韓 坤，李淑英，江曉琴

(四川大學華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

患者，女，30歲，體重66 kg，身高158 cm。因“停經33+2周，陰道流血4+小時”于2018年11月2日入院，入院診斷為“兇險性前置胎盤伴出血；RH陰性血型；G5P1+333+2周宮內孕先兆早產”。既往2012年于外院行剖宮產分娩1活女嬰，嬰兒血型為RH陽性。入院后血型結果示患者系A型RH陰性血型，血型抗體效價256。追問患者既往無輸血史，抗體陽性原因考慮為上次妊娠所致。針對性胎盤MRI示中央性前置胎盤伴胎盤植入。入院4天后再次出現(xiàn)陰道流血，決定在全麻下行子宮下段再次橫切口剖宮產術?；颊呷胧中g室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，測得血壓132/82 mmHg，心率89次/分，呼吸20次/分。血氣分析結果示Hb 82 g/L，HCT 24%。手術開始前準備好血液回收機(Cell Saver Elite型，Haemonetics 公司)，安裝儲血罐并連接負壓吸引裝置，并在儲血罐內預沖抗凝液約150～200 ml。手術開始后3分鐘剖宮取出一活女嬰，Apgar評分10-10-10分，用普通吸引器吸凈術野羊水。術中見胎盤完全覆蓋宮頸內口，并與子宮前壁肌壁致密粘連伴植入，胎盤附著處淺肌層撕裂，有大量活動性出血，立即行自體血回收。使用專用一次性抗凝管道吸引術野血液至儲血罐，經離心凈化后得到含45%～60%紅細胞的生理鹽水混懸液，然后連接白細胞濾器對患者進行自體血回輸。術中出血共2400 ml，自體血回收1500 ml，回輸925 ml，輸入異體血1.5 U。手術時間共86分鐘，行子宮捆綁修補、子宮頸內口提拉縫合術，并結扎左側子宮動脈上行支后出血減少。術后患者子宮收縮好，陰道流血少，生命體征平穩(wěn)，復查Hb 81 g/L，搶救成功。待患者意識、肌力恢復，拔除氣管導管后安返病房。術后2小時檢驗科報APTT危急值56.6秒，輸入A型RH陽性新鮮冰凍血漿500 ml后凝血功能恢復正常。術后第二天患者血紅蛋白最低64 g/L，給予異體血1.5 U輸入后血庫無血源，輸入蔗糖鐵補鐵。術后4天患者病情穩(wěn)定，子宮收縮良好，無明顯出血傾向，予以出院。

討論RH陰性血型在中國漢族隨機人群中僅為3‰，患者可以因為輸注RH陽性血或前次妊娠RH陽性胎兒產生抗D抗體。一旦產生抗D抗體以后若需輸血就只能輸注RH陰性血，女性患者再次懷孕胎兒和新生兒有可能發(fā)生新生兒溶血病。兇險型前置胎盤為既往有剖宮產史本次為前置胎盤伴胎盤植入的妊娠，據(jù)報道其剖宮產術中平均出血量為正?；颊叩?11.2 倍，不及時進行有效的救治會給患者帶來生命危險[1]。RH陰性血型合并兇險性前置胎盤的病例非常罕見，術中大出血危險性極大，同時由于RH陰性血來源及庫存十分有限，如何最大程度地減少剖宮產術中失血，進行有效的血液保護，盡可能保障孕產婦及新生兒的生命安全，是麻醉科及各相關科室的重要任務。自體血回收技術無疑是這類患者的一個很好的選擇。本例患者術中出血2400 ml，自體血回收1500 ml，回輸925 ml，大大減少了異體血的輸入量。

自體血回收技術在RH陰性血患者的應用還需要注意以下幾點：①自體血回收技術收集術中出血，經過洗滌和離心分離出紅細胞的同時也去除了血小板和凝血因子。因此使用自體血回收技術的同時，應及時輸注血漿等富含凝血因子的血液制品[2]。本例患者因為術中注意力都放在紅細胞的輸注和血紅蛋白的維持上，忽略了對凝血功能的保護，因此APTT出現(xiàn)危急值，在及時輸入新鮮冰凍血漿后凝血功能恢復。②血漿和冷沉淀雖含少量紅細胞基質，但免疫原性相當弱，因此在凝血功能的改善中可以使用RH陽性血漿[3]。本例患者在輸入了500 ml RH陽性新鮮冰凍血漿后，沒有出現(xiàn)輸血相關不良反應。③回收血液中含有胎兒紅細胞，因此回輸給妊娠婦女的血液中混有少量胎兒紅細胞，這也解釋了為什么在產后患者的血紅蛋白有一個下降的過程。Catling等[4]證實自體血回收技術不能過濾胎兒紅細胞，Waters等[5]在回收血中同樣發(fā)現(xiàn)了胎兒血紅蛋白。因此在手術期急性失血搶救成功后，不能忽視對患者血紅蛋白的一個動態(tài)的觀測過程。

總之，自體血回收技術可以減少手術期間異體血液的輸入量，對于異體紅細胞獲得困難的稀有血型患者，能有效緩解血源供應不足的問題，是本例RH陰性血伴兇險性前置胎盤大出血患者搶救中成功的關鍵。