周 盟, 何家俊, 劉 軍

(1. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116000; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001)

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病之一，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢[1]。內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)作為治療膽總管結(jié)石的方法于1974年被首次報道[2]。報道顯示，直徑在1.5 cm 以下的結(jié)石EST 取石成功率可達90.0% 以上[3], 但對于較大膽總管結(jié)石成功率往往偏低，需要借助機械碎石、激光等手段取石，操作繁瑣會增加出血、穿孔、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。為了更有效地清除較大膽總管結(jié)石, 2003 年 Ersoz 等[4]對經(jīng) EST 取石失敗的患者行乳頭大柱狀氣囊擴張后取石，成功率高達88.0%。臨床上較多研究[5-7]結(jié)果顯示，對于直徑較大的膽管結(jié)石患者，單獨內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張(EPLBD)或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開聯(lián)合大柱狀氣囊擴張(ESLBD)均能發(fā)揮較好治療效果，結(jié)石清除率均較為滿意，但會增加嚴重不良事件風(fēng)險?，F(xiàn)就內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張在膽管大結(jié)石中的治療進展進行綜述。

1 內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張適應(yīng)證

EPLBD適用于最大直徑為12～20 mm膽管結(jié)石、單發(fā)或多發(fā)、形狀不規(guī)則、質(zhì)地較硬者。對于凝血功能障礙或解剖結(jié)構(gòu)如Roux-en-Y或BillrothⅡ胃切除術(shù)后等不利于EST的患者，可單純實施EPLBD。膽總管狹窄患者若單獨行EPLBD易發(fā)生膽道穿孔風(fēng)險，不建議此類患者單獨行EPLBD。但有研究[8]顯示, ESLBD也可適用于膽總管下端狹窄者及存在解剖結(jié)構(gòu)異常者(如乳頭憩室或畢Ⅱ式術(shù)后)。有前瞻性研究[9]證實，柱狀大氣囊擴張在乳頭周圍憩室的患者中使用是安全有效的。

2 內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張方法

術(shù)前給予充分評估，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前禁食6 h, 一般給予丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉。常規(guī)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)操作流程，內(nèi)鏡插入至十二指腸降段找到乳頭后，并成功插管進入膽管后，造影管注入造影劑, X線下使肝內(nèi)外膽管充分顯影，明確顯示膽總管結(jié)石位置、大小和數(shù)目以及膽總管擴張程度后，根據(jù)結(jié)石大小、膽管擴張程度及十二指腸乳頭可擴張程度選擇大小合適的氣囊，臨床常用12～20 mm的大氣囊。使用擴張氣囊取石方式有2種: ① EPLBD術(shù)取石。留置膽管導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入擴張氣囊，將氣囊保持在膽管外1.0～1.5 cm, 連接壓力泵，充入造影劑, X線透視下使氣囊逐步膨脹直至其腰部消失，保持約60 s。隨后先將造影劑排盡并退出氣囊，膽總管結(jié)石則是使用取石網(wǎng)籃或氣囊取出，操作過程中注意避免傷及其他臟器、組織; 若結(jié)石直徑過大無法應(yīng)用擴張氣囊取出，則應(yīng)先行機械碎石術(shù)，將結(jié)石直徑縮小到合適范圍后，使用取石網(wǎng)籃或氣囊取出。② ESLBD術(shù)取石。導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形切開刀至乳頭處，沿11點鐘方向采用退刀法行乳頭括約肌切開，退出切開刀保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入擴張氣囊進行乳頭擴張，步驟同EPLBD術(shù)?，F(xiàn)階段對于最佳氣囊擴張時間仍未達成共識，一項大規(guī)?；仡櫺圆±治鲅芯縖10]中顯示, 247名膽總管結(jié)石大于10 mm患者經(jīng)單純EPLBD治療，平均擴張時間4.7 min, 只發(fā)生3例不良事件，包括2例輕度胰腺炎, 1例輕度膽管炎。采用不同擴張時間單純EPLBD治療膽總管結(jié)石患者研究[11]證明, 60 s的擴張時間療效最好。一項ESLBD系統(tǒng)回顧顯示[12], 研究采取的氣囊擴張時間10～180 s不等，除3項研究外其余擴張時間均為<60 s。一項隨機對照試驗報告[13]顯示，在ESLBD的患者中氣囊擴張持續(xù)30 s與60 s的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。切口的存在或者持續(xù)的阻力類似于隱匿性的狹窄與隨后的穿孔風(fēng)險有關(guān)，建議當氣囊擴張到最大壓力的75.0%時，切口仍然不能被有效擴張或者有持續(xù)的阻力可能被認為是行ESLBD的禁忌癥。

