到難以確定時(shí)，盡量保守; ②去凈齲洞側(cè)壁腐質(zhì)。有文獻(xiàn)證明，齲腐組織與蓋髓物質(zhì)和修復(fù)體的粘接強(qiáng)度較正常牙體組織低[5]，所以在髓壁避免露髓保留腐質(zhì)的情況下，必須保證側(cè)壁有足夠的正常牙體組織來(lái)彌補(bǔ)粘接上的不足; ③去凈釉牙本質(zhì)界處的腐質(zhì)。否則齲壞會(huì)一直沿著釉牙本質(zhì)界向外進(jìn)展[10]。

Lundeen等[11]從組織學(xué)的角度分析齲病病理變化，將其由淺及深分為四層：表面壞死層，細(xì)菌侵入層，脫礦層和透明層。前兩層內(nèi)含大量的微生物和毒性產(chǎn)物，是引起齲病進(jìn)行性進(jìn)展的來(lái)源；后兩層只有較少量的微生物，有進(jìn)行自我修復(fù)的潛能。Massler等[12]通過(guò)研究認(rèn)為前兩層是必須被去除的，后兩層則可保留以降低露髓的風(fēng)險(xiǎn)。

在保證原則的基礎(chǔ)上，還有一些研究提出更實(shí)際的技巧：Falster等[13]通過(guò)研究認(rèn)為使用大而圓的車針(6#或8#)比使用刮匙的效果更好。Gruythuysen等[6]介紹了一種名為“齲病探測(cè)器”(Caries Detector)的儀器，具體工作原理不明，能根據(jù)牙本質(zhì)是正?；蚋腥镜牟煌N類顯示不同的顏色，其準(zhǔn)確性仍需考證。除了機(jī)械去腐，化學(xué)去腐也比較流行?，F(xiàn)在臨床常采用把氨基酸和低濃度的次氯酸鈉制成凝膠，再用特殊設(shè)計(jì)的手工器械放入齲洞中。通過(guò)化學(xué)去腐，健康和齲壞牙本質(zhì)被分開(kāi)，僅去除齲壞的牙本質(zhì)，相對(duì)于車針更為保守。Okida等[14]選取40 顆已拔除齲壞磨牙，去除表面牙本質(zhì)后分別用祛腐凝膠和鉆針進(jìn)行進(jìn)一步預(yù)備。然后采用同樣的修復(fù)方法，最后發(fā)現(xiàn)2 種預(yù)備方法修復(fù)體的微滲漏情況不存在明顯差異。該實(shí)驗(yàn)證明化學(xué)去腐是臨床可行的，但這種方法也有局限性：治療速度明顯慢于車針去腐[15]。更新的一項(xiàng)技術(shù)是以鉺釔鋁石榴石激光為代表的激光去腐； 激光去腐因其微創(chuàng)、安全、無(wú)痛及應(yīng)用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)正越來(lái)越被人們所重視，對(duì)于臨床耐受力相對(duì)較差的兒童來(lái)說(shuō)是很好的選擇； 張筍等[16]研究發(fā)現(xiàn)：使用Er∶YAG激光治療齲齒，患兒感覺(jué)疼痛小、更舒適，可以被患兒接受， 周志雄等[17]還發(fā)現(xiàn)Er∶YAG激光可常規(guī)替代傳統(tǒng)渦輪用于去腐和備洞。

另一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在是否需要再次去腐，即所謂“一步法”和“兩步法”之間的爭(zhēng)論。“兩步法”，又被稱為“分步去腐技術(shù)”(stepwise excavation, SW),它是指將去腐步驟分為兩部分, 首次去腐只去除壞死無(wú)規(guī)則的齲腐組織，而在髓壁上保留一層柔軟的牙本質(zhì)，其去腐原則符合間接牙髓治療的原則; 然后對(duì)窩洞暫封，給牙髓反應(yīng)和生成第三期牙本質(zhì)提供時(shí)間; 經(jīng)過(guò)充分的反應(yīng)時(shí)間后，去除暫封物，再去除殘留的脫礦牙本質(zhì)[18]。 Bj?rndal等[19]以314顆恒牙作為對(duì)象的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了SW與完全去腐，結(jié)果其成功率明顯高于完全去腐，對(duì)其分析發(fā)現(xiàn)SW引起的牙髓暴露明顯少于完全去腐。

