(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100000)

盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常，主要包括尿失禁、盆腔臟器脫垂、糞失禁和性功能障礙等。有研究顯示，妊娠和分娩是導(dǎo)致盆底障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。產(chǎn)后持續(xù)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練有助于產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)，其有效性依賴于患者的依從性，但研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的依從性和認(rèn)知程度差[2]，不僅影響自身疾病的治療效果，也增加了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就盆底肌訓(xùn)練依從性的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 依從性的測(cè)量方法

盆底肌訓(xùn)練過程中患者的主觀因素很強(qiáng)，其依從性測(cè)量非常困難。國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)2014年關(guān)于盆底肌訓(xùn)練依從性的共識(shí)[3]總結(jié)了國(guó)內(nèi)外的大部分盆底肌訓(xùn)練相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用的依從性測(cè)量方法：周/月運(yùn)動(dòng)日記、自我報(bào)告的問卷調(diào)查和依從性的自我評(píng)估來評(píng)價(jià)短期和長(zhǎng)期的依從性。近年來，也有通過量性研究的方式來探討盆底肌訓(xùn)練的依從性，如：采用自我報(bào)告的方法，讓參與者從0～10分中選擇一個(gè)能代替依從性的分?jǐn)?shù)[4]。但此法相對(duì)簡(jiǎn)單，不能全面地評(píng)估參與者的依從性，且主觀性太強(qiáng)。楊支蘭等[5]通過參考文獻(xiàn)和專家咨詢也量化了盆底肌訓(xùn)練依從性，問卷涉及三個(gè)問題，即每天盆底肌鍛煉的時(shí)間、盆底肌訓(xùn)練的重復(fù)次數(shù)和視覺模擬量表進(jìn)行評(píng)分，總分是0～20分，得分<6分為依從性較差，6～13分為依從性一般，≥14分為依從性良好。該問卷經(jīng)過專家咨詢顯示有較好的內(nèi)容效度，預(yù)調(diào)查表明Cronbach系數(shù)為0.80。

2 依從性的影響因素

2.1文化程度 一項(xiàng)對(duì)759名單胎初產(chǎn)婦的隨訪調(diào)查顯示，高學(xué)歷的產(chǎn)婦更容易接受到盆底肌訓(xùn)練的教育，同時(shí)68%會(huì)在產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，63%在產(chǎn)后6個(gè)月仍然會(huì)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練[6]。

2.2認(rèn)知程度 王新等[2]采用自制量表對(duì)610名孕婦盆底肌訓(xùn)練的知信行狀況調(diào)查結(jié)果顯示：孕婦對(duì)盆底肌鍛煉的認(rèn)知和行為水平均較低，僅有11.3%的孕婦知道盆底肌的具體訓(xùn)練方法，同時(shí)也指出孕期盆底肌鍛煉頻率的主要影響因素是其盆底肌鍛煉的認(rèn)知程度。

2.3社會(huì)支持 社會(huì)支持是依從性的一個(gè)重要相關(guān)因素，與促進(jìn)健康行為呈正相關(guān)。社會(huì)支持水平越高，越能幫助人們形成更為健康的生活方式。Borello等[7]對(duì)146名產(chǎn)婦在產(chǎn)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行依從性監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間的推移，盆底肌訓(xùn)練的依從性下降了15%，忘記訓(xùn)練是影響產(chǎn)婦依從性的因素。盆底肌訓(xùn)練的過程主要還是在家中進(jìn)行，家人、朋友的支持能夠讓產(chǎn)后尿失禁患者不被其它注意力轉(zhuǎn)移，有更多的時(shí)間和精力管理健康。

2.4疾病的嚴(yán)重程度 有研究顯示[8]，因尿失禁引起濕疹的女性盆底肌訓(xùn)練的依從性要比尿失禁癥狀輕的病人要好。有研究顯示，明顯的癥狀改善可以作為積極的增強(qiáng)劑起作用，并且可以將癥狀嚴(yán)重程度的重要性作為鍛煉依從性的動(dòng)機(jī)。Steinhauser等[9]通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加盆底肌訓(xùn)練方案中的女性大部分是已經(jīng)有了PFD癥狀者。

