孟垂霞, 董文文

(1. 山東省東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生院, 山東 東營, 257200;2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院, 上海, 200092)

1 產前抑郁

1.1 概念及發(fā)病率

產前抑郁是一種發(fā)生在妊娠期間的心理健康紊亂和負面情緒狀態(tài)。由于不能適應妊娠引起的生理和心理變化，而導致孕婦經歷不可調節(jié)的低落情緒，感到被孤立和隔離，伴隨社會活動能力的降低，主要表現為不能控制自己的情緒和行為，并且這些癥狀持續(xù)2周以上[1]。近年來，孕婦產前抑郁的發(fā)病率不斷升高，國外文獻[2]報道的發(fā)病率為15.0%～25.0%, 而國內相關研究[3]報道的發(fā)病率為5.5%～23.1%。孕婦妊娠期的心理健康狀況對孕婦及嬰兒的健康均有較大影響。對孕婦而言，產前抑郁會影響分娩的方式和分娩結局，如剖宮產率、產時出血或早產的概率明顯增高；對子代而言，產前抑郁還會影響嬰兒的腦發(fā)育，不利于嬰幼兒認知、行為、智力和情感的發(fā)育[4-5]。

1.2 發(fā)病機制及危險因素

產前抑郁的發(fā)病機制目前仍不明確，多數認為可能與孕期雌激素水平分泌增高有關。雌激素水平升高可使5-HT1A受體數量和功能下降, 5-HT2A受體數量和功能增強，從而導致抑郁; 另外，孕期皮質醇和促腎上腺皮質激素釋放激素水平升高，從而抑制中樞去甲腎上腺素的合成，也可能引發(fā)抑郁[6]。產前抑郁的發(fā)生與許多危險因素有關，現有的研究大多數集中在社會因素、心理和生理相關因素等方面。① 孕婦的自身條件狀況，如年齡、受教育程度、是否存在妊娠合并癥、抑郁癥病史等; ② 孕婦的家庭情況，包括經濟狀況、夫妻關系和其他家庭成員關系等; ③ 社會因素，包括所處的社會環(huán)境、社會支持、工作支持和醫(yī)療條件支持等[7]。有報道[8]指出，適齡懷孕、計劃懷孕、和諧的夫妻關系、良好的家庭氛圍和社會條件支持是產前抑郁的保護因素，而流產史、懷孕的壓力、家庭壓力和經濟壓力等是產前抑郁的危險因素。妊娠合并癥也是產前抑郁的高危因素，陳晰等[9]報道妊娠期合并高血壓的孕婦產前抑郁的發(fā)病率較高，應引起高度關注。

1.3 評估方法

目前有很多用于評估抑郁的量表。最常用于產前抑郁篩查的量表為愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)。EPDS 最初是用于篩查產后抑郁的專用量表，但有很多研究[10]指出其對產前抑郁的篩查也很可靠。有研究[11]指出，EPDS中描述的部分抑郁癥表現與懷孕期間特殊的生理反應相似，可能會導致陽性率過高，因此在評估的過程中要謹慎區(qū)分。另外，產后抑郁篩查量表(PDSS)也可被用來篩查產前抑郁，有時用多種量表聯合篩查，可能提高準確率[12]。值得注意的是，評估量表僅僅是一個篩查工具，而產前抑郁需要依據美國精神病協會(APA)《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)診斷標準[13]進行診斷。

1.4 護理干預措施

產前抑郁危害母嬰健康，也不利于家庭和諧。因此，對產前抑郁的孕婦給予一定的心理支持和護理干預十分必要。因為藥物治療可能會對孕婦及子代產生較大的負面影響，因此不推薦作為產前抑郁的常用治療方法。目前對于輕中度的產前抑郁，常用的干預方法有健康教育、心理干預和其他放松訓練措施(如音樂療法和孕婦瑜伽)等[7]。

規(guī)范的護理干預措施能夠有效改善妊娠結局，保護母嬰健康，護理人員應該對產前抑郁的孕婦做好健康宣教，配合心理醫(yī)生和產科醫(yī)生做好心理護理工作。

1.4.1 健康教育: 產前健康教育既可針對健康的孕婦作為知識傳播途徑，也可針對產前抑郁的孕婦作為一種有效的干預方法。健康教育的內容主要根據產前抑郁孕婦的相關危險因素來制訂，針對孕婦的主要焦慮原因進行疏導，比如家庭和社會支持不足、對胎兒健康的擔憂、對妊娠合并癥的認識不足、對分娩疼痛的恐懼以及缺乏新生兒照顧的知識等，通過這些內容的健康宣教，一定程度上可以緩解孕婦的焦慮、抑郁情緒。健康教育的形式多種多樣，可以是集體授課，如孕婦學校等，也可以采用針對性個體干預，干預的人群除了抑郁孕婦，還應包括其家屬。健康教育的實施者除了產科醫(yī)生、產科護士外，還應包括專業(yè)的心理醫(yī)生。健康教育的內容應增加心理保健內容，幫助孕婦學會自身情緒調節(jié)。有研究[14]表明，由心理醫(yī)生、產科醫(yī)生及護士共同組成的團隊對產前抑郁孕婦及其配偶通過孕婦學校的形式進行健康教育，可提高孕婦抑郁情緒的識別及調控能力。

