陳繼軍, 劉 劍, 樊菲菲, 莫 非,趙新春, 趙 鵬, 郝躍文

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院, 1. 急診科; 2. 神經(jīng)外科; 3. 放射科, 陜西 西安, 710032)

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，主要來自蛛網(wǎng)膜粒的特殊細(xì)胞(蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞)，也可來源于腦膜的各組成成分(蛛網(wǎng)膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞或血管)。WHO于2016年基于組織學(xué)特征將腦膜瘤劃分成15個(gè)亞型[1], 有些亞型在磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢測結(jié)果上存在某些特征，極易開展鑒別診斷，非典型腦膜瘤為其中一個(gè)亞型，病理分級為Ⅱ級，屬于潛在惡性腫瘤。本研究對20例非典型腦膜瘤患者行MRI檢測，了解其MRI特征及病理基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2012年5月—2018年4月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的非典型腦膜瘤患者20例，大腦凸面12例，大腦鐮旁6例，乙狀竇旁2例; 年齡26～73歲，平均(50.0±24.0)歲; 男6例，女14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有腦膜瘤患者臨床癥狀未表現(xiàn)出特異性, 16例患者伴頭暈、頭痛，9例伴癲癇發(fā)作, 6例伴顱內(nèi)高壓，2例患者出現(xiàn)意識障礙并昏迷，一般癥狀與腫瘤發(fā)生部位及大小有關(guān)。所有病例在術(shù)前確診為腦膜瘤, 15例患者確診為非典型腦膜瘤，誤診例數(shù)為5例，分別為微囊型腦膜瘤3例、血管瘤型腦膜瘤1例、間變型腦膜瘤1例。

1.3 影像學(xué)測定

20例患者均開展頭顱MRI、MRI增強(qiáng)掃描操作，依次給予Siemens magnetom triotim 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描，線圈選擇4通道頭部線圈; MRI平掃指軸位T2WI及T1WI, FLAIR序列，矢狀位T1WI掃描; 增強(qiáng)掃描包括軸位、矢狀位、冠狀位T1WI。掃描參數(shù): 重復(fù)時(shí)間(TR) 2 000 ms, 回波時(shí)間(TE) 62 ms, 層數(shù)20, 層厚5 mm, 視野(FOV) 280 mm, 矩陣256×256, Flip角150°, 信號平均次數(shù)(NSA) 2次。增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺對比劑(Gd-DTPA)靜脈注射。

1.4 手術(shù)治療

20例非典型腦膜瘤患者采取仰臥體位，頭部抬高程度依據(jù)腫瘤部位調(diào)整，依照MRI檢測可呈現(xiàn)出腫瘤部位、體積設(shè)計(jì)對應(yīng)手術(shù)入路，進(jìn)而開展全腫瘤切除術(shù)。腫瘤體積較小時(shí)，可采用整塊腫瘤游離法; 腫瘤較大者，采取瘤內(nèi)分塊切除，對腫瘤實(shí)施充分減壓、瘤體縮小至一定程度后再沿自然界面進(jìn)行分離; 術(shù)中所見腫瘤與硬腦膜緊密連接，呈灰白色，腫瘤與周圍組織分界清楚，手術(shù)過程中盡量避免損傷矢狀竇及胼周動脈。

1.5 病理檢查手段

本研究全部腫塊均完成手術(shù)切除，行一般病理學(xué)檢測和免疫組化檢查。免疫標(biāo)記由上皮膜抗原(EMA)、波形蛋白染色(Vimentin)、PR、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)及S-100蛋白等組成。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn)

所有患者呈現(xiàn)為寬基底與顱骨內(nèi)板硬腦膜連接, 15例為橢圓形或者類圓形, 5例為分葉狀，有著較大的體積，本研究腫瘤最大徑4.5～7.8 cm; 15例非典型腦膜瘤MRI結(jié)果指出邊界清晰囊實(shí)性軟組織腫塊，其中T1WI呈等信號或者低信號，而T2WI表現(xiàn)為高信號，腫瘤內(nèi)部囊變、壞死多見，其內(nèi)部信號較混雜，瘤腦界面不清，周圍水腫較明顯，增強(qiáng)掃描呈不均質(zhì)顯著強(qiáng)化。有5例非典型腦膜瘤MRI呈現(xiàn)邊界清晰的囊實(shí)性軟組織腫塊，表現(xiàn)為分葉狀，其中T1WI呈等信號或者低信號，而T2WI表現(xiàn)為高信號或者等信號，其內(nèi)部可見囊變壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描腫塊明顯，腫瘤實(shí)性部分中等度強(qiáng)化，其內(nèi)壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化，周圍片狀水腫。

