首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

心力衰竭（簡稱心衰）人們稱之為21世紀的流行病。心力衰竭在世界人口患病、死亡及醫(yī)療支出中占據(jù)重要比重，治療心力衰竭的傳統(tǒng)方法主要是強心、利尿和擴血管，以改善血流動力學狀態(tài)。對于射血分數(shù)降低的心力衰竭治療，臨床上常常應用的藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑-β受體阻滯劑，這兩類藥物均為神經(jīng)內分泌阻斷劑，臨床實踐表明這二類藥物合用可以明顯改善心力衰竭患者的預后。2014年我國制定的慢性心力衰竭治療指南中把ACEI或ARB及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑-β受體阻滯劑共同應用稱之為“黃金組合”。遺憾的是，在臨床實踐過程中有的醫(yī)生存有顧慮，不敢聯(lián)合應用。

病例

黃某，男性，71歲，以往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，家族中也無心腦血管疾病史。5年前因前壁心肌梗死在左前降支及回旋支放置支架各1個，由于病情穩(wěn)定，2年后一直在當?shù)蒯t(yī)院治療。近2年來黃某常常感到心悸、氣短，以活動后明顯，時有下肢水腫。多次做心電圖示竇性心率：心率70～88次/分，V1～V4導聯(lián)陳舊性心肌梗死圖形，下壁導聯(lián)示ST-T缺血性改變；多次做心臟超聲心動圖示左心室前壁室壁運動功能障礙，左心房、左心室大，射血分數(shù)為45%～50%。當?shù)蒯t(yī)生考慮為心力衰竭，給予地高辛0.125mg/d、倍他樂克12.5mg/d、雙氫克尿噻25mg/d、安體舒通20mg/d、萬爽力20mg/tid、魯南欣康20mg/bid治療。癥狀時好時壞，每當感冒或活動多、情緒波動心臟癥狀隨之加重，多次住院治療，經(jīng)強心、利尿等治療癥狀緩解出院。

由于患者在退休前是當?shù)匾粋€部門領導，當?shù)仡I導比較重視，請筆者會診，筆者細致檢查患者，心率68次/分，血壓110/70mmHg，心臟向左下擴大，心尖部二級收縮期雜音，肺動脈P2>A2，肺底部可聞少許濕性啰音，下肢水腫。并查看患者近幾年的檢查，超聲心動圖及心電圖檢查同前所述，血生化檢查、甲狀腺功能均正常。筆者同意當?shù)卦\斷，但認為其治療欠缺。筆者問當?shù)蒯t(yī)生為何倍他樂克劑量僅每日一次，他們表示，平素患者心率60～78次/分，夜間監(jiān)護心室率最慢達40次/分，因此不敢加量。筆者又問他們?yōu)槭裁床挥肁CEI，他們講，患者無血壓高，平素血壓在110/70mmHg左右，因此沒有應用。筆者告訴他們，患者屬于收縮功能低下慢性心力衰竭，ACEI或ARB及β受體阻滯劑是其主要治療藥物，建議先把倍他樂克量增加12.5mg/bid，如果血壓正常，可酌情應用ACEI，從小劑量開始應用，視患者血壓及病情逐漸加量。

對于筆者的建議，當?shù)蒯t(yī)生提出，患者監(jiān)測夜間心室率最慢達40次/分，如果倍他樂克加量會不會心室率更慢？筆者告訴他們，服用倍他樂克是否達到靶劑量的指標不是看夜間心室率，而是看患者清醒靜息狀態(tài)下的心室率，如果在清醒靜息情況下心室率達到60次/分左右，說明倍他樂克劑量已達到靶劑量。若沒有達到，則需要更改劑量。如果患者血壓正常，可以應用ACEI，建議應用培哚普利，從小劑量開始應用。應用ACEI的目的，主要是阻斷RAAS?；颊咦笮氖疑溲謹?shù)在45%～50%之間。此外，筆者不主張應用地高辛。建議把利尿劑劑量增加，加強利尿，把體重降下來，達到干體重后逐漸減少利尿劑劑量。2天后患者癥狀明顯緩解，心室率維持在60～66次/分左右，5天后加用培哚普利1mg/d，未見血壓下降。

1個月后患者應用倍他樂克25mg/bid、雙氫克尿噻25mg/d、安體舒通20mg/d、萬爽力20mg/tid、魯南欣康20mg/bid、培哚普利2mg/d治療。2個月后患者到筆者門診看病，血壓110/66mmHg，心率62次/分，每日步行500米無不適，做心臟超聲心動圖示左心室射血分數(shù)55%。

目前對“黃金組合”的認識

治療心衰的傳統(tǒng)方法主要是強心、利尿和擴血管，以改善血流動力學狀態(tài)。近40年研究已證實心衰的發(fā)生和發(fā)展主要源于神經(jīng)內分泌尤其是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期持續(xù)性過度激活，導致心肌重構，后者反過來又進一步激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，造成惡性循環(huán)。心肌重構引起心臟擴大、心功能下降，發(fā)生心衰，并最終進展至終末期心衰階段。因此，現(xiàn)代心衰治療著重于應用阻斷RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

對于收縮功能低下心衰的基本治療藥物可分為兩大類，即改善癥狀但可以長期維持使用的藥物（利尿劑和地高辛），以及能夠改善預后的藥物。前者能夠改善心力衰竭患者癥狀，但是隨著現(xiàn)代臨床試驗的發(fā)展，人們開始質疑這兩種藥物對心力衰竭預后改善的能力。后者主要有RAAS阻滯劑，如ACEI、ARB，醛固酮拮抗劑，β受體阻滯劑為交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑，這兩類藥物均為神經(jīng)內分泌阻斷劑。在過去的40年中，神經(jīng)激素阻滯劑被引入臨床實踐，該類藥物明顯改善心衰患者預后，增加了心力衰竭患者左室射血分數(shù)，大大降低慢性心衰患者的發(fā)病率和死亡率。

近些年來國內外指南均建議對于收縮功能低下心衰伴液體滯留的患者需應用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑治療，并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金組合”。

（未完待續(xù)）