1.4.2 心理干預: 心理干預是目前在產前抑郁護理干預中應用最廣泛的方法，且療效確切。常用的方法包括人際心理治療、認知行為干預和正念干預。心理干預在改善產前抑郁孕婦認知、注意力和焦慮情緒等方面有良好療效。人際心理治療(IPT)是一種解決個體人際關系問題、提高人際交往能力的心理治療方法[15]。有研究[16]指出，集體的IPT干預形式可能對緩解孕婦的抑郁情緒更有益，因為產前抑郁的孕婦多存在人際關系緊張(比如婆媳關系或婚姻關系緊張等)或存在一定程度的人際交往困難，而集體IPT使孕婦在熟悉安全的氛圍中和與自己病情類似的群體交流更容易彼此接納、互相支持、互相認同。認知行為干預(CBT) 是通過改變思維、信念和行為來改變不良認知，從而達到改善情緒和調整行為的目的[17]。如很多產前抑郁的女性都經歷了婚姻關系緊張，以改變對婚姻沖突和矛盾認知為主題的CBT可有效緩解產前抑郁[18]。正念是指一種有意的、不加評判的對當下事物覺察能力的干預方法[19]。一項Meta分析[20]結果顯示，正念干預在改善孕婦產前抑郁、焦慮情緒方面有顯著效果。正念干預通常采取團體干預的形式，實施起來比較方便，患者在正式學會以后可自行練習，具有較高的實用性。

1.4.3 其他干預方法: 音樂療法和孕期瑜伽常被作為產前抑郁心理干預的輔助療法，具有緩解壓力、減輕焦慮和抑郁情緒的作用。其他措施還包括針灸、按摩等，由于報道比較少，具體作用機制還不明確，需進一步研究。

2 產后抑郁

2.1 概念及發(fā)病率

產后抑郁是指產婦在分娩后出現的一種精神和行為失調癥狀，以沮喪、煩躁、抑郁、哭泣、易激怒和悲傷甚至有自殺或者殺害嬰兒傾向等一系列精神癥狀為其特征的產褥期精神綜合征[21]。據國外[22]報道，產后抑郁的發(fā)病率為 8.8%～40.0%, 國內研究[23]報道的發(fā)病率是 6.5%～43.1%。產后抑郁癥不僅嚴重影響產婦的身心健康，還會對嬰幼兒的認知能力產生影響，導致其行為障礙，破壞家庭關系，影響社會和諧。

2.2 發(fā)病機制及危險因素

目前產后抑郁的發(fā)病機制仍不明確。多數認為可能與遺傳因素、激素水平以及神經遞質有關。有精神病家族史，尤其是有家族性抑郁癥病史的產婦，在分娩后出現產后抑郁的概率更高[23]。分娩前后孕激素、雌激素、甲狀腺激素和類固醇激素等水平的異常極有可能與產婦的情緒波動有關系。另外，單胺類神經遞質5-羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)水平的失調也是產后抑郁發(fā)生的分子基礎[24]。與產前抑郁類似，產后抑郁的發(fā)病也有許多心理、社會方面的危險因素，包括產婦的性格特征、文化程度、重大生活事件刺激、妊娠合并癥、嬰兒因素、醫(yī)護因素和社會因素等[25]。

2.3 評估方法

產后抑郁的評估無統一的標準，目前常用的評估量表有EPDS、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)和貝克抑郁自評量表(BDI)。另外，由Beck和Gable[26]教授共同編制的針對產婦這一特定人群的PDSS也常用于產后抑郁的篩查。研究[27]顯示PDSS在篩查的靈敏度與特異度上優(yōu)于EPDS和BDI, 而且在對產后抑郁的抑郁程度判斷方面也存在優(yōu)勢。

2.4 護理干預措施

產后抑郁的護理干預手段主要有產時與產后的健康教育護理、心理干預、傾聽與疏導、創(chuàng)造良好環(huán)境、幫助產婦認同新角色、產后走訪、家庭支持和社會支持等[28-29]。全革玲[30]報道，將以促進角色適應為目標的全程協同護理管理引入到孕產婦的護理實踐中，能夠顯著降低產婦產后抑郁的發(fā)生概率，提高產婦的生活質量。孕產婦的身心健康是國家公共衛(wèi)生健康護理的重要內容，關系著兩代人甚至整個家庭的幸福。婦保工作人員應針對出現產后抑郁的產婦制定多途徑、分階段、個性化的護理干預措施，促進其產后恢復。另外，針對有危險因素但尚未出現產后抑郁的產婦也應給予上述護理干預措施，以有效降低產后抑郁癥的發(fā)病率。

3 總 結

產前抑郁及產后抑郁嚴重影響孕產婦和嬰兒的身心健康，而且影響家庭和諧和社會穩(wěn)定，應引起重視。然而，仍有許多產前抑郁及產后抑郁的女性未被發(fā)現，也缺乏適當的護理和治療。因此，加強產后抑郁護理的研究，針對各種危險因素，早期、準確、有針對性地識別和實施干預具有重要的現實意義。鼓勵發(fā)展綜合的、有針對性的預防性干預措施和護理手段，可有效地減少產前抑郁及產后抑郁的發(fā)生，促進孕產婦的身心健康。