3 內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張后取石成功率

單獨使用EPLBD的取石成功率可以達到92.0%～99.4%[14-15]。ESLBD術(shù)的完全取石成功率為88.0%～96.1%[5, 14]。前瞻性隨機對照研究[16]顯示，單獨EPLBD與EST的完全結(jié)石清除率相近。機械碎石方面，單獨EPLBD組中機械碎石使用率比EST組低[15]。一次取石成功率定義為在第一次ERCP療程中成功清除結(jié)石的比率。有研究[17]顯示, EPLBD在一次成功清除膽管結(jié)石方面并不比EST有優(yōu)勢。但一項系統(tǒng)研究[12]回顧顯示, ESLBD的初始成功率與Weinberg等[18]的薈萃分析中單獨使用EST的初始成功率相當。Kim等[19]研究顯示, ESLBD組比單純EST組一次性取石完全取凈率高，機械碎石使用率低。David Karsenti等[5]研究顯示, ESLBD對直徑13 mm的CBD結(jié)石的清除顯著優(yōu)于EST, 且ESLBD機械碎石使用率較低。Hwang等[20]研究顯示，單純EPLBD術(shù)與ESLBD術(shù)總?cè)∈晒β屎蜋C械碎石使用率相當。Jin-Seok Park[14]等研究顯示, 80.0%左右的行EPLBD術(shù)與ESLBD術(shù)的患者均能在第一次內(nèi)鏡操作下完全清除膽管結(jié)石。

4 內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張并發(fā)癥

EPLBD主要并發(fā)癥為胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)等遠期并發(fā)癥。有報道顯示，伴有或不伴有預(yù)切的大柱狀氣囊擴術(shù)后總體近期不良事件發(fā)生率較低[21]。 Li Tao等[15]研究證明，單獨EPLBD后并發(fā)癥與EST相比無顯著差異，不過有薈萃分析顯示[17], 單獨EPLBD組出血概率比EST組低。一項系統(tǒng)綜述顯示, ESLBD總體不良事件發(fā)生率顯著低于單純EST[12]。

4.1 胰腺炎

單獨EPLBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為0.8%～9.1%[6, 11, 14-17, 22-25], ESLBD為0～11.4%[5 ,7 ,14, 22-24, 26]。 Li Tao等[15]研究顯示，單獨EPLBD與EST比較并不增加ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險。有研究[7]報道，氣囊增大并不影響單獨EPLBD清除膽管結(jié)石后胰腺炎的發(fā)生率。Youn等[23]研究報道, EST聯(lián)合15 mm的大氣囊治療膽總管結(jié)石是安全的, ESLBD術(shù)后急性胰腺炎特別是重癥胰腺炎發(fā)生率并不高，大氣囊充分擴張乳頭可以降低ERCP術(shù)后胰腺炎風(fēng)險。一項多中心研究[27]顯示，氣囊直徑>14 mm能夠降低胰腺炎風(fēng)險，這表明簡單地拉伸壺腹孔或大口徑氣囊直徑壓迫堵塞胰管不會導(dǎo)致EPLBD后胰腺炎。ESLBD降低胰腺炎發(fā)生率的機制可能是氣囊擴張所施加的徑向力遠離胰管口而沿EST切割方向向膽管移動，從而減少了胰管周圍壺腹周圍損傷。David Karsenti等[14]研究發(fā)現(xiàn), ESLBD后急性胰腺炎的風(fēng)險不高于EST術(shù)后，這與隨機對照研究[28]結(jié)果類似。一項薈萃分析研究[12]表明, ESLBD術(shù)后發(fā)生胰腺炎的比例為2.4%, 除1例重癥胰腺炎死亡外，幾乎所有病例均為輕中度(98.4%), 其胰腺炎發(fā)生率顯著低于Weinberg等[18]薈萃分析中單獨使用EST的胰腺炎發(fā)生率。Jin-Seok Park等[14]研究顯示，ESLBD與單獨EPLBD的術(shù)后胰腺炎都比較少見，且兩者的發(fā)生率也非常接近，與Hwang等[20]回顧性研究一致。

