張 喜，袁靄鳳，宋 軍，閃增郁

中國中醫(yī)科學院醫(yī)學實驗中心 (北京 100700)

失眠證候的研究受到醫(yī)者臨床辨證診斷方法及患者的癥狀及體征等個體差異因素的影響，導致其繁雜多樣，缺乏共同的研究基礎(chǔ)，研究方法尚未標準、統(tǒng)一，給失眠證候的研究帶來混淆與不便。本文將從失眠證候的研究方法角度，梳理目前失眠證候的研究現(xiàn)狀，分析其取得的成果及存在的問題，提出從病機這一主線探討失眠證候，希望能以此為失眠的中醫(yī)證候規(guī)范化選擇突破口及為其研究方法提供參考依據(jù)。

1數(shù)理統(tǒng)計方法

1.1 因子分析法 因子分析法是減少分析維度的多元統(tǒng)計方法之一，可將原始變量綜合為少數(shù)幾個因子，以再現(xiàn)原始變量與因子之間的相互關(guān)系[1]。在中醫(yī)證候?qū)W的研究中，利用因子分析法可將原始變量歸在同一類中，每一類變量就成為獨立因子，找出各因子中具有代表性的指標，分析其包含的變量及內(nèi)部依賴關(guān)系，并參考其因子載荷歸納其證候要素，這種方法比較符合中醫(yī)四診合參，辨證抓主證的思想。

于淼[2]等應用因子分析法對最終篩選出的失眠50個四診信息進行分析，共得到15個公因子，發(fā)現(xiàn)失眠的病性類證候要素有火熱、血虛、氣滯、陰虛、痰濕、氣虛、血瘀，病位類有肝、心、腎、脾。該研究利用因子分析法綜合臨床四診信息，提取辨證貢獻率較大的證候，在一定程度上揭示了失眠的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，并最大程度地彌補了臨床醫(yī)生辨證主觀性太強的問題。 陳聰[3]等應用因子分析法，在287例失眠醫(yī)案中提取出六大常見失眠證候類型：膽郁痰擾證、心脾兩虛證、心腎不交證、心火熾盛證、肝陽上亢證、胃氣不和證。此研究在探究失眠證候的內(nèi)在規(guī)律方面做出了初步探索，為臨床辨證失眠的規(guī)范化提供了方法學參考。

1.2 聚類分析法 聚類分析法是按照距離的遠近將數(shù)據(jù)分為若干個類別的統(tǒng)計描述方法。 “以候為證”，通過觀察證候(癥狀、體征等病理信息)，把相似程度較大的指標聚合為一類，辨識證候以確定病位和病性，是構(gòu)成證名的基本要素。

張敏[4]等收集了福建省1447例失眠患者詳細的中醫(yī)證候?qū)W資料，采用系統(tǒng)聚類法，變量聚類，將51個高頻癥狀、體征進行聚類分析，歸納出失眠的7類主要證型：心膽氣虛證、胃氣失和證、肝火擾心證、肝郁腎虛證、陰虛火旺證。該研究通過對近5年福建地區(qū)門診的回顧性研究，利用聚類分析法得出失眠的中醫(yī)證候特點及分布規(guī)律，判定了失眠證候群，對臨床具有一定的指導意義。張婭[5]等采用系統(tǒng)聚類法對487例圍絕經(jīng)期失眠癥患者癥狀、體征、舌象、脈象共84個四診指標進行數(shù)理統(tǒng)計分析，結(jié)果確立6種證型名稱，分別為肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、腎虛肝郁證、腎陰陽兩虛證、心膽氣虛證和心脾兩虛證。此項研究運用聚類分析法對圍絕經(jīng)期失眠癥中醫(yī)證型的探索性分析，得出了相對清晰的六類證候信息。

1.3 判別分析法 判別分析是以統(tǒng)計學概率論為理論，建立一種線性組合使得用最優(yōu)化的模型來概括分類之間的差異，尋求組間差異的最大化。利用判別分析法，依據(jù)中醫(yī)學理論，將臨床癥狀、體征等信息量化，通過概率運算，建立準確有效的判別函數(shù)進行判斷，從而降低主觀判斷的錯判率，提高中醫(yī)臨床診斷的客觀性、準確性。

胡萬華等[6]收集了413例亞健康失眠患者，對33個中醫(yī)證候變量進行逐步判別分析，將有顯著貢獻的變量建立亞健康失眠中醫(yī)證型判別函數(shù)式，根據(jù)判別函數(shù)系數(shù)判別患者的證型歸類。結(jié)果篩選出12個對區(qū)分陰虛火旺證和心脾兩虛證的顯著貢獻變量參數(shù)。該課題使用逐一回代法和刀切法對函數(shù)式的一致率進行檢驗，理論判別與實際資料的吻合良好，說明判別分析法用于臨床中醫(yī)證型診斷有較好作用。

