李 瑞, 葛 靜, 秦 琳, 王文英

(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心 婦產科, 北京, 100048)

陰道上皮內瘤變(VAIN)是女性生殖道并不常見且癥狀不明顯的癌前病變，其發(fā)病機制尚不清楚，但其與宮頸上皮內瘤變和高危人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關[1]。VAIN的治療一般包括手術治療、藥物治療、物理治療和放射療法等，對于低級別病變VAIN的療效明顯，高級別病變往往容易復發(fā)并伴隨其他疾病，需長時間隨訪[2-3]。光動力療法是目前診斷和治療疾病的一種新方法，其被應用于宮頸上皮內病變、痤瘡、病毒疣等，治療效果顯著且安全性高[4]。本研究探討光動力治療VAIN 1～2級的療效及預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2018年2月本院門診確診的18例VAIN患者，納入標準: ① 經HPV檢測和陰道鏡檢查，組織病理學確診病變; ② 所有患者均簽署知情同意書?；颊吣挲g35～70歲，平均年齡(50.32±5.17)歲; VAIN 1級10例, 2級8例；均合并HPV感染，其中陰道分泌物增多者3例，合并全子宮切除者3例，合并有外陰尖銳濕疣者5例，與宮頸上皮內瘤變(CIN)1～2級同時并存者4例，合并有宮頸癌術后者3例。

1.2 方法

所有患者均施行光動力療法進行治療，具體方法如下: 患者月經干凈3 d后，取膀胱截石位，對外陰進行常規(guī)消毒后，用窺陰器擴開陰道。陰道鏡下用5%醋酸和5%復方碘溶液標識病變處。將5-氨基酮戊酸(5-ALA, 復旦張江生物醫(yī)藥公司)用溫敏凝膠溶解(118 mg/支5-氨基酮戊酸加入0.5 mL)配置成濃度為20%的溶液，每次治療時藥液新鮮配制，保存時間不超過4 h。清潔陰道，局部應用20% 5-氨基酮戊酸浸濕制備的薄棉片，按118 mg/cm2標準覆蓋至病變外緣1 cm, 用外套避孕套的無菌紗卷塞入陰道封包，持續(xù)敷藥時間不少于3 h, 用波長635 nm的光源進行照射，照射能量為80～100 J/cm2, 照光時間30 min, 1次/周，共6次。治療期間禁止性生活。

1.3 觀察指標

治療后所有患者需定期隨訪，治療后的第1年需3個月隨訪1次。隨訪的內容包括常規(guī)婦科檢查、液基薄層細胞檢測(TCT)、HPV檢查、陰道鏡檢查。

2 結 果

治療前，患者的陰道鏡檢查結果表明局部出現(xiàn)異常; 治療后，患者陰道鏡結果好轉。18例患者均完成定期隨訪，時間3個月～1年，其中13例患者的隨訪都超過6個月，并且沒有復發(fā)，婦科檢查和HPV檢查均轉為正常。治療后6個月復查, 13例患者的HPV結果均轉為陰性, TCT顯示正常; 5例HPV陽性的患者中3例TCT顯示正常, 2例TCT異常，其中1例陰道其他部位有局灶性VAIN 1級(活檢病理), 1例病變部位有局灶性VAIN 2級(活檢病理)。治療后1年再次復查，有3例HPV陽性的患者都顯示陰性, TCT都表示正常, 1例術后仍顯示VAIN 1級的患者的局部病灶消失。隨訪結束后, 18例患者術后陰道鏡檢查均未見明顯異常，轉為正常，未出現(xiàn)復發(fā)，激光照射部位處陰道黏膜光滑，富有彈性，未見到明顯瘢痕及攣縮，沒有接觸性出血現(xiàn)象，少數(shù)患者在照光時患處有輕微刺痛或灼燒感，分泌物增多，治療結束后自行緩解，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

VAIN是由不典型增生的鱗狀細胞群組成的一種癌前病變，其包括不典型增生和原位癌。根據(jù)增生細胞的異型性程度，可以分為VAIN 1級(輕度不典型增生)、VAIN 2級(中度不典型增生)和VAIN 3級(重度不典型增生和原位癌)，部分外陰上皮內瘤變可進展為外陰侵襲性鱗癌[5]。VAIN發(fā)生的危險原因包括HPV感染、合并CIN感染、宮頸癌、子宮切除術或者處于絕經[6]。有研究[7]報道, 80%的VAIN患者合并有CIN。研究[8]還發(fā)現(xiàn), VAIN患者中100%都曾有HPV感染，所以高危HPV感染是主要的病因。

目前該病的治療方式主要包括手術、放療、物理和藥物治療，其中手術治療可能會損傷到周圍的器官[9], 有很大的風險。既往陰道內放射治療是作為VAIN 3級患者的主要治療方式，但是有著嚴重的陰道狹窄、陰道黏膜萎縮和出現(xiàn)纖維化的并發(fā)癥，患者接受度差。激光可以控制治療的范圍及深度，復發(fā)率較低，主要有CO2激光消融治療，可以準確找到病變處，防止遺留病灶，痛苦小，恢復比較快，但是比較適用于低級別病變。徐麗麗等[10]研究結果表明, CO2激光消融術后出現(xiàn)復發(fā)主要存在于高齡患者或者高級別病變中。外用藥物治療臨床療效也較好，具有方便、安全性高、復發(fā)率低等優(yōu)點，但有些藥物會出現(xiàn)疼痛和治療時間較長。Jones等[11]使用咪喹莫特治療VAIN高級別病變, VAIN 3級患者治療后轉為1級, VAIN 2級患者治療后沒有再出現(xiàn)病變及不良反應[12]。

光動力療法屬于物理治療，其中化學退激的過程能夠生成大量的活性氧，活性氧中最主要的是單線態(tài)氧，其能夠與許多生物大分子相互作用，可以損傷細胞的結構或者影響細胞的功能，從而產生治療作用[13]。光敏劑和光源是光動力治療的兩個主要的因素，最為廣泛應用的是5-氨基酮戊酸，可以縮短、延遲光敏作用，而且作為機體卟啉代謝的一種中間產物，安全性也較高，但是也存在不良反應，如腹部下墜感、陰道分泌物增多或者局部瘙癢，不過患者可以耐受[14-15]。

VAIN患者會同時或曾伴有宮頸癌、CIN病史和HPV感染，常因陰道或者TCT檢查異常而進一步進行陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢組織病理檢查確診[16]。因為其大多數(shù)合并CIN或宮頸癌，所以與CIN或宮頸癌進行同步處理能夠有效控制病變，但術后需要密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并治療VAIN復發(fā)的患者[17]。本研究中，治療前均有HPV感染，經光動力治療后6個月的隨訪有13例轉陰，5例HPV陽性患者，治療后1年的3例隨訪未出現(xiàn)HPV陽性。有研究[18]顯示，光動力治療合并其他宮頸疾病的VAIN的復發(fā)率明顯低于藥物治療方式。

綜上所述，光動力治療VAIN有很明顯的臨床療效, VAIN與HPV感染、CIN感染和TCT異常相關，術后注重隨訪和檢查，可以及早篩查，預后效果理想。