胡金龍, 王 驊, 王靜成, 陳鵬濤

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

髕骨位于股四頭肌和髕韌帶之間，是全身最大的籽骨，可提高股四頭肌30%的肌力[1]。髕骨骨折約占全身骨折的1%[2]。髕骨粉碎性骨折多由直接撞擊或股四頭肌劇烈收縮引起，常引起伸膝裝置受損及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷。治療粉碎性髕骨骨折的原則是盡量保留骨折碎片，重建伸膝裝置完整性，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面的平整和光滑，允許膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[3]。目前治療髕骨骨折的方法有很多，如保守治療、鋼絲張力帶或鋼絲環(huán)扎、髕骨爪、部分或全部髕骨切除術(shù)等。伸膝裝置完整的無移位粉碎性髕骨骨折可采取保守治療。對于伴有伸膝裝置損傷，關(guān)節(jié)面臺階>2～3 mm或骨折移位>1～4 mm的粉碎性髕骨骨折常需手術(shù)治療，約占全部髕骨骨折手術(shù)的55%[3-5]。鋼絲張力帶或鋼絲環(huán)扎是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式，已取得良好的臨床療效。然而粉碎性髕骨骨折由于骨折碎片細(xì)小、數(shù)目較多等特點(diǎn)，克氏針及髕骨爪難以完全牢靠固定，一旦細(xì)小的骨折碎片在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，可引起髕股關(guān)節(jié)軟骨面的磨損和退變[6]。髕骨切除超過總量的40%, 可縮短股四頭肌腱力臂，增加股四頭肌負(fù)荷，引起術(shù)后伸膝遲緩乏力。同時(shí)髕韌帶和髕骨之間也容易錯(cuò)格形成臺階，導(dǎo)致腱- 骨愈合緩慢，影響正常膝關(guān)節(jié)生理功能[7-8]。近年來，縫合錨釘被逐漸應(yīng)用于尺骨鷹嘴及踝關(guān)節(jié)骨折等的治療，可取得良好的臨床療效。本研究探討了縫合錨釘結(jié)合Krackow法治療髕骨中下極粉碎性骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年3月—2017年 8月本院收治的29例髕骨中下極粉碎性骨折患者作為本組研究對象，男19例，女10例，平均年齡(54.59±17.06)歲; 致傷原因?yàn)樗?6例，車禍2例，高處墜落傷1例; 29例為新鮮骨折，其中2例因術(shù)后再次骨折，二次手術(shù)行錨釘內(nèi)固定; 均為單側(cè)閉合性損傷，左側(cè)14例，右側(cè)15例; 平均傷后距手術(shù)時(shí)間(4.53±2.76) d。患者術(shù)前臨床查體可見患側(cè)腫脹，壓痛伴活動受限，術(shù)前三維CT提示粉碎性髕骨骨折。

1.2 手術(shù)方法

患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉成功后取仰臥位，患側(cè)大腿中上1/3處放置止血帶，消毒鋪無菌巾，貼無菌膜，在膝關(guān)節(jié)前正中線作長約6 cm的縱行手術(shù)切口，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜直至髕骨骨折處，清除局部血腫，顯露骨折斷端。骨折復(fù)位后，采用施樂輝公司(Smith & Nephew)縫合錨釘2枚平行于髕骨縱軸分別于內(nèi)中、中外1/3鉆入髕骨。錨釘尾線從髕骨下極橫斷面穿出，采用Krackow法縫合髕韌帶及繞髕骨前面8字張力帶縫合，部分患者以2或3根克氏針近端自髕骨縱行或橫行穿過，遠(yuǎn)端自髕骨下極下方或髕骨側(cè)方穿出?？晌湛p線縫合髕前組織后，髕骨周圍環(huán)繞縫扎。術(shù)中透視示骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)植物位置滿意，活動膝關(guān)節(jié)，見其活動滿意，內(nèi)固定牢固，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，依次縫合深筋膜、淺筋膜及皮膚。

1.3 術(shù)后處理

采用外固定支具或者高分子石膏患肢制動4～6周，患者術(shù)后3 d行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防股四頭肌萎縮。4周后逐漸調(diào)節(jié)外固定支具屈曲角度，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬。石膏托固定者待4～6周后去除固定，主動行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后第2天、3周、6周和3個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察患者骨折愈合及錨釘、克氏針固定情況。末次隨訪應(yīng)用Lysholm評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

