朱虹靜 任方遠(yuǎn) 趙 帥 茅娟麗 董愛生 左長京

Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相關(guān)性腎癌（簡稱Xp11.2 易位性腎癌）是一種臨床少見的腎臟惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2004 年首次將其作為一種獨(dú)立的亞型納入腎癌病理組織學(xué)分類，其特征為腫瘤中均含有伴染色體Xp11.2 易位形成的不同類型的TFE3 融合基因[1]。盡管發(fā)病率低，但是該型腎癌惡性程度較高，預(yù)后較差，其診斷和治療與常見腎癌亞型存在一定的區(qū)別[2]。乳頭狀腎癌臨床上發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌，文獻(xiàn)報道，乳頭狀腎癌與Xp11.2 易位性腎癌均為少血供腫瘤，影像學(xué)特征存在重疊，鑒別診斷存在難點(diǎn)；并且，Xp11.2 易位性腎癌鏡下典型結(jié)構(gòu)為由透明細(xì)胞組成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，僅進(jìn)行常規(guī)蘇木精和伊紅染色（HE），較難與乳頭狀腎癌鑒別，需另行TFE3 免疫組化染色[2-3]。如果術(shù)前影像學(xué)檢查可以為鑒別這兩種腎癌亞型提供有價值的提示，則不僅可以指導(dǎo)臨床治療方案的制定，也可以在術(shù)后有針對性的進(jìn)行TFE3 免疫組化染色，從而提高檢查的針對性和準(zhǔn)確性。

由于Xp11.2 易位性腎癌的發(fā)病率低，因此有關(guān)其影像學(xué)表現(xiàn)的國內(nèi)外文獻(xiàn)較少，且均為小樣本病例。本研究回顧性分析了既往在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的42 例Xp11.2 易位性腎癌與90 例乳頭狀腎癌的臨床、病理和影像學(xué)資料，并對兩種亞型腎癌的增強(qiáng)CT 和18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行比較，旨在提高臨床和影像科醫(yī)師對Xp11.2 易位性腎癌的認(rèn)識，促進(jìn)臨床工作。

方 法

1.一般資料

回顧性收集2014 年1 月-2019 年5 月本院經(jīng)手術(shù)病理和免疫組化證實(shí)為Xp11.2 易位性腎癌和乳頭狀腎癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有腎臟CT 平掃及增強(qiáng)檢查資料和/或18F-FDG PET/CT 檢查資料，且檢查前未經(jīng)治療；②患者于本院行腎占位切除術(shù)，且手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前僅行CT 平掃檢查，或CT 及18F-FDG PET/CT 檢查資料均缺失；②僅經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)者。

2.檢查方法

2.1 CT 平掃及增強(qiáng)檢查：采用螺旋CT 掃描儀（Toshiba Aqulion One TSX-301A 640 層 以及Siemens Sensation Cardiac 64 層）進(jìn)行掃描。640 層螺旋CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 ～200 mAs，層厚1.0 mm，螺距0.87；64 層螺旋CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 ～200 mAs，層厚5.0 mm，螺距1.20。先行CT 平掃，然后用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3 ～4 ml/s 流率注射對比劑碘海醇80～100 ml，分別于注藥后30 s、60 s、120 s 行動態(tài)增強(qiáng)掃描。

2.2 PET/CT 檢 查：德 國Siemens Biograph 64 PET/CT 儀，顯像劑為18F-FDG，放化純度＞95%。患者檢查前禁食6h 以上，注射18F-FDG 前測量手指毛細(xì)血管血糖濃度＜11.1 mmol/L，并留置套管針。按體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG 3.70 ～5.55 MBq/kg，患者平靜休息45 ～60 min 后行常規(guī)PET/CT 顯像。首先行體部Topogram 定位掃描（電流：35 mA，電壓：120 kV，掃描時間：10.5～15.6 s，層厚：0.6 mm），然后先后進(jìn)行體部CT 掃描（電流：170 mA，電壓：120 kV，掃描時間：18.7 ～21.9 s，層厚：3 mm）和PET 掃描（采集5 ～6 個床位，2 min/床位）。后處理工作站TrueD系統(tǒng)進(jìn)行圖像重建。

