袁麗娟

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨一科, 江蘇 溧陽, 213300)

負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)是一種新型引流技術(shù)，以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫作為載體，同時(shí)內(nèi)含有1支或多支引流管，構(gòu)成敷料對患者受損皮膚軟組織的創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋或者填充處理，然后利用具單向透氣功能的生物半透膜封閉處理整個(gè)創(chuàng)面而構(gòu)成一個(gè)相對封閉的微環(huán)境，最后引流管連接負(fù)壓源形成穩(wěn)定的負(fù)壓，通過自動(dòng)引流的方式來促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合[1]。其是由德國Fleischmann博士首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床，而后由裘華德教授等[2]引進(jìn)國內(nèi)，并開展相關(guān)臨床研究。VSD能夠有效清除創(chuàng)面的壞死組織，及時(shí)吸除創(chuàng)面滲液，并能夠有效防止細(xì)菌入侵和感染; 同時(shí)減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低了患者的痛苦，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種皮膚或組織缺損、感染所引起的四肢軟組織損傷的臨床治療[3-4]。本研究對16例下肢皮膚軟組織缺損的患者采用VSD治療及規(guī)范化護(hù)理，臨床治療效果和患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2016年8月本院骨一科收治的患者共16例作為研究對象，其中男11例，女5例，年齡22～70歲，平均年齡(42±6.7)歲，所有患者均有不同程度的下肢皮膚軟組織缺損癥狀。其中皮膚軟組織挫裂傷9例，皮膚脫套傷1例，皮膚撕裂傷6例。面積最小3 cm×4 cm, 最長為小腿脛前皮膚撕裂傷長50 cm。

1.2 診療方法及結(jié)果

對創(chuàng)面行清創(chuàng)手術(shù)，盡可能清除創(chuàng)面及腔隙的壞死組織及膿液等異物，并用0.9%的生理鹽水對創(chuàng)面周圍的皮膚進(jìn)行清潔，以便半透膜的粘貼。根據(jù)患者創(chuàng)面的大小和形態(tài)，修剪合適的敷料。將內(nèi)置有若干數(shù)量引流管的VSD敷料填充入創(chuàng)面，并盡量確保敷料與創(chuàng)面組織保持充分的接觸，且不留無效腔。若是大創(chuàng)面的治療，則需要使用多塊VSD敷料聯(lián)合使用，敷料間以及敷料與創(chuàng)緣間的連接處則采用絲線間斷縫合以連為一體，便于進(jìn)行封閉處理。而引流管可直接從創(chuàng)面引出或于創(chuàng)緣3 cm處正常組織截孔引出，然后在VSD敷料表面采用生物半透膜對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋處理。將引流管接負(fù)壓，維持負(fù)壓在125～450 mmHg。接通負(fù)壓后，氣體迅速引出，泡沫敷料隨之塌陷，引流管管型清晰可見，進(jìn)而形成持續(xù)性負(fù)壓吸引。創(chuàng)面給予持續(xù)負(fù)壓引流約5～7 d后可以取出敷料，觀察創(chuàng)面新生組織狀態(tài)，如無炎癥且有新鮮生長旺盛的肉芽組織，則創(chuàng)面較大的患者可以行自體游離植皮術(shù)，創(chuàng)面較小的患者可以行二期清創(chuàng)縫合以閉合創(chuàng)面。在本研究中，有4例患者在治療過程中重新更換了VSD敷料，直至創(chuàng)面的產(chǎn)生新生肉芽且生長良好。其中1例第2次VSD引流術(shù)后第2天為防止壞死組織堵管遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水500 mL每日2次行VSD引流管沖洗，至拆除VSD引流行二期清創(chuàng)縫合術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