本組29例患者均完成隨訪，平均隨訪時(shí)間(23.97±15.54)個(gè)月，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無錨釘松動，未見感染、軟組織激惹及骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間(79.70±13.79) min?；颊咝g(shù)后3個(gè)月骨折均達(dá)到基本骨性愈合，平均Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(90.76±6.42)分，優(yōu)22例、良3例、尚可4例，優(yōu)良率為86.21%。

3 討 論

縫合錨釘是一種良好的治療粉碎性髕骨骨折的手術(shù)方式。孫浩等[6]應(yīng)用可吸收錨釘聯(lián)合8字減張帶治療26例髕骨下極粉碎性骨折, Lysholm評分優(yōu)良率為91.6%。郭永賢等[9]應(yīng)用帶線錨釘結(jié)合張力帶內(nèi)固定治療13例髕骨粉碎性骨折, Bostman評分優(yōu)10例、良3例。粉碎性髕骨骨折常伴有伸膝裝置受損，可導(dǎo)致股四頭肌力減弱約47%, 明顯影響膝關(guān)節(jié)正常的生理功能。錨釘修補(bǔ)髕韌帶可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，允許膝關(guān)節(jié)早期負(fù)重鍛煉，能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。粉碎性髕骨骨折引起的創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎往往與關(guān)節(jié)軟骨損傷及形成大于1 mm的臺階有關(guān)[12]，因此恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的光整和平滑很重要。

近年來，縫合錨釘被應(yīng)用于股四頭肌腱、髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建以及尺骨鷹嘴、踝關(guān)節(jié)及髕骨骨折等的治療，本組患者均采用施樂輝公司的鈦合金錨釘，其具有良好的組織相容性，無異物反應(yīng)，允許膝關(guān)節(jié)磁共振檢查。錨釘具有高低雙重螺紋結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)可在高低螺紋之間進(jìn)一步壓縮，錨釘周圍的骨質(zhì)壓縮區(qū)域大，抗拔出能力強(qiáng)。Ettinger等[13]認(rèn)為縫合錨釘比經(jīng)骨縫合可提供更多的骨接觸，同時(shí)具有更大的抗?fàn)繌垙?qiáng)度。Daniel等[14]研究表明Ultrabraid尾線的抗?fàn)繌垙?qiáng)度是聚酯編織縫線(Ethibond)的2～2.5倍，抗錨孔磨損能力是聚酯編織縫線的500倍。因此，縫合錨釘在髕韌帶修補(bǔ)方面具有一定優(yōu)勢，且手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、軟組織損傷剝離較少、可早期功能鍛煉、錨釘無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)。

髕前8字張力帶技術(shù)可降低粉碎骨塊于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)在周圍軟組織牽拉下向四周分離趨勢，并將張力轉(zhuǎn)變?yōu)楣菈簯?yīng)力，促進(jìn)骨折端復(fù)位加壓固定[15-16]。縫合錨釘尾線于髕前8字張力帶縫合，其固定強(qiáng)度比鋼絲更高，加壓效果更明確，可以提高髕骨粉碎性骨折塊固定的穩(wěn)定性，同時(shí)避免尾線造成的骨折端間隙增大，避免干擾骨折愈合[17-18]。置入的克氏針提高了骨折斷端固定強(qiáng)度，削弱了屈伸過程的骨旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，預(yù)防早期功能鍛煉過程中骨折塊分離及關(guān)節(jié)面臺階的形成[19]。本組患者均采用前正中切口，此切口與髕前血管的走形相同，可避免損傷膝降動脈及隱神經(jīng)的髕下支，降低出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，并能充分暴露骨折斷端，于直視下精確完成骨折關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位?？v向切口平行于肢體長軸，張力小，屈膝鍛煉影響不大，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，不易導(dǎo)致切口瘢痕增生[20]。本組患者均采用 Krackow法縫合髕韌帶，可維持髕韌帶的生理形態(tài)，保持髕韌帶的長度，同時(shí)預(yù)防尾線切割髕韌帶，較Kessler和 Bunnell縫合法提供更大的抗?fàn)繌垙?qiáng)度[17, 21]。與標(biāo)準(zhǔn)的張力帶技術(shù)相比, Krackow法聯(lián)合髕前8字張力帶縫合髕韌帶可增大14%抗拉力強(qiáng)度，并降低40%的骨折移位發(fā)生率。