(1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264000；2 青島大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院-臨沂市人民醫(yī)院；3 臨沂市人民醫(yī)院)

1 概述

1.1甲亢與Graves病 甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指由于甲狀腺腺體本身功能亢進，使得合成和分泌甲狀腺激素增加，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫等，其患病率為1%，80%以上是由Graves病引起的[1]，其發(fā)病機制目前仍然沒有完全闡明，普遍認為它是一種多基因遺傳病。Graves病的診斷標準：①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)病例可無甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、TSAb、TPOAb陽性。其中前兩項為診斷的必備條件，后3項為診斷的輔助條件。

1.2甲亢性肝損害 甲亢患者常伴有肝損害[2]，可分為以下幾類：甲亢性肝損害、抗甲狀腺藥物(ATD)、甲亢合并其他引起肝功能異常的疾病(病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、心力衰竭等)。過量的甲狀腺激素造成全身多器官發(fā)生病理生理變化，若累及肝臟則可引起肝腫大、肝功能異常，甚至出現(xiàn)黃疸、肝硬化，這種情況臨床上稱之為甲亢性肝損害(Hyperthyroidism liver injury，HLI)，其診斷標準[3]：(1) 明確診斷甲亢；(2) 肝功能檢查具備以下至少1 項者：① 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和(或)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；②堿性磷酸酶(ALP)升高；③γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高；④總膽紅素(TBIL)和(或)直接膽紅素(DBIL)和(或)IBIL升高；⑤總蛋白(TP)和(或)白蛋白(ALB)下降，A/G小于1.15；⑥肝腫大；(3)甲亢得到控制后，肝功能及肝腫大可基本恢復(fù)正常；(4) 排除其他原因引起的肝損害：病毒性肝炎、ATD治療、心血管并發(fā)癥、合并自身免疫性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝等。

2 機制

Graves病導(dǎo)致的甲亢性肝損害雖然很常見，但機制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)[4]：①甲狀腺激素過量、基礎(chǔ)代謝率增高，肝臟處于氧氣消耗增加和灌注減少的狀態(tài)，導(dǎo)致肝臟缺氧，引起肝損害；②甲狀腺激素對肝臟有直接毒性，甲狀腺激素通過擴散以及血漿和核膜上存在的特異性轉(zhuǎn)運蛋白，進入肝細胞，通過線粒體驅(qū)動機制增加細胞代謝和ATP消耗；③過量甲狀腺激素加重肝糖原和蛋白質(zhì)分解，導(dǎo)致肝細胞營養(yǎng)不良而變性、壞死；④過量的甲狀腺激素降低了肝臟內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的活性，導(dǎo)致膽紅素結(jié)合障礙、排泄受阻，使血中膽紅素增高；⑤甲亢患者肝臟合成甲狀腺球蛋白(TGB)的量明顯降低，導(dǎo)致血循環(huán)中FT3、FT4的濃度升高；⑥Graves病患者有較高水平的TRAb，高水平的TRAb不僅可導(dǎo)致甲狀腺激素的合成和分泌增多，也可能會誘發(fā)自身免疫反應(yīng)；⑦甲亢心患者并發(fā)右心衰時，可使肝臟淤血，肝細胞缺氧，導(dǎo)致肝損害等。

3 治療

甲亢性肝損害的治療，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病甲亢，其次要注意應(yīng)用保肝藥物。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不僅可以抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，減少甲狀腺激素對肝臟的損害，還可以抑制自身免疫反應(yīng)，緩解免疫損傷導(dǎo)致的肝損害[5]。但糖皮質(zhì)激素副作用較多，要嚴格合理應(yīng)用。

131I用于治療甲亢性肝損害時存在一定的爭議。有人認為131I治療Graves病伴肝損害時不會加重肝功能的惡化，131I口服后迅速被甲狀腺攝取，而131I的平均射程約為0.8 mm，常規(guī)治療量對肝臟輻射量非常低，不會加重肝功能的惡化。也有文獻報道131I治療Graves病后出現(xiàn)了肝功能損害[6]，可能是由于131I治療后甲狀腺組織破壞，釋放大量甲狀腺激素，對肝臟有直接及間接毒性作用，導(dǎo)致肝損害。

分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)是一種新型的人工肝支持系統(tǒng)，近幾年在甲亢合并嚴重肝損害的治療中受到越來越多的重視。它可以模擬肝臟的解毒過程，清除體內(nèi)的膽紅素、甲狀腺激素、及其他體內(nèi)毒素，促進肝細胞的再生。該系統(tǒng)不能治療原發(fā)病甲亢，但可以為131I治療甲亢取得時機，也適用于131I治療之后可能引起的大量甲狀腺激素釋放入血，加重肝損害等情況。

4 小結(jié)

Graves病因復(fù)雜，其導(dǎo)致的肝損害機制不明。因此，對于Graves病患者要注意監(jiān)測其肝功能，一旦出現(xiàn)肝損害，要及時分析其原因是什么，綜合患者的情況，制定合理有效的治療方案。