李 翔 強(qiáng)金偉 李勇愛 楊秀英

卵巢癌是卵巢最常見的惡性腫瘤，在婦科惡性腫瘤中死亡率最高[1]，組織學(xué)類型中以上皮來源腫瘤最常見，其中黏液性卵巢癌（mucinous ovarian carcinoma，MOC）約占原發(fā)性卵巢癌的6%～10%，發(fā)病率要遠(yuǎn)低于卵巢漿液性腺癌，影像學(xué)認(rèn)識(shí)和總結(jié)相對(duì)較少[2]；另一方面，雖然既往研究表明MRI 因具有良好的軟組織分辨率，可充分顯示卵巢腫瘤的形態(tài)學(xué)特征[3]，但MOC 與卵巢黏液性交界性甚至良性腫瘤影像學(xué)特征有一定重疊而導(dǎo)致鑒別困難，而兩者之間的預(yù)后以及臨床治療方案均有很大不同[4]；因此影像檢查如能在術(shù)前明確腫瘤的良惡性質(zhì)及病理類型具有非常重要的臨床意義。我們回顧性分析了27 例MOC 的臨床和MRI 表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

方 法

1.病例資料

回顧性分析2012 年5 月至2019 年3 月期間行術(shù)前MRI 檢查、并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的27 例MOC患者影像學(xué)資料，年齡20 ～73 歲，平均（47±16）歲。臨床癥狀表現(xiàn)為下腹脹痛或墜痛9 例，自覺腹部包塊1 例，無明顯癥狀而因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或CA125 升高17 例。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）患 者 分 期 如 下：Ia 期16 例（59.3%），Ic 期7 例（25.9%），IIa 期4 例（14.8%)。所有患者術(shù)前常規(guī)行MRI 平掃、增強(qiáng)和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）掃描。

2.掃描方法

檢查使用1.5T 或3.0T MR 超導(dǎo)掃描儀（Avanto/Verio，Siemens，Erlangen，Germany），相控陣體部線圈。如安裝金屬節(jié)育環(huán)掃描前均已取出?；颊哐雠P位，平靜呼吸。采用自旋回波序列（spin echo，SE），平掃選擇橫斷面T1WI及抑脂（TR/TE： 340ms/10ms）、橫斷面及矢狀面T2WI（TR/TE： 4000ms/98ms）及抑脂（TIRM法）。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴替酸葡胺（Gd-DTPA，濃度0.5mmol/ml，拜耳先靈，柏林，德國(guó)），劑量20ml，注射速率2 ～3ml/s，經(jīng)肘靜脈快速注射后行橫斷面和矢狀面及冠狀面T1WI 抑脂掃描（3D Vibe，TR4.89ms，TE2.38ms， 層 厚4mm， 層 距0mm）。DWI 采用單次激發(fā)平面回波成像序列橫斷面 掃 描（TR/TE：3200/80ms），b 值0s/mm2和1000s/mm2。掃描層厚5mm，層間距1.2mm，矩陣256×256，視野340mm×340mm，激勵(lì)次數(shù)4。掃描范圍從髂骨上緣平面至恥骨聯(lián)合平面，病灶超出常規(guī)掃描范圍時(shí)擴(kuò)大掃描。

3.圖像分析

由兩位從事腹盆部影像診斷的醫(yī)師共同對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析，意見不同時(shí)討論達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括：①腫塊部位、大小、形態(tài)；②腫塊類型：實(shí)性為主（實(shí)性成分＞2/3）、囊實(shí)性（囊性或?qū)嵭猿煞纸橛?/3 ～2/3 之間）、囊性為主（囊性成分＞2/3）；③分房：?jiǎn)畏炕蚨喾?；④囊液信?hào)：T1WI以鄰近子宮外肌層為參照物分為低、中、高信號(hào)，T2WI 以鄰近子宮外肌層和膀胱內(nèi)尿液為參照物分為低、中、高信號(hào)；⑤壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞郑虎薏≡钸吔缂澳覍?shí)性交界面清晰度；⑦強(qiáng)化程度：以鄰近子宮外肌層強(qiáng)化程度為參照，分為輕中度強(qiáng)化和明顯強(qiáng)化；⑧實(shí)性成分ADC 值：在實(shí)性區(qū)域畫盡量大的圓形區(qū)域，測(cè)量三次取平均值；⑨伴發(fā)腹水、種植、轉(zhuǎn)移等。