3.圖像分析

CT 圖像由2 位高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，初步診斷不一致時協(xié)商討論，達(dá)成一致意見。觀察并記錄腎臟腫瘤的位置、橫軸面最大徑、形狀、腫瘤囊實(shí)性類型（實(shí)性，定義為無囊變或壞死的影像學(xué)表現(xiàn)；囊實(shí)性，定義為囊變或壞死成分占25%～75%；囊性，囊變或壞死成分占75%以上[4]）、鈣化、腎竇或腎血管侵犯、瘤內(nèi)或瘤周新生血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。在腫瘤實(shí)質(zhì)部分放置合適大小感興趣區(qū)域（ROI），測量腫瘤平掃及三期增強(qiáng)CT 值；計算腫瘤CT 值增強(qiáng)量，定義為皮髓質(zhì)期與平掃CT值差值。

18F-FDG PET/CT 的視覺分析和半定量分析由2 位高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，意見有分歧時協(xié)商確定。觀察并記錄腫瘤的位置、大小、形狀、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況；對于半定量分析，在腫瘤放射性攝取最大層面繪制合適大小ROI，測量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于符合正態(tài)分布的定量資料，平均值以表示，否則以M(P25， P75)表示；定性資料以百分?jǐn)?shù)或頻數(shù)表示。兩組腎癌發(fā)病年齡、腫瘤平掃及三期增強(qiáng)CT 值、CT 值增強(qiáng)量差異采用獨(dú)立樣本t 檢驗；兩組腎癌在左右兩腎的分布、性別的構(gòu)成差異及CT 征象的差異采用χ2檢驗進(jìn)行比較；腫瘤最大徑差異采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U-test）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

Xp11.2 易位性腎癌組共納入42 例，40 例行CT平掃及增強(qiáng)檢查，其中3 例同時行18F-FDG PET/CT 檢查；2 例僅行18F-FDG PET/CT 檢查。乳頭狀腎癌組共納入90 例，81 例行CT 平掃及增強(qiáng)檢查，9 例行18F-FDG PET/CT 檢查。

42 例Xp11.2 易位性腎癌患者均為單發(fā)病灶，其中病灶位于左腎20 例、右腎22 例，男24 例、女18例，年齡16 ～78 歲，平均為（48.4±15.8）歲；90例乳頭狀腎癌患者亦均為單發(fā)病灶，位于左腎40 例、右腎50 例，男68 例、女22 例，年齡21 ～88 歲，平均為（58.8±13.3）歲。Xp11.2 易位性腎癌的平均年齡顯著低于乳頭狀腎癌（P＜0.001），兩組患者腫瘤在左右兩腎的分布、性別的構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.733、0.052）。

2.CT 表現(xiàn)

40 例Xp11.2 易位性腎癌患者和81 例乳頭狀腎癌患者具有完整的CT 平掃及增強(qiáng)檢查資料。Xp11.2易位性腎癌的中位最大徑為5.0（3.1， 6.8）cm；乳頭狀腎癌的中位最大徑為3.1（2.4， 4.6）cm，前者最大徑顯著大于后者（P＜0.001）。與乳頭狀腎癌相比，Xp11.2 易位性腎癌多表現(xiàn)為囊實(shí)性（28/40vs25/81）或囊性（6/40vs1/81）腫瘤，腫瘤內(nèi)部更易出現(xiàn)囊變壞死，而較少表現(xiàn)為實(shí)性腫瘤（6/40vs55/81）；將實(shí)性類型與其他兩種類型比較，結(jié)果顯示腫瘤囊實(shí)性類型在兩組腎癌間的分布存在顯著差異（P＜0.001）。CT 平掃圖像上鈣化在Xp11.2 腎癌中更常見（17/40vs13/81，P=0.002），多表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、條片狀或弧形。

增強(qiáng)后，與乳頭狀腎癌相比，Xp11.2 易位性腎癌更常見到走形迂曲、粗細(xì)不等的瘤內(nèi)新生血管（22/40vs20/81，P=0.001）及瘤周新生血管（15/40vs11/81，P=0.003）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官侵犯在兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（7/40vs1/81，P=0.003），Xp11.2 易位性腎癌患者中4 例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其中1 例除肝轉(zhuǎn)移外，還出現(xiàn)腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；1 例腎上腺轉(zhuǎn)移； 2 例病灶體積較大，分別侵及鄰近腸管、肝及脾臟。腎靜脈侵犯（2/40vs2/81，P=0.848）及腎竇侵犯（14/40vs16/81，P=0.068）在兩組間則無明顯差異性。CT 增強(qiáng)掃描，Xp11.2 易位性腎癌多呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊實(shí)性或囊性病灶強(qiáng)化多不均勻，部分可呈分隔樣、結(jié)節(jié)樣或邊緣不均勻強(qiáng)化。Xp11.2 易位性腎癌病灶與乳頭狀腎癌病灶的CT 平掃及三期增強(qiáng)掃描CT 值比較結(jié)果見表1，兩組腎癌強(qiáng)化峰值均在實(shí)質(zhì)期，但乳頭狀腎癌的強(qiáng)化程度明顯低于Xp11.2 易位性腎癌，Xp11.2 易位性腎癌的CT 平掃、皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、延遲期CT 值及CT 值增強(qiáng)量均高于乳頭狀腎癌，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。CT 檢查病變典型表現(xiàn)見圖1 ～4。