1.4 回歸模型法 Logistic回歸模型法在失眠證候的研究中應用較多，其是通過極大似然法求得概率值，繪制ROC曲線反應模型的效果。支英豪等[7]采用Logistic回歸分析法對413例亞健康失眠患者的33個與中醫(yī)證候相關(guān)的變量進行篩選并建立預測模型，通過ROC曲線估計計算模型的判別切點。結(jié)果篩選出對區(qū)分心脾兩虛型和陰虛火旺型2類中醫(yī)證型有顯著貢獻的10個變量，預測模型的一致率為81.84%，表明其理論判別與實際資料有較高的吻合率。此項研究所建立的亞健康失眠中醫(yī)證型Logistic回歸模型基本成功，其對失眠證候規(guī)范化有積極的意義。

綜上所述，失眠證候的數(shù)理統(tǒng)計方法主要分為有監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘、無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘兩種方法。無監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘是預先沒有分類處理數(shù)據(jù)樣本，直接分析數(shù)據(jù)的方法，包括因子分析法、主成分分析法、聚類分析法、頻數(shù)描述等。有監(jiān)督數(shù)據(jù)挖掘是根據(jù)已知數(shù)據(jù)輸出結(jié)果的方法，包括判別分析法、回歸模型法等。

2文獻整理法失眠證候的文獻資料整理與研究，是中醫(yī)失眠的基礎(chǔ)與臨床研究的重要組成部分，大量的失眠證候文獻研究，是探討失眠的證候分布規(guī)律及辨證診斷的重要方法，使失眠證候的研究更具有科學依據(jù)。

李優(yōu)等[8]通過對2000—2013年失眠中醫(yī)辨證文獻資料的文獻分析發(fā)現(xiàn)，失眠臨床常見的證候主要是心脾兩虛證、痰火擾神證、肝郁氣滯證、陰虛火旺證、心膽氣虛證、心腎不交證等，66個證候類型中出現(xiàn)頻率前 3 位的證候是心脾兩虛證、痰火擾神證、肝郁氣滯證。此研究總結(jié)了傳統(tǒng)的失眠證候，在簡化辨證的復雜性方面具有一定意義。江麗杰等[9]利用結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，基于1410 診次有效失眠病例的證候復雜網(wǎng)絡圖及結(jié)點關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，失眠的核心證候為血瘀證、肝郁證、血虛證、痰熱證、陰虛證、心腎不交證、腎虛證、脾虛證、氣虛證。此研究利用失眠臨床有效診療數(shù)據(jù)及名老中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)，分析總結(jié)了失眠的中醫(yī)診治規(guī)律。司富春[10]對1987年至2007年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的中醫(yī)診治失眠的資料進行分析歸納失眠的證候分類，得到失眠證候共45個，其中痰熱擾心證、心脾兩虛證、肝氣郁滯證、陰虛火旺證、肝火上炎證和心腎不交證為常見證型，占57.13%；證候病位主要在心和肝，虛證實證病機比例相同。

3德爾菲法德爾菲法也稱專家調(diào)研法，是一種反饋匿名函詢法。通過反復征得專家的意見之后，進行整理、歸納、統(tǒng)計，在文獻分析、專家咨詢、資料統(tǒng)計學處理的基礎(chǔ)上，計算變異系數(shù)及滿分比和均值，結(jié)合?？浦R，按照各證候指標在其證型中是否為主癥，分為主癥、次癥和非主癥也非次癥三級，最終得到一致的意見。

現(xiàn)行按照德爾菲法的要求制定的較具權(quán)威性的失眠證候分類標準主要有以下幾種：

3.1 1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》關(guān)于失眠的診斷標準，失眠證候分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心虛膽怯證5型[11]。

3.2 2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病癥部分》將失眠證候分為心火熾盛證、肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心膽氣虛證6型[12]。

3.3 周仲瑛教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》將失眠劃分為5型：肝火擾心型、痰熱擾心型、心脾兩虛型、心腎不交型、心膽氣虛型[13]。

3.4 王永炎院士主編的《中醫(yī)內(nèi)科學》將失眠劃分為6型：肝郁化火型、痰熱內(nèi)擾型、胃氣不和型、心脾兩虛型、心腎不交型、心膽氣虛型[14]。

3.5 失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南(WHO/WPO)將失眠劃分為9種證型：肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心火熾盛證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、心腎不交證[15]。