任何一種機(jī)體性創(chuàng)傷對于患者來說都會(huì)產(chǎn)生不同程度的損傷，會(huì)造成患者本身生理、機(jī)體功能的傷害，在患者精神上的傷害也不可忽視。特別是接受VSD封閉引流治療的患者，其創(chuàng)面感染嚴(yán)重，治療和愈合的難度非常大，尤其是經(jīng)過多次反復(fù)手術(shù)會(huì)加重患者自身的心理壓力; 加之覆蓋在患者創(chuàng)面上的生物半透膜會(huì)導(dǎo)致傷口清晰可見，引起部分患者的恐懼和焦慮心理。部分患者對VSD封閉引流表示懷疑態(tài)度，在一定程度上產(chǎn)生抗拒、不配合的行為; 另外，VSD材料費(fèi)用相對較高，經(jīng)濟(jì)壓力較大。護(hù)理人員應(yīng)采用支持性心理護(hù)理[2], 積極主動(dòng)關(guān)心患者，與患者及其家屬建立良好的溝通關(guān)系，并向其詳細(xì)介紹VSD治療的目的、原理和使用方法以及手術(shù)前后需要注意的問題，以及VSD治療具有減少換藥次數(shù)，降低痛苦，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短療程，減少費(fèi)用的優(yōu)越性。護(hù)理人員介紹病區(qū)成功的病例，以緩解患者在思想和經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，形成良好的病患關(guān)系，確保治療的成功。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后患者回病房后，首先連接中心負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓在125～450 mmHg, VSD引流管接一次性透明負(fù)壓引流袋裝置吸入口，而抽出口處連接負(fù)壓引流管。VSD裝置中合適的負(fù)壓可防止皮下積血積液的產(chǎn)生，對于創(chuàng)面滲液能夠充分引流，迅速控制細(xì)菌感染，且能夠促進(jìn)肉芽的生長[5]。當(dāng)負(fù)壓接通后，如果VSD材料塌陷，緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)，則表示封閉良好，負(fù)壓引流有效。將引流管置于低位，然后將引流部位稍微抬高10～30°, 對于易于壓迫的肢體部位，可使用棉墊墊高懸空，以防止引流管被壓迫而發(fā)生折疊，進(jìn)而阻斷負(fù)壓源使VSD不能正常有效工作。注意隨時(shí)觀察創(chuàng)面局部封閉引流情況以及負(fù)壓值，并做好護(hù)理記錄。同時(shí)，要保持患者病房內(nèi)環(huán)境整潔、安靜，減少室內(nèi)人員流動(dòng)，并嚴(yán)禁室內(nèi)煙氣，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，保持患者病床、被褥等用品清潔。

2.3 引流管的護(hù)理

首先要防止引流管發(fā)生滑脫，同時(shí)引流管不能過長，太長容易發(fā)生扭曲折疊而導(dǎo)致引流不通暢，通常以60～100 cm為宜，也要避免衣服被褥直接覆蓋而致創(chuàng)面受壓?；顒?dòng)時(shí)防止引流管受壓、牽拉，并處于低位。當(dāng)患者翻身時(shí)，要避免牽拉到引流管，同時(shí)為減輕引流管刺激患者機(jī)體所產(chǎn)生的疼痛，可以在擠壓引流管時(shí)用手固定住引流管近端，以有效減輕疼痛[6]。要隨時(shí)觀察引流管內(nèi)是否有液體在流動(dòng)，在無引流液引出且觀察不到引流管有液體流動(dòng)時(shí)，可通過觀測到的負(fù)壓值來判斷負(fù)壓泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，負(fù)壓值在正常范圍表示引流有效。定時(shí)觀察引流液的容量、顏色和性質(zhì)，做詳細(xì)記錄后及時(shí)傾倒引流液。若創(chuàng)面敷料表面鼓起，且可觀察到有滲出液體匯集，則可能發(fā)生了引流管的堵塞或者連接管的折壓，應(yīng)該立即予以處理。若發(fā)現(xiàn)有小血塊等較大異物堵塞住引流管道，則可用適量的氯化鈉液進(jìn)行沖洗和抽吸，直至引流管道通暢，注意清洗液不宜過多[7]。若出現(xiàn)引流量突然減少，但是除去生物半透薄膜后，中心負(fù)壓仍不降，則應(yīng)立即拆除原引流管進(jìn)而更換新的引流管。外出檢查時(shí)，關(guān)閉VSD引流管，末端用無菌紗布包裹，注意無菌技術(shù)操作。

2.4 引流袋的護(hù)理

本科使用一次性透明負(fù)壓引流袋裝置，容量3 000 mL, 有2個(gè)口，一個(gè)接VSD引流管的吸入口，一個(gè)接負(fù)壓的抽出口，抽出口有三通管接無色透明的引流桶。記錄24 h引流液的量及性質(zhì)，為醫(yī)生提供參考。一次性引流袋每周更換2次，當(dāng)引流液多時(shí)，特別是行NS液沖洗時(shí)要密切觀察引流袋內(nèi)的引流量，當(dāng)引流量達(dá)引流袋容積2/3時(shí)應(yīng)及時(shí)更換引流袋。進(jìn)行更換引流袋操作時(shí)，必須先夾住引流管、關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流袋，等負(fù)壓值到達(dá)設(shè)定值時(shí)再打開卵圓鉗，這樣可以有效防止引流管內(nèi)的液體發(fā)生回流。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染，并隨時(shí)注意觀察患者的體征。