不乏對(duì)SW持有負(fù)面看法的研究, Maltz等[20]選取299 顆恒牙行隨機(jī)臨床試驗(yàn)(Random Clinical Trial,RCT)發(fā)現(xiàn)SW臨床成功率不及一步法(18 個(gè)月：一步法99%，SW88%；36 個(gè)月：一步法88%，SW61%)，一方面對(duì)比發(fā)現(xiàn)SW較一步法引起了更多的牙髓暴露，另一方面更為嚴(yán)重的是如果SW只有暫封而沒(méi)有行永久修復(fù)的話3 年的成功率降至20%。 Schwendick[21]建立模型模擬15 歲兒童深齲的治療，對(duì)比SW與一步法的成本效益，發(fā)現(xiàn)一步法的成本效益更高; 一步法花費(fèi)更少，且保存活髓與牙齒的時(shí)間更長(zhǎng)(一步法為41.0 年和53.5 年，SW為37.5 年和52.5 年); 但分析也指出，以上實(shí)驗(yàn)的信度等級(jí)仍處在較低的水平。一二次隨訪之間的長(zhǎng)時(shí)間間隔是否能降低露髓和并發(fā)癥的幾率仍尚待考究。然而這并不影響IPT的臨床應(yīng)用。實(shí)際上，當(dāng)美國(guó)已經(jīng)施行一步法很多年的同時(shí)，許多北歐國(guó)家卻也早已經(jīng)把SW作為應(yīng)對(duì)這類問(wèn)題的傳統(tǒng)方法[22]。

AAPD的乳牙及年輕恒牙牙髓治療指南[5]中稱，對(duì)于乳牙的間接牙髓治療，現(xiàn)在還未見(jiàn)結(jié)論性證據(jù)表明有必要再次打開(kāi)去除剩余齲損，只要牙齒有良好封閉，隔絕細(xì)菌污染，齲損預(yù)后靜止就可保護(hù)牙髓免受侵犯?？梢?jiàn)對(duì)于乳牙，推薦使用一步法。而對(duì)于年輕恒牙，由于尚無(wú)可靠的證據(jù)證明哪種做法遠(yuǎn)期成功率更高，所以AAPD認(rèn)為應(yīng)視具體臨床情況而定。

3 蓋髓材料

IPT的第三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就是蓋髓材料的選擇。有兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[23-24]研究表明在阻止齲病進(jìn)展的角度上，沒(méi)有哪一種去腐方法比最終修復(fù)體封閉的嚴(yán)密來(lái)的有用; 可見(jiàn)蓋髓修復(fù)體的重要性。

關(guān)于具體的蓋髓材料種類，現(xiàn)在一般認(rèn)為最常用的是氫氧化鈣和氧化鋅糊劑(ZOE)。另外Massara等[25]發(fā)現(xiàn)玻璃離子能造成有利于再礦化的環(huán)境，是一種理想用于間接蓋髓的墊底物。除了以上幾種，還有研究推薦使用牙本質(zhì)粘接劑[26]，但是也有反對(duì)的意見(jiàn)指出齲壞牙本質(zhì)相較于健康牙本質(zhì)其粘接強(qiáng)度明顯降低[27]。近些年來(lái)，研究者在不改變主體成分的基礎(chǔ)上，增加了一些額外成分來(lái)改良蓋髓材料的性質(zhì)，最常見(jiàn)的是添加一些抗菌成分如氯己定、 百里香酚等。

Machi等[28]篩選27 顆乳磨牙，在部分去腐之后分為兩組，分別用氫氧化鈣和樹(shù)脂改性玻璃離子水門汀蓋髓， 4 年之后從影像和臨床角度對(duì)比成功率，氫氧化鈣組達(dá)到88.8%,樹(shù)脂改性玻璃離子水門汀組達(dá)93%，由此可見(jiàn)IPT的蓋髓劑種類不影響其高成功率。

Franzon 等[29]選取39 顆臨床上無(wú)明顯癥狀的深齲乳磨牙IPT之后用同種材料修復(fù)，區(qū)別是用2 種不同的蓋髓劑處理近髓處： ①1.氫氧化鈣蓋髓劑； ②牙膠薄片。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組的3 年成功率沒(méi)有明顯差異。進(jìn)一步說(shuō)明蓋髓劑種類不能影像IPT的成功率。