3.18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)

5 例 術(shù) 前 進(jìn) 行18F-FDG PET/CT 檢 查 的Xp11.2 易位性腎癌病灶體積均較大，最大徑6.8 ～12.4cm，平均（9.5±2.3）cm，均有較高的放射性攝取，SUVmax為6.5 ～12.7，平均8.6±2.5。3 例可見腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1 例伴有腎靜脈受侵；1 例腎靜脈及下腔靜脈均受侵，同時伴有肝轉(zhuǎn)移；1 例除腎靜脈及下腔靜脈受侵外，還可見肺內(nèi)、腎上腺及腹膜后、縱隔、兩肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖5）。9 例乳頭狀腎癌病灶，最大徑3.3 ～17.2 cm，平均（7.9±4.2）cm；腫塊亦表現(xiàn)較高的放射性攝取，SUVmax為4.8 ～22.0，平 均10.9±7.2；PET/CT融合圖像上，1 例出現(xiàn)縱隔、兩肺門、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈受侵；1 例腎靜脈及下腔靜脈同時受侵；1 例出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移。

表1 Xp11.2 易位性腎癌與乳頭狀腎癌的CT 值和CT 值增強(qiáng)量的比較

圖1 女，51 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者，CT 平掃軸位，腫瘤內(nèi)見多發(fā)鈣化（白箭）。圖2 女，29 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者。A.CT 平掃軸位，腫瘤呈高低混雜密度；B.增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期，腫瘤輕度強(qiáng)化，內(nèi)見新生血管影（白箭）；C.增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期，腫瘤實(shí)性部分進(jìn)一步強(qiáng)化。圖3 男，65 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者，冠狀位增強(qiáng)CT 皮髓質(zhì)期，瘤周示走形迂曲的新生血管影（白箭）。圖4 男，27 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者，軸位CT 增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期，腫瘤輕度強(qiáng)化，腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)見癌栓形成（白箭）。圖5 男，68 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者。A.PET/CT MIP 圖像，縱隔、兩肺門及右肺見多發(fā)FDG 高代謝轉(zhuǎn)移灶（白箭）；B.增強(qiáng)CT 皮髓質(zhì)期，腫瘤不均勻強(qiáng)化；C、D.分別為PET 及PET/CT 融合圖像，腫瘤放射性攝取增高，SUVmax 為7.0。

4.病理學(xué)表現(xiàn)

Xp11.2 易位性腎癌大體觀，腫瘤切面多呈灰白、灰黃色，部分病灶內(nèi)可見壞死、鈣化等成分。鏡下見腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，可呈圓形、卵圓形等；核大小不等，部分核仁可見。腫瘤組織多排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分可伴有巢狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué)檢測示所有病例TFE 3 均為陽性，大部分病例CD10 陽性。

乳頭狀腎癌腫瘤組織亦多排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)，但免疫組織化學(xué)檢測所有病例TFE-3 均為陰性。

討 論

Xp11.2 易位性腎癌由Jong 等[5]在1986 年首次報道，2004 年WHO 將其列為一種獨(dú)立的腎癌亞型[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，Xp11.2 易位性腎癌兒童和青少年發(fā)病率較高，女性多見[2]。本組病例，僅1 例為未成年病例，可能與本院為綜合性醫(yī)院，收治的兒童腎癌患者較少有關(guān)。但盡管本組病例基本為成年人，但發(fā)病平均年齡仍低于乳頭狀腎癌組。本組病例中男女性別比例約為1.3：1，與既往文獻(xiàn)報道存在差異，推測可能是因為該型腎癌少見，且臨床上由于條件限制，許多腎癌術(shù)后標(biāo)本未常規(guī)進(jìn)行免疫組化檢查或未常規(guī)檢測TFE3，因此部分該型腎癌被誤診，發(fā)病率可能被低估，患者性別分布也可能存在偏倚[2]。