2.5 創(chuàng)面的觀察和護(hù)理

應(yīng)用VSD后，創(chuàng)面由開放性的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性傷口，為患者傷口創(chuàng)造了一個(gè)微型、干凈的生長環(huán)境，且不需每天換藥，一次封閉可以保持有效引流5～7 d。對于部分患者，VSD敷料內(nèi)可能會(huì)存在少許的壞死組織和殘留的創(chuàng)面滲液，偶爾會(huì)散發(fā)出臭味，或者在VSD敷料表面出現(xiàn)綠膿、殘液等各種代謝雜物，這都屬于正常的現(xiàn)象，并非創(chuàng)傷面發(fā)生了壞死，而VSD的使用效果也并未受到影響。要時(shí)常注意觀察創(chuàng)面肢體的血液循環(huán)和創(chuàng)面生長情況，盡量避免生物半透膜下積液的產(chǎn)生, VSD敷料如果發(fā)生凹陷則表示負(fù)壓有效; 如果VSD敷料鼓起或者恢復(fù)原狀，則表示生物半透膜下可能發(fā)生了滲液積累，而負(fù)壓也隨之失效。定期檢查創(chuàng)面覆蓋的半透膜的封閉狀態(tài)，查看各連接口處是否存在松動(dòng)或者漏氣的現(xiàn)象，如有則需要及時(shí)給予調(diào)整。

2.6 營養(yǎng)支持護(hù)理

患者軟組織損傷后，作為應(yīng)激反應(yīng)機(jī)體會(huì)處于高代謝狀態(tài)，而皮膚損傷嚴(yán)重接受VSD治療，滲出的液體中蛋白質(zhì)丟失較多，非常容易造成患者機(jī)體氮代謝紊亂[8]。根據(jù)患者創(chuàng)傷發(fā)生后的時(shí)間，以及患者自身的機(jī)體狀況，合理安排飲食。創(chuàng)傷1～2周，飲食以口味清淡為主，按照患者口味、食物多樣化，且少食多餐，例如水果、蔬菜和蛋類等，切忌油膩大補(bǔ)食物，該類食物對于創(chuàng)傷初期的患者難以消化，可能會(huì)延滯病情。創(chuàng)傷發(fā)生3周后，飲食應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血、強(qiáng)壯筋骨和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長為主，給予患者適當(dāng)?shù)母郀I養(yǎng)食物，如高蛋白和高維生素，例如動(dòng)物的肝臟、大骨湯、維生素A和維生素D等。創(chuàng)傷發(fā)生5周后，應(yīng)給予患者進(jìn)一步加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，對于體質(zhì)較差者，可以遵照醫(yī)囑采取靜脈注射的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。本組2例患者血清總蛋白、血清白蛋白測定為低蛋白者均予輸注血漿處理，進(jìn)而保持機(jī)體正常代謝; 為預(yù)防患者創(chuàng)面發(fā)生感染，應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮，密切觀察患肢局部腫脹情況，所有操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。

2.7 疼痛的護(hù)理

本科有Wong-Baker臉譜和長海痛尺2種疼痛評估工具，根據(jù)患者的理解能力，向患者做好宣教，及時(shí)評估疼痛的性質(zhì)和程度，并鼓勵(lì)患者積極參與疼痛評估，以提高疼痛管理的有效性和患者的依從性。根據(jù)患者的主訴和客觀病情，科學(xué)評定患者的疼痛分值，并及時(shí)做相應(yīng)處理。輕度疼痛時(shí)，積極安慰鼓勵(lì)患者，向其解釋疼痛產(chǎn)生的原因和機(jī)理，按照個(gè)人情況推薦減輕疼痛的措施，例如陪伴交流、讀書、看定影聽音樂等方式，以分散患者注意力，消除其思想壓力。按照醫(yī)囑輔以非甾體類抗炎藥物治療，例如帕瑞昔布和塞來昔布等藥物對患者進(jìn)行早期干預(yù)。中重度疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑使用阿片類藥物加強(qiáng)治療，并可配合使用自控式鎮(zhèn)痛泵以減輕患者疼痛。若患者疼痛并未減輕或者有加重趨勢，則應(yīng)該考慮是否是負(fù)壓吸引值過大或者患者機(jī)體情況感染加重，按照患者情況給予抗感染治療，同時(shí)降低負(fù)壓值至患者能夠耐受，然后再上調(diào)負(fù)壓值至恒定值并予以維持。本組病例有3例患者使用止痛藥物后疼痛未減輕，降低負(fù)壓吸引值后疼痛明顯減輕。