結(jié) 果

1.常規(guī)MRI 特征

27 例患者M(jìn)RI 發(fā)現(xiàn)27 個(gè)腫瘤，腫瘤均為單側(cè)，起源于右側(cè)卵巢15 個(gè)、左側(cè)卵巢12 個(gè)；最大徑5.8 ～27.9cm，平均（15.7±5.8）cm，其 中4例 最 大 徑＜10cm，18 例 最 大 徑10 ～20cm，5 例＞20cm；病灶形態(tài)呈類橢圓形22 個(gè)（81.5%），分葉狀5 個(gè)（18.5%）；按囊實(shí)性成分占比分為實(shí)性為主4 個(gè)（14.8%）、囊實(shí)性8 個(gè)（29.6%）、囊性為主15個(gè)（55.6%）；單房4個(gè)（14.8%），多房23個(gè)（85.2%），合并蜂窩狀子房15 個(gè)；實(shí)性成分T1WI 為等或稍低信號(hào)、T2WI 為稍高信號(hào)；T1WI 序列囊性成分呈均勻低信號(hào)21 個(gè)（77.8%）、部分囊腔內(nèi)囊性成分呈等或高信號(hào)6 個(gè)（22.2%）；T2WI 囊液呈均勻高信號(hào)23 個(gè)（85.2%）、部分囊腔內(nèi)囊液呈中或低信號(hào)4個(gè)（14.8%）；8 個(gè)病灶囊壁上存在壁結(jié)節(jié)；病灶邊界或囊實(shí)性交界面模糊16 個(gè)（59.3%）、清晰11 個(gè)（40.7%）；增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化23 個(gè)（85.2%），輕中度強(qiáng)化4 個(gè)（14.8%）；不伴腹水9 例（33.3%），少量腹水16 例（59.3%），中大量腹水2 例（7.4%）；所有病例均未發(fā)現(xiàn)同側(cè)卵巢存在，所有患者均未發(fā)現(xiàn)腹腔種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (圖1 ～3) 。

圖1 女，68 歲，右側(cè)卵巢黏液性腺癌Ia 期。A. T2WI FS 示單房囊性為主腫塊，邊界清晰，囊實(shí)性交界面清晰，囊液呈高信號(hào)，實(shí)性成分呈稍高信號(hào)。B. T1WI 平掃示囊液呈高信號(hào)，實(shí)性成分呈低信號(hào)。C. T1WI FS 增強(qiáng)示實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。D、E. DWI （b=1000s/mm2）示實(shí)性成分呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC 圖呈明顯低信號(hào)，ADC 值0.895×10-3mm2/s。

圖2 女，50 歲，右側(cè)卵巢黏液性腺癌Ic 期。A、B. 橫斷面及矢狀面T2WI FS 示實(shí)性為主腫塊，邊界模糊不清（白箭）。C. T1WI FS 平掃示實(shí)性成分呈中等信號(hào)，與子宮（白箭頭）相仿。D. T1WI FS 增強(qiáng)示實(shí)性成分中等強(qiáng)化。E. DWI（b=1000s/mm2）示實(shí)性成分呈高信號(hào)。

圖3 女，63 歲，右側(cè)卵巢黏液性腺癌Ic 期。A. T2WI FS 示多房囊實(shí)性腫塊，囊實(shí)性交界面模糊不清（白箭頭）。B. T1WI 平掃示囊液信號(hào)不等，部分呈低信號(hào)（白箭）、部分呈等信號(hào)（白箭頭）。C. T2WI FS 示小分房?jī)?nèi)囊液呈中低信號(hào)（白箭）。D. T1WI FS 增強(qiáng)示小分房囊壁較厚、呈環(huán)形強(qiáng)化。