4其他分析法

4.1 問卷調(diào)查法 問卷調(diào)查法主要采用量表的形式收集資料。目前對中醫(yī)證候量化處理的方法有問卷和量表法[16]。袁拯忠[17]等擬定《失眠中醫(yī)證型調(diào)查表》，通過對北京、廣州、杭州、溫州共4個地區(qū)7個中心失眠患者進行問卷調(diào)查，共收集到913份調(diào)查表，制定失眠中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫，分析探討失眠患者中醫(yī)證型分布及其影響因素。結(jié)果表明，失眠常見肝郁化火、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛和痰熱內(nèi)擾5種證候。

4.2 臨床分類法 臨床醫(yī)生根據(jù)其所見患者的不同臨床特征對失眠證候分類提出不同分法，其辨證分型標準差異較大，研究結(jié)論也不完全一致。鄧鐵濤[18]認為失眠的證候極為復雜，根據(jù)臨床表現(xiàn)常見痰濕證、心脾血虛證，瘀血內(nèi)阻證。許紅[19]等提出失眠病位主要在肝，將失眠分為肝陽上亢證、肝血瘀阻證、肝郁化火證、肝郁橫脾證、肝郁擾心證、肝腎陰虛證。目前失眠證候研究出現(xiàn)頻次較多的有：陰虛火旺、心脾兩虛、痰熱內(nèi)擾、氣血兩虛、肝郁化火、心膽氣虛、心腎不交、瘀血內(nèi)阻、心火熾盛、胃失和降、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾虛濕困、肝膽濕熱、脾腎兩虛等[20-21]。

5思考與展望《肘后方》序云：“其論諸病證候?！边@是最早把證與候連成一個詞并成為中醫(yī)學中的一個專用名詞術(shù)語的典籍記載。朱氏認為中醫(yī)的證(也稱證候)，是在中醫(yī)理論的指導下，對通過四診所收集的癥狀、體征進行綜合分析，得出的診斷性結(jié)論。是對疾病發(fā)展到某一階段的病因、病位、病性，正邪關(guān)系及病勢等所作的高度概括，反映了疾病過程中某階段的疾病變化實質(zhì)[22]。

證候包含的病機是臨床辨證的重要內(nèi)容，審察病機可識別證候的本質(zhì)，是辨證的核心[23]。而中醫(yī)臨床研究新思路應當“以病機辨證為核心，以證候緩解為質(zhì)控”[24]。病機十九條在分析疾病表現(xiàn)證候時，非常重視病因、病機、病證三者的有機聯(lián)系，其要領(lǐng)在于“謹守病機，各司其屬”，以病機為綱分析歸類是證候研究及辨證的關(guān)鍵點。從病因病機角度探討失眠證候，能將病因、病位、病性等有機結(jié)合起來，揭示其內(nèi)在聯(lián)系，能全面認識失眠發(fā)生發(fā)展的整體、動態(tài)變化，為失眠中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供新視角，并對提高臨床辨證治療失眠的準確性及其療效有所裨益。于東林等[25]在探討中醫(yī)病機的內(nèi)涵中提出，病因證候病機是論證病機內(nèi)容的重要方面，從病因病機方面去探討證候是一個可行的論證過程及中醫(yī)理論解釋方式。張華等[26]提出疾病的證候分類研究是病因病機理論研究的基礎(chǔ)工作，細致、動態(tài)地分析及深入挖掘復合或兼夾證候所蘊藏的病機演變規(guī)律，是歸納提取影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

值得注意的是，目前失眠證候的研究尚缺乏客觀評價指標及生物學研究基礎(chǔ)，在失眠證候的核磁共振、電生理、神經(jīng)活性物質(zhì)、生化指標等方面開展研究尚且不足，且在臨床大樣本、多中心證候綜合調(diào)查研究方面開展較少。中醫(yī)臨床辨證及治療失眠不規(guī)范、統(tǒng)一，復制、推廣、普及中醫(yī)認知失眠思路和方法有待進一步歸納整理，需要進一步深入分析、開展失眠證候的客觀化、可視化、規(guī)范化研究工作。

失眠證候錯綜復雜、虛實夾雜，單一因素導致失眠的極為罕見，臨床分類的多樣化在所難免。數(shù)理統(tǒng)計法是證候研究中極其重要的研究方法，有可能使失眠證候得以純化，使失眠證候的診斷更加科學化，更有可能在不遠的將來實現(xiàn)診斷的智能化。文獻整理法及德爾菲法是分析失眠證候分布規(guī)律和臨床認知及辨證失眠的重要手段，是傳承具有豐富經(jīng)驗的臨床中醫(yī)醫(yī)師的重要途徑。開展失眠證候客觀化、可視化研究離不開現(xiàn)代科學技術(shù)方法，應用可見光、紅外熱像技術(shù)及神經(jīng)生物學研究方法等，在整合失眠核心證候，提取失眠證候的主要病機，實現(xiàn)失眠證候主客觀統(tǒng)一，提升臨床辨證失眠的準確性及失眠治療效果方面有著重大作用及意義。