與乳頭狀腎癌相比，Xp11.2 易位性腎癌更易出現(xiàn)囊變壞死，囊性及囊實(shí)性病灶約85.0%（34/40），可能與腫瘤惡性程度更高、進(jìn)展更快相關(guān)。多篇文獻(xiàn)報道，鈣化是Xp11.2 易位性腎癌的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率明顯高于其他亞型，本組病例腫瘤鈣化率為42.5%（17/40），與既往研究基本一致，且其鈣化發(fā)生率明顯高于乳頭狀腎癌，可為鑒別診斷提供一定的價值[2，6]。本組研究中，Xp11.2 易位性腎癌CT 平掃密度顯著高于乳頭狀腎癌，與既往報道基本一致。Xp11.2 易位性腎癌與乳頭狀腎癌均為相對少血供腫瘤，然而Xp11.2 易位性腎癌強(qiáng)化程度要高于乳頭狀腎癌。本組研究中，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及延遲期前者腫瘤的強(qiáng)化值均高于后者，且觀察到前者瘤內(nèi)小血管多于后者，推測可能與其強(qiáng)化程度較高有關(guān)。另外，Xp11.2 易位性腎癌增強(qiáng)后實(shí)性腫塊表現(xiàn)為輕中度漸進(jìn)強(qiáng)化，而囊性或囊實(shí)性腫塊依據(jù)實(shí)性成分不同可表現(xiàn)為分隔樣、結(jié)節(jié)樣或邊緣不均勻強(qiáng)化[6-7]。

在臨床工作中，Xp11.2 易位性腎癌還需與以下腫瘤鑒別：①腎透明細(xì)胞癌，增強(qiáng)后呈富血供特點(diǎn)，鈣化較少見，兩者較易鑒別[6]。②乏脂肪腎錯構(gòu)瘤，瘤內(nèi)較少出現(xiàn)囊變、壞死征象，強(qiáng)化較均勻[8]。③低度惡性潛能多房囊性腎瘤，囊內(nèi)可見分隔樣強(qiáng)化，但無明顯增強(qiáng)的實(shí)性結(jié)節(jié)[4]。

由于Xp11.2 易位性腎癌的發(fā)病率低，其18F-FDG PET/CT 的表現(xiàn)報道亦少。杜昕等[9]報道2 例Xp11.2 易位性腎癌的PET/CT 表現(xiàn)，腫塊呈巨大囊實(shí)性，實(shí)性部分放射性攝取較高，SUVmax為3.7 ～4.2；張京剛等[10]報道的2 例病例FDG 放射性攝取呈輕度增高，SUVmax為2.5 ～2.7，以上兩例報道未提及全身轉(zhuǎn)移情況。本組病例與既往文獻(xiàn)報道有所差異，5例Xp11.2易位性腎癌均表現(xiàn)顯著高代謝，且均出現(xiàn)不同程度的腎血管侵犯、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；9 例乳頭狀腎癌亦表現(xiàn)為明顯的高代謝，其中3 例出現(xiàn)腎血管侵犯、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

由于FDG 經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，導(dǎo)致腎臟本底較高，部分FDG 輕度攝取增高的腎癌病灶受尿液放射性濃聚的影響呈假陰性，降低了診斷的準(zhǔn)確率。盡管如此，仍有研究表明FDG PET/CT 中SUVmax對于鑒別腎癌常見亞型及腎透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎癌的分級具有重要的指導(dǎo)意義[11]。腎透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎癌的SUVmax顯著高于腎嫌色細(xì)胞癌；高級別腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌的SUVmax均分別高于其低級別組[11]。本研究納入的Xp11.2 易位性腎癌和乳頭狀腎癌均呈FDG 高代謝，推測可能與入組病例腫瘤的直徑較大、惡性程度相對較高有關(guān)，18F-FDG PET/CT 在上述兩種腎癌亞型鑒別診斷中的價值，需納入更大的樣本進(jìn)一步研究。

總之，Xp11.2 易位性腎癌CT 平掃呈較高密度且常伴有鈣化、腫瘤內(nèi)大多存在囊變或壞死成分、體積較大、增強(qiáng)后更易顯示走形迂曲的瘤內(nèi)及瘤周新生血管、常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官侵犯的征象，有助于與乳頭狀腎癌鑒別。此外，盡管這兩種類型腎癌均為少血供腫瘤，但Xp11.2 易位性腎癌強(qiáng)化程度更高。Xp11.2易位性腎癌在18F-FDG PET/CT呈高代謝，也可為診斷提供一定的參考；18F-FDG PET/CT 還可發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，在腫瘤分期方面較常規(guī)CT 檢查可以提供更多的診斷信息。