2.8 功能鍛煉

下肢大面積皮膚缺損患者，特別是肢體伴有骨折的患者在治療后給予適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是非常重要的[9]。根據(jù)患者自身健康的實(shí)際情況，在手術(shù)后第1天即安排患者對于患肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓伤念^肌、腓腸肌等部位的收縮運(yùn)動(dòng)，前期進(jìn)行少量運(yùn)動(dòng)，以后逐日增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)，以防止肌肉發(fā)生退行性病變和廢用性萎縮，且有利于下肢血液循環(huán)順暢。VSD治療約3～5 d后，對于下肢能夠活動(dòng)的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)和肌肉自主性活動(dòng)，如直腿抬高等; 尚不能完全自主活動(dòng)者，也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)。但是如果患者傷處位于關(guān)節(jié)部位，則應(yīng)限制該關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)。整體而言，需要根據(jù)損傷修復(fù)的治療效果，結(jié)合患者自身的機(jī)體情況和自我感覺，有針對性地制定適合于患者的肢體功能鍛煉計(jì)劃，在日常護(hù)理中，應(yīng)鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行各肢體關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，以及股四頭肌和腓腸肌等部位的收縮運(yùn)動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的靈活性和肌肉組織的韌性[10]。鍛煉的次數(shù)也應(yīng)由少到多，時(shí)間由短到長，逐步增量，在不影響VSD治療效果的前提下，最大化肢體功能鍛煉的效果。本組患者均能夠積極配合進(jìn)行功能鍛煉，未出現(xiàn)肌肉萎縮、病變、關(guān)節(jié)僵硬或者下肢血液循環(huán)障礙等狀況。

3 討 論

負(fù)壓封閉引流術(shù)是一種新型、高效的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法，也是目前臨床上促進(jìn)創(chuàng)面愈合最有效的手段[11]。VSD技術(shù)所使用的材料具有良好的生物組織相容性，對皮膚沒有致敏性和刺激性，且材料無毒、不降解，對患者的血液循環(huán)無影響[12]。特別是對于大面積軟組織缺損創(chuàng)面，結(jié)合使用生物半透膜，在創(chuàng)面局部可以持續(xù)產(chǎn)生負(fù)壓，使創(chuàng)面能夠得到有效的覆蓋和保護(hù)，一方面可以持續(xù)吸取、排出創(chuàng)面產(chǎn)生的大量滲液，并及時(shí)有效地清除產(chǎn)生的壞死組織，建立良好的創(chuàng)面組織生長微環(huán)境，進(jìn)而能夠促進(jìn)肉芽和植皮區(qū)的生長，加快創(chuàng)面的愈合[13]; 另一方面還可以作為防止外來細(xì)菌入侵的屏障，降低創(chuàng)面感染概率; 同時(shí)生物半透膜作為透明的材質(zhì)，有利于醫(yī)師對創(chuàng)面的觀察，對病情可以進(jìn)行實(shí)時(shí)、有效的控制[14]。

近年來，本科將負(fù)壓封閉引流術(shù)引入到下肢大面積皮膚缺損治療的臨床應(yīng)用中，有效地解決了皮膚軟組織大面積缺損難以治療和恢復(fù)的難題。持續(xù)的負(fù)壓引流，使急性創(chuàng)面愈合時(shí)間加快60%, 慢性創(chuàng)面的愈合速度加快2～3倍[15]。創(chuàng)面被粘貼封閉，防止外來細(xì)菌的入侵，避免了交叉感染的發(fā)生; 由于持續(xù)封閉引流5～7 d, 不需要天天換藥，這樣很大程度上降低了患者身體上和心理上的痛苦，并有效減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)[16]，縮短了患者在院治療周期，一定程度上降低了患者的治療費(fèi)用，同時(shí)也有效提高了醫(yī)院科室病床周轉(zhuǎn)率。而在護(hù)理方面，做好心理護(hù)理，減輕患者的治療壓力; 做好VSD治療裝備的護(hù)理，以維持治療的物理有效性; 做好創(chuàng)面的護(hù)理，并幫助患者制定和執(zhí)行機(jī)體功能鍛煉和膳食營養(yǎng)計(jì)劃，可以有效提高VSD治療成功率，促進(jìn)患肢創(chuàng)面的快速、良好愈合，從而降低患者的傷殘率和傷殘程度，充分發(fā)揮VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。