許文杰，蔣瑞沖，周一心，韓 瑛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (上海 200137)

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD) 作為腦卒中后最常見和較難控制的并發(fā)癥之一，常常指在腦卒中發(fā)生后，繼而出現(xiàn)情緒低落、自怨自艾、興趣喪失、樂趣缺乏、自罪自責(zé)、社交活動(dòng)減少，甚至有自殺傾向等為主要臨床表現(xiàn)的軀體化抑郁障礙癥狀的病癥，可嚴(yán)重影響患者腦卒中后的康復(fù)治療效果，往往會(huì)造成患者軀體癥狀和精神心理癥狀的進(jìn)一步加重，繼而神經(jīng)功能修復(fù)受到嚴(yán)重干擾，日常生活能力大幅度降低，如若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，將會(huì)影響阻礙患者康復(fù)及回歸社會(huì)的能力[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗抑郁藥物治療此疾病，短期療效尚可，但單純且長(zhǎng)期使用抗抑郁藥治療，會(huì)引起不同程度的藥物副作用，包括耐藥性及成癮性，且有撤藥反應(yīng)[3-4]。王翹楚教授作為全國名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)情志病方向的診療工作，將近臨床診療70余年，為改善此病癥臨床治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，王教授結(jié)合此病癥特點(diǎn)，自創(chuàng)活血疏肝方。本研究旨在臨床觀察運(yùn)用中醫(yī)活血疏肝法治療腦卒中后抑郁患者，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察并收集病例為2016年8月至2018年12月本院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院腦卒中后抑郁患者，共100例，符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組。其中治療組男23例，女27例；年齡54～80歲，平均(62.94±8.47)歲；病程5～12月，平均病程(9.14±1.33)月；對(duì)照組男21例，女29例；年齡55～78歲，平均(65.11±9.9)歲；病程5～12月，平均病程(9.08±1.54)月。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2010年制定的標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭顱CT和MRI檢查確診；②抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)制訂，通過漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分評(píng)價(jià)患者抑郁的嚴(yán)重程度：總分<8分無抑郁；總分≥8分，輕度抑郁；總分≥17分，中度抑郁；總分≥24分，重度抑郁。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女。 同時(shí)患有其他精神類疾病。如：躁狂癥、精神分裂癥等。 患有伴有嚴(yán)重呼吸、心血管、消化、血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。 意識(shí)障礙，失語、癡呆及重要臟器功能嚴(yán)重衰竭。 如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則該患者排除[5-6]。

2 治療方法 兩組患者在接受治療前均給予常規(guī)心理安慰和勸導(dǎo)，了解治療對(duì)疾病的重要性。

2.1 對(duì)照組：為西藥治療；對(duì)照組給予西藥鹽酸舍曲林(左洛復(fù))50 mg，每天一次(清晨)，口服。

2.2 治療組：在活血疏肝方基礎(chǔ)上(淮小麥、鉤藤后下、葛根、蔓荊子、煅龍骨30 g，苦參、蟬蛻、天麻、川芎、柴胡、郁金、石菖蒲、赤芍、白芍、丹參、合歡皮各15 g，白僵蠶、甘草各6 g)予以加減，每日2劑，水煎取汁250 ml，每日2次，在早晚飯后溫服。

3 觀察指標(biāo) 臨床觀察治療組及對(duì)照組的臨床療效：治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力評(píng)分(ADL)。HAMD-17 項(xiàng)評(píng)分總分為54分，最小分為0分，總分<8分，無抑郁；總分≥8分，輕度抑郁；總分≥17分，中度抑郁；總分≥24分，重度抑郁；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)價(jià)：采用NIHSS評(píng)分，0～15 分為輕度缺損，16～30 分為中度缺損，31～45 分為重度缺損。日常生活能力評(píng)價(jià)(ADL)采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定，0～20分為極嚴(yán)重殘疾，20～50 分為嚴(yán)重殘疾，50～75 分為中度殘疾，75～95分為輕度殘疾，100分為正常。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示。兩組組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后的數(shù)據(jù)比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于基線計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力評(píng)分(ADL)比較 兩組患者治療前的HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后的兩組患者較治療前HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；且治療組的治療后的HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分顯著低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。結(jié)果顯示治療組治療后的HAMD量表評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分低于對(duì)照組。治療組的治療后的ADL評(píng)分相比較對(duì)照組治療后的ADL評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)果顯示治療組治療后的ADL評(píng)分量表較對(duì)照組無明顯改善。見表1。