2.2 病理診斷

所有患者術(shù)后完成HE染色、免疫組織化學(xué)常規(guī)測定。鏡下觀察到由腦膜皮樣瘤細(xì)胞和梭形瘤細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞呈卵圓形，胞界不清，呈束狀、片狀、漩渦狀排列疏松，細(xì)胞豐富，可見核分裂像，局部可見壞死，小血管增生。非典型腦膜瘤表達(dá)的免疫組化PR、Vim、EMA、MGMT、EMA結(jié)果為陽性，提示腫瘤源自腦膜; S-100(-)、GFAP(-)說明腫瘤不是來源神經(jīng)上皮, Ki-67 指數(shù)10.0%～25.0%, 說明腫瘤生長速度較快，可能有惡性傾向。

3 討 論

腦膜瘤的發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的20%, 非典型腦膜瘤屬于一類發(fā)病率較低的腦膜瘤病理亞型，根據(jù)2016年WHO提出的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)可以看出，非典型腦膜瘤為Ⅱ級[2], 病理上具有潛在惡性，具有一些不同于良性腦膜瘤的生物學(xué)行為[3], 包括腫瘤細(xì)胞倍增速度較快、有絲分裂較活躍、增殖活性較強(qiáng)，容易造成腫瘤中央缺血和壞死，繼而液化形成囊腔; 同時(shí)，腫瘤細(xì)胞在不同方向的增殖速度不一，易形成分葉。

分析非典型腦膜瘤具有的MRI特征和病理基礎(chǔ)情況發(fā)現(xiàn)，其有著常規(guī)腦膜瘤存在的MRI基本特征[4], 如發(fā)病位置、預(yù)后及臨床特征, MRI呈單發(fā)性，為橢圓形或者圓形，邊界清晰，硬腦膜與寬基底連接，能夠觀察到腦膜尾征[5]。本研究結(jié)果顯示，該疾病的MRI存在下列特征性: ① 伴有囊變的軟組織腫塊，T1WI呈等、低信號, T2WI呈等、高信號，腫塊呈分葉狀，其內(nèi)部信號更為復(fù)雜; ② 病灶內(nèi)部可見多發(fā)的囊變、壞死，偶見分隔; ③ 增強(qiáng)后病灶呈不均質(zhì)顯著強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，周圍水腫不強(qiáng)化，周圍水腫較Ⅰ級腦膜瘤明顯; ④ 瘤腦界面不清，偶爾骨質(zhì)破壞; 以上可作為診斷非典型腦膜瘤參考標(biāo)準(zhǔn)。

需要與非典型腦膜瘤進(jìn)行鑒別診斷的腦膜瘤亞型如下: ① 血管瘤型腦膜瘤, T1WI呈低信號, T2WI表現(xiàn)為高信號，病灶內(nèi)部能夠觀察到流空血管，通過增強(qiáng)掃描表現(xiàn)病灶均勻強(qiáng)化較突出(和血管瘤MRI特征相似); 導(dǎo)致四周顱骨骨質(zhì)增生[6]; ② 間變型腦膜瘤，腫瘤內(nèi)部壞死、囊變多見，各序列均為混雜信號，強(qiáng)化不均勻，占位效應(yīng)明顯，分葉狀，呈指狀深入腦實(shí)質(zhì)，引起周邊腦組織壞死，引起鄰近顱骨骨質(zhì)破壞[7]; ③ 微囊型腦膜瘤, T1WI呈低信號, T2WI呈高信號，信號較均勻; 由于腫瘤組織在病理上可見多發(fā)小的“囊狀”空間，從外觀上看出其與“類似細(xì)篩狀”結(jié)構(gòu)類似，也就是微囊，有些微囊互相融合為大囊或者小囊，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯的分隔強(qiáng)化[8]。非典型腦膜瘤增強(qiáng)掃描腫塊不均質(zhì)強(qiáng)化，腫塊內(nèi)部多發(fā)囊變壞死，其壞死區(qū)與微囊型腦膜瘤的囊變有本質(zhì)區(qū)別，并可見分葉征，對周圍腦組織有侵犯，腫塊周圍水腫范圍較大，并且具有一定的侵襲性，這些特征與微囊型腦膜瘤典型的MRI特征存在一定差異[9]。

綜上所述，非典型腦膜瘤具有多發(fā)壞死的特征，具有一定侵襲性，因此經(jīng)常易誤診為微囊型腦膜瘤。因此，術(shù)前明確腦膜瘤的病理亞型十分重要。本研究總結(jié)了非典型腦膜瘤的MRI平掃加增強(qiáng)掃描特點(diǎn), MRI有助于為臨床診斷提供參考依據(jù)，進(jìn)而輔助醫(yī)生選擇最科學(xué)、針對性最強(qiáng)的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。