許多早期臨床對(duì)照試驗(yàn)和近期病例報(bào)告的研究應(yīng)用氫氧化鈣，玻璃離子水門汀，氧化鋅丁香酚制劑作為蓋髓劑研究，成功率都在90%之上[30-32]。有些實(shí)驗(yàn)改變固液的配比或是添加成分來(lái)改變蓋髓劑的壓縮強(qiáng)度和剪切強(qiáng)度，成功率仍舊超過(guò)85%[33]。所以從結(jié)論上看不同的蓋髓劑都能在IPT中得到良好的應(yīng)用，可以根據(jù)蓋髓劑的特點(diǎn)選擇。

近些年來(lái)，無(wú)機(jī)三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。其pH強(qiáng)堿，有較強(qiáng)抑菌性；生物相容性好，可誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞分化，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成[34]。Petrou等[35]發(fā)現(xiàn)MTA進(jìn)行IPT蓋髓成功率與氫氧化鈣無(wú)明顯差異。另外，在MTA的基礎(chǔ)上研發(fā)出的生物陶瓷材料，比如iRoot BP,也可應(yīng)用于間接牙髓治療[36]; 其主要成分與MTA近似，但減少了鋁鹽降低了對(duì)人體的毒性; 另外可促進(jìn)羥磷灰石的形成，形成良好的粘接和封閉，減少微滲漏。雖然相關(guān)的研究缺乏嚴(yán)格的對(duì)照試驗(yàn)，但也確有非常好的前景。

4 成功率

IPT到底是否可行？從臨床和影像學(xué)角度分析，Ricketts 等[37]以及Rebeiro等[38]RCT發(fā)現(xiàn)IPT與完全去腐成功率沒(méi)有明顯差異。 Coll[7]、 Rene Gruythuysen等[5]以及Al-Zayer等[39]發(fā)現(xiàn)乳牙IPT的短期及長(zhǎng)期成功率均在90%以上。

除此之外，研究者開(kāi)始從微生物領(lǐng)域?qū)ふ易C據(jù)：Fairbourn等[40]對(duì)IPT治療5 個(gè)月的牙齒去除暫封挖取感染牙本質(zhì)培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)其菌落數(shù)較五月前明顯下降，其中三成左右的牙齒牙本質(zhì)變成了無(wú)菌態(tài)(<300 CFU)。類似研究同樣得到細(xì)菌數(shù)目明顯下降的結(jié)果[14，41-42]， 另外Maltz[43]將菌種細(xì)分為厭氧類和需氧類分別研究， Bj?rndal[44](Case series)專門研究集中與致齲關(guān)聯(lián)性高的菌種包括乳酸菌，放線菌和變鏈也都得到了數(shù)目明顯減少的結(jié)果。這種研究結(jié)論的高度一致性不難理解， 現(xiàn)在主流的致齲四因素理論說(shuō)明齲的發(fā)生是致齲微生物在存在碳水化合物的易感宿主上作用一段時(shí)間的結(jié)果[45]。對(duì)去腐之后的窩洞進(jìn)行嚴(yán)密的再封，隔絕外界的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，齲病的進(jìn)展終止也是情理之中。

IPT的優(yōu)越性表現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥的減少，主要是在因髓腔暴露引起的疼痛等并發(fā)癥的減少。臨床上完全去腐所導(dǎo)致的露髓通常處以牙髓切斷術(shù)，如果將牙髓切斷術(shù)的術(shù)后疼痛不適等術(shù)后反應(yīng)計(jì)入評(píng)價(jià)治療成功與否的標(biāo)準(zhǔn)，完全去腐的成功率將明顯降低。如Vij等[46]選取226 顆乳磨牙完全去腐的成功率70%，IPT有94%； Leskell 等[47]的類似研究發(fā)現(xiàn)IPT組露髓幾率相對(duì)完全去腐降低22%； Forooq等[48]發(fā)現(xiàn)甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)的長(zhǎng)期成功率明顯低于IPT。究其原因， 35%經(jīng)牙髓切斷術(shù)的牙齒表層脫落明顯早于(超過(guò)6 個(gè)月)非牙髓切斷術(shù)牙齒，而IPT組則沒(méi)有明顯差異； 另一方面，牙髓切斷術(shù)步驟復(fù)雜，有痛需局麻，也降低了臨床滿意度。

5 小 結(jié)

經(jīng)過(guò)對(duì)比不難發(fā)現(xiàn)IPT有著成功率高，露髓感染幾率低的優(yōu)點(diǎn)。在兒童口腔科， 推薦對(duì)符合IPT適應(yīng)證的乳牙采用一步法。然而，IPT技術(shù)的推廣，觀念的轉(zhuǎn)變?nèi)孕枰罅颗R床工作者長(zhǎng)時(shí)間的努力。