2. DWI 特征

DWI 結(jié)合表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖可清晰顯示全部27 個(gè)腫瘤的實(shí)性成分及增厚分隔，實(shí)性區(qū)域表現(xiàn)為DWI 高信號(hào)，相應(yīng)ADC 圖呈低信號(hào)，測(cè)量MOC 實(shí)性區(qū)三次的平均ADC 值為( 0.600 ～1.394)10-3mm2/s，平均(1.025±0.182)10-3mm2/s。

討 論

1. MOC 的臨床概況

MOC 好發(fā)于39 ～50 歲女性，臨床癥狀無明顯特異性，往往腫瘤較大時(shí)引起腹脹、腹痛時(shí)才來就診[4-5]。本組患者中位年齡47 歲，涵蓋育齡期婦女及絕經(jīng)期婦女，提示MOC 發(fā)病年齡并無明顯特征性。而隨著健康體檢的普及，更多的患者就診原因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位或腫瘤標(biāo)志物異常而來就診。本組因有腹痛、自覺腹塊等典型臨床癥狀而就醫(yī)者僅占全部患者的37%，從而就診時(shí)因腫塊較小、腫瘤處于較早分期等導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)不典型。目前臨床多應(yīng)用血清腫瘤標(biāo)志物CA125 作為卵巢癌的篩查和早期診斷，但敏感度和特異度均不高。Moss 等[6]的一項(xiàng)研究中顯示一組CA125 異常升高的患者中僅20%為卵巢癌，其余為非婦科惡性腫瘤（26%）或其他良性腫瘤，故術(shù)前精確定位和定性困難。此外，MOC 診斷時(shí)多為早期，預(yù)后相對(duì)卵巢其他病理類型的惡性腫瘤好，研究[7]顯示MOC 的5 年生存率為57.2%，遠(yuǎn)優(yōu)于卵巢漿液性癌的16.8%?；颊叩氖中g(shù)方案與漿液性卵巢癌有很大不同，對(duì)于I 期MOC 育齡患者可采取保留生育功能的手術(shù)[4]。因此，闡明MOC 的影像學(xué)表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方案的制定具有重要意義。

2. MOC 的MRI 表現(xiàn)

到目前為止，MOC 的影像學(xué)僅見零星個(gè)案報(bào)道或在綜合性影像學(xué)研究中泛泛描述，我們還未發(fā)現(xiàn)針對(duì)MOC 的影像學(xué)研究。總結(jié)MOC 的MRI 表現(xiàn)，具有以下影像學(xué)特點(diǎn)：①單側(cè)發(fā)生的巨大類圓形腫塊。本組腫瘤均為單側(cè)發(fā)生，類圓形占81%，平均最大徑達(dá)（15.7±5.8）cm。②腫塊呈囊性為主或囊實(shí)性，多房占85%。囊壁上可有壁結(jié)節(jié)，多房病灶中有65%可見蜂窩樣分房存在。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)[8]，卵巢良性黏液性囊腺瘤和交界性黏液性腫瘤的多房囊性表現(xiàn)分別占91%和90%，但黏液性交界性腫瘤出現(xiàn)蜂窩樣分房的概率要明顯高于良性腫瘤，可能提示蜂窩樣分房與腫瘤惡性程度有一定相關(guān)性。③囊性成分信號(hào)多變。多表現(xiàn)為T1WI 均勻低信號(hào)、T2WI 均勻高信號(hào)，近1/4 腫瘤可見T1WI 等或高信號(hào)、T2WI 等或低信號(hào)的小分房或蜂窩樣分房。囊液因含不同黏稠度的黏蛋白而信號(hào)有所差別，一般隨著黏稠度的上升導(dǎo)致T1WI 信號(hào)有不同程度升高、T2WI 信號(hào)不同程度減低而呈多樣性；另外，腫瘤的出血也可能是導(dǎo)致局部囊液信號(hào)的原因。④病灶邊界或囊實(shí)性交界面模糊征，占59%，該征象在既往研究中尚未有人提及，我們認(rèn)為出現(xiàn)腫瘤邊界和囊實(shí)性交界面模糊征象可能說明病灶較高的侵襲程度，有利于惡性腫瘤的診斷，而MRI 由于良好的軟組織分辨率可很好地觀察到這一有價(jià)值的征象。⑤實(shí)性成分DWI 呈明顯高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)。提示腫瘤實(shí)性成分存在明顯的水分子擴(kuò)散受限，由于腫瘤實(shí)性部分細(xì)胞核比例升高，細(xì)胞排列相對(duì)致密而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外間隙均較小。Li等[9]研究認(rèn)為DWI 可以提高鑒別卵巢來源良惡性腫瘤的診斷符合率，如對(duì)腫瘤實(shí)性成分進(jìn)行ADC 值測(cè)定，在形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上增加定量分析，可能對(duì)MOC的診斷及鑒別診斷有一定幫助。⑥實(shí)性成分呈多明顯持續(xù)性強(qiáng)化。提示血供較為豐富，但強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度難以標(biāo)準(zhǔn)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描因可對(duì)腫瘤強(qiáng)化做半定量和定量分析從而精確評(píng)估腫瘤灌注情況，可能提供一定的診斷依據(jù)，但目前還缺乏MOC 的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)研究。⑦病灶同側(cè)卵巢未見。本組病例均未發(fā)現(xiàn)腫瘤同側(cè)存在正常卵巢或部分卵巢，這也與既往報(bào)道惡性腫瘤中未發(fā)現(xiàn)正常卵巢的結(jié)果一致[10]。