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

討 論

祖國醫(yī)學(xué)沒有腦卒中后抑郁的病名，認(rèn)為該病屬中風(fēng)病之變證[7-8]，屬中醫(yī)學(xué)之“中風(fēng)”與“郁病”的合病。古人有分類“情志之郁”與“因病而郁”之說，情志之郁即“因郁而病”。清代醫(yī)家顧錫在《銀海指南》中指出“氣血不順，脈不和平，即是郁證，乃因病而郁也”。腦卒中后抑郁是典型的“因病而郁”[9]。全國名老中醫(yī)王翹楚教授，根據(jù)自己70余年長(zhǎng)期從事中醫(yī)神志病診治的豐富經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)“從肝論治”。認(rèn)為情志失調(diào)導(dǎo)致的各臟腑功能失調(diào)是其發(fā)病基礎(chǔ)。肝臟是機(jī)體調(diào)暢情志及調(diào)節(jié)氣機(jī)的器官，肝臟通過這些生理功能對(duì)五臟的精氣進(jìn)行全身性的傳輸和轉(zhuǎn)運(yùn)，以此來調(diào)節(jié)機(jī)體的情志活動(dòng)。因此，肝失調(diào)達(dá)、疏泄，氣機(jī)運(yùn)行受阻則影響全身精氣的傳輸和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而引起情志異常[10-11]，可致抑郁諸癥。中風(fēng)后由于瘀血阻滯經(jīng)脈不通，臟腑功能失調(diào)，腦髓不充，元神受擾，神機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，加之肢體不遂，言語謇澀，便漸漸出現(xiàn)心神不安、易驚多疑、悲憂善哭、失眠納差、等以精神、思維、行為異常為主要表現(xiàn)的抑郁癥狀[12]，遂發(fā)此病。且中風(fēng)日久，氣血逆亂、元神之府受損，神明失養(yǎng)，由于神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致生活自理能力較前下降，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，同時(shí)給家庭也帶來了一定的負(fù)面影響，部分患者會(huì)因此產(chǎn)生憂慮情緒而致情志不遂、肝氣郁結(jié)，發(fā)為本病，這就是所謂“因病而郁”。又中風(fēng)病后的患者情緒易于受外界因素影響，中風(fēng)后的患者肢體功能障礙進(jìn)一步加重患者的精神負(fù)擔(dān)，使患者精神低迷、情緒抑郁[13]，愈發(fā)不配合治療，甚至拒絕治療，從而可能增加再次中風(fēng)的危險(xiǎn)，所謂“因郁而病”。氣機(jī)郁滯加重血液瘀滯，血液瘀滯又帶來又一次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，加重肝氣郁結(jié)，因此此病特點(diǎn)既有中風(fēng)之瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，又伴有肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)。且肝氣郁結(jié)與瘀血阻滯互為因果，王教授將其病機(jī)特點(diǎn)歸納為肝郁血瘀。王教授認(rèn)為它們互為作用，血瘀既是病因，又是病理產(chǎn)物，其病位在腦，腦卒中由于瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，元腦受損，清竅絡(luò)脈瘀阻，致肢體活動(dòng)障礙，加之患者患病后思緒不寧，情志不疏，肝失條達(dá)，而致肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，氣血生化乏源、神明被擾后出現(xiàn)情志異常，發(fā)為此病。在治療上《素問·六元正紀(jì)大論篇》指出：“木郁達(dá)之”。由此王教授指出“活血”、“疏肝”對(duì)于治療此病的重要性。

王教授自擬活血疏肝法治療該病，選用淮小麥、甘草、苦參、蟬蛻、白僵蠶、天麻、鉤藤、葛根、川芎、蔓荊子、柴胡、煅龍骨、郁金、石菖蒲、赤芍、白芍、丹參、合歡皮。方中淮小麥、甘草、苦參解郁除煩，開胸散結(jié)；蟬蛻、僵蠶解郁熄風(fēng)；天麻、鉤藤清熱平抑肝陽；葛根、川芎、蔓荊子活血解肌；柴胡、煅龍骨疏肝解郁；郁金、菖蒲解郁安神；赤白芍、丹參活血化瘀柔肝；合歡皮養(yǎng)心安神。共同疏肝解郁，活血通絡(luò)，使肝氣條達(dá)、氣血運(yùn)行，則諸郁自解。

本文研究中對(duì)收治的腦卒中后抑郁患者分別采取對(duì)照組運(yùn)用口服鹽酸舍曲林治療，治療組運(yùn)用活血疏肝方治療，治療后結(jié)果表明，治療組及對(duì)照組各自在治療后均較治療前各項(xiàng)指標(biāo)有改善(P<0.05)?；钛韪畏街委熃M治療后的HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)均低于西藥對(duì)照組治療后(P<0.05)，但活血疏肝方治療組治療后的日常生活能力評(píng)分(ADL)與西藥對(duì)照組治療后相比無顯著性差異(P>0.05)。提示此兩種治療方案均可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)、改善患者抑郁情緒的能力，但活血疏肝方組更具有顯著作用，但在改善患者獨(dú)立生活能力方面兩者無顯著差異，這可能與觀察時(shí)間尚短且獨(dú)立生活能力本身提高需要時(shí)間積累有關(guān)，雖然神經(jīng)功能修復(fù)得到相應(yīng)改善，但是在獨(dú)立生活方面還需要后期的康復(fù)及自主能動(dòng)性的配合。