2.5自我效能 目前，自我效能在很多研究中被驗(yàn)證與依從性的關(guān)系，患者的自我效能越高，其對(duì)醫(yī)囑依從的態(tài)度和行為就越好[10]。Chen等[11]通過對(duì)106名尿失禁患者的盆底肌訓(xùn)練的依從性、自我效能、盆底肌訓(xùn)練知識(shí)和態(tài)度以及疾病的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)，自我效能直接影響著盆底肌訓(xùn)練的依從性，是盆底肌訓(xùn)練依從性的重要預(yù)測(cè)因素。

2.6產(chǎn)科因素 部分研究顯示剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后尿失禁的保護(hù)性因素[12]。因此，很多產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的可能性小，依從性會(huì)降低。

2.7醫(yī)療支持 由于盆底肌訓(xùn)練動(dòng)作要領(lǐng)很難掌握，對(duì)于訓(xùn)練的強(qiáng)度要求比較高，患者僅通過一次學(xué)習(xí)不能保證全部掌握動(dòng)作要領(lǐng)，而醫(yī)療支持可以幫助患者增強(qiáng)訓(xùn)練的有效性，同時(shí)也能對(duì)盆底肌訓(xùn)練的過程起到監(jiān)督作用，從而提高患者的依從性。一項(xiàng)運(yùn)用自我效能對(duì)老年尿失禁女性進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練干預(yù)，通過問卷評(píng)估發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的依從性良好者占68.9%，對(duì)照組僅占8.9%[6]。目前，法國(guó)、美國(guó)、英國(guó)等出現(xiàn)了許多專業(yè)的產(chǎn)前婦女盆底肌肉訓(xùn)練俱樂部或康復(fù)中心，并設(shè)盆底康復(fù)?？茖W(xué)校，培養(yǎng)專業(yè)的盆底肌肉鍛煉康復(fù)師從事這一工作。而國(guó)內(nèi)尚未有盆底康復(fù)治療師的規(guī)范化培訓(xùn)，甚至一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)此認(rèn)識(shí)也不夠[13]。

3 依從性相關(guān)干預(yù)方式

3.1基于信息技術(shù)手段的干預(yù) 近年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，基于信息化的醫(yī)療管理模式越來越多的應(yīng)用于臨床。有研究顯示[14]，利用微信平臺(tái)進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌訓(xùn)練教育可以顯著提高其依從性。北京協(xié)和醫(yī)院通過組建盆底?？谱o(hù)理小組，基于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算機(jī)等先進(jìn)的信息技術(shù)手段，對(duì)盆底功能評(píng)估、篩查、治療、康復(fù)流程進(jìn)行全程防治網(wǎng)絡(luò)的信息化建設(shè)，提供了PFD健康宣教、功能評(píng)估、精準(zhǔn)分級(jí)治療、居家康復(fù)和健康隨訪等模塊使患者的依從性從20%提高到96%[15]。

3.2連續(xù)指導(dǎo)的干預(yù) 持續(xù)的依從性是保證盆底肌訓(xùn)練效果的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，有64%的患者短期內(nèi)會(huì)遵從健康建議和盆底訓(xùn)練，但是長(zhǎng)期堅(jiān)持的僅有23%[16]。有研究通過對(duì)產(chǎn)后婦女進(jìn)行連續(xù)性指導(dǎo)和監(jiān)督，結(jié)果顯示干預(yù)組完全配合完成盆底肌訓(xùn)練的有60.4%，對(duì)照組僅為22.0%[17]。

4 小結(jié)

產(chǎn)后持續(xù)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練已被證實(shí)有利于女性盆底健康，如何將產(chǎn)后盆底肌訓(xùn)練的行動(dòng)落實(shí)到女性中，切實(shí)提高產(chǎn)后婦女盆底肌訓(xùn)練依從性，是保證盆底康復(fù)的關(guān)鍵。而影響產(chǎn)后女性盆底肌訓(xùn)練依從性的原因很多，干預(yù)方法也多種多樣，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)選擇合適的干預(yù)方式。