3. MOC 的鑒別診斷

3.1 與卵巢上皮來源其他黏液性腫瘤鑒別：①卵巢良性黏液性囊腺瘤：常表現(xiàn)為單側(cè)巨大多房占位，但腫瘤邊界較清楚，很少出現(xiàn)蜂窩樣子房，無明顯實(shí)性成分或乳頭狀突；少部分含實(shí)性成分較少的MOC與良性黏液性囊腺瘤單憑形態(tài)學(xué)鑒別有一定困難。②卵巢交界性黏液性腫瘤：為低度惡性腫瘤，也常表現(xiàn)為巨大多房囊性腫塊，囊腔可常見蜂窩樣分房，也可發(fā)現(xiàn)囊壁的增厚或乳頭狀突起等征象[8]，其形態(tài)學(xué)與MOC 尤其是FIGO I 期MOC 重疊較多、鑒別較困難。MRI 功能成像特別是ADC 值測(cè)量可能有一定的鑒別診斷價(jià)值，但目前缺乏相關(guān)研究。

3.2 與卵巢上皮來源其他惡性腫瘤鑒別：①卵巢漿液性腺癌：腫瘤多為囊實(shí)性，囊壁伴有明顯乳頭狀突起，但一般以單房多見，腫塊大小多小于MOC。②卵巢子宮內(nèi)膜樣癌：多發(fā)生于絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期女性[11]，臨床常見陰道不規(guī)則流血，呈囊實(shí)性但囊性分房較少，半數(shù)腫瘤的囊液呈T1WI 高信號(hào)，壁結(jié)節(jié)呈桑葚狀或絨毛毯狀。③卵巢透明細(xì)胞癌：腫瘤為單房囊性為主、實(shí)性成分較明顯，呈偏心生長(zhǎng)[12]。④惡性Brenner 瘤：非常罕見，目前多為個(gè)案報(bào)道，確診需病理檢查。

3.3 與卵巢轉(zhuǎn)移癌鑒別：卵巢轉(zhuǎn)移瘤可為囊實(shí)性或囊性為主腫塊，但患者相對(duì)年輕，臨床一般有明確原發(fā)腫瘤病史，多為胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移而來，且雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移相對(duì)多見[13]，腫瘤體積相對(duì)較小，可資鑒別。

綜上所述，MOC 的MRI 表現(xiàn)具有一定特征性：常表現(xiàn)為單側(cè)、類圓形、多房囊性或囊實(shí)性腫塊，蜂窩樣分房多見；囊性成分T1WI 信號(hào)可高低不等、T2WI 等或低信號(hào)易出現(xiàn)在較小囊腔，實(shí)性成分彌散明顯受限且血供豐富。但影像學(xué)表現(xiàn)與卵巢其他類型黏液性腫瘤和卵巢上皮性卵巢癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤尚有一定重疊，尚需進(jìn)一步對(duì)照研究。