4.2 出血

單獨EPLBD術(shù)后出血發(fā)生率為0～1.6%[6, 14, 16]。ESLBD為0～5.0%[5, 14, 17, 26, 28]。一項關(guān)于單獨EPLBD及EST的薈萃分析顯示[17], 2組患者出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但單獨EPLBD組的出血概率比EST組低。同樣，一項隨機研究[28]表明, ESLBD組和EST組的出血率無顯著差異。EPLBD會撕裂黏膜微血管導(dǎo)致滲血，但是多數(shù)出血是自限性的。Park SJ等[27]研究發(fā)現(xiàn)，尤其是大氣囊擴張前行完全內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的患者，其術(shù)后出血風(fēng)險增加。這項研究還顯示，肝硬化、16 mm左右結(jié)石是出血的獨立預(yù)測因子。

4.3 穿孔

穿孔是EPLBD最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，臨床上較為少見。單獨EPLBD穿孔發(fā)生率為0～4.0%[14, 16, 20, 22]。ESLBD術(shù)后穿孔率為0～1.4%[5, 14, 17, 20, 22, 26，28]。絕大多數(shù)腹膜后穿孔患者經(jīng)藥物治療后仍需要手術(shù)，危及患者生命[23]。遠端CBD的大小曾經(jīng)被認為是EPLBD的限制因素之一，狹窄的遠端CBD被認為會增加并發(fā)癥。然而一項包含209名接受EPLBD患者的回顧性研究[29]中, 72.7%患者無遠端膽管的擴張，且取石成功率、機械碎石使用率及并發(fā)癥無顯著差異。隨機對照研究[14, 28]顯示, ESLBD后穿孔的發(fā)生率也是非常低。涉及835名患者的6項隨機對照試驗薈萃分析顯示[30], ESLBD較EST穿孔風(fēng)險顯著降低。患者出現(xiàn)難以忍受的疼痛則表示患者存在膽管狹窄，此時應(yīng)改為鼻膽管引流或其他取石方式以防止穿孔。

4.4 遠期結(jié)石復(fù)發(fā)

多數(shù)研究[6, 15]表明，單純EPLBD組結(jié)石復(fù)發(fā)率與EST組無顯著差異。Park等[6]研究報道，在平均隨訪1 398 d中，結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎等膽道并發(fā)癥發(fā)生率為16.8%。Li Tao 等[15]對單純EPLBD患者進行71.6個月隨訪后結(jié)果顯示, EST組較EPLBD組晚期膽道并發(fā)癥發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對ESLBD術(shù)后患者進行長達36個月的隨訪觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn), ESLBD組術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率略低于EST組[31], 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組平均復(fù)發(fā)時間也無顯著差異。

5 內(nèi)鏡下乳頭大柱狀氣囊擴張后Oddi括約肌功能

EST術(shù)后括約肌功能發(fā)生嚴重永久性損傷，術(shù)后繼發(fā)十二指腸反流和細菌污染可導(dǎo)致膽道晚期并發(fā)癥。EPLBD常采用直徑為12mm以上的氣囊，可能會由于括約肌廣泛擴張導(dǎo)致其撕裂。最近一項前瞻性隨機研究[32]顯示，無論是否先行EST, 大多數(shù)行EPLBD治療患者在治療1年后括約肌功能均未恢復(fù)，其基礎(chǔ)壓力、收縮幅度和頻率均降低。因此, EPLBD可能會像EST一樣永久性地破壞括約肌功能，引起遠期并發(fā)癥。但是，另外一項研究[33]顯示，雖然使用12 mm氣囊擴張是導(dǎo)致括約肌功能喪失的主要因素，但似乎可以降低膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并提出有完整括約肌功能可能進一步阻礙膽管內(nèi)殘留結(jié)石的排出。目前，關(guān)于大氣囊擴張與Oddi括約肌功能研究不多，因此需要更多研究來明確括約肌功能在結(jié)石患者發(fā)病中的作用。

6 總 結(jié)

臨床實際工作中, EST是ERCP治療膽總管結(jié)石中的標準經(jīng)典方法，但并發(fā)癥限制了其在復(fù)雜結(jié)石中的治療。EPLBD已廣泛應(yīng)用于膽總管較大結(jié)石及取石困難患者，對于解剖結(jié)構(gòu)異常或出血傾向的膽管結(jié)石患者更有優(yōu)勢。對于十二指腸乳頭、膽總管末端有狹窄或伴有乳頭結(jié)石的患者，行EPLBD前給予預(yù)切開有利于找到氣囊需要擴張的方向，切開后大氣囊擴張可使膽管末端孔徑擴張到近乎方形，有助于清理膽總管末端狹窄或取出纖細結(jié)石。多數(shù)臨床研究表明ESLBD術(shù)與單純EPLBD術(shù)的臨床療效相當，但需要更多對照試驗來進一步證實。