(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，山東 臨沂 276000)

垂體促甲狀腺素瘤是一種罕見的垂體瘤，是導致中樞性甲狀腺功能亢進癥的主要因素,由于其臨床癥狀不突出，經(jīng)常發(fā)生漏診[1]，如果合并其他疾病時，癥狀容易被隱匿，使診治更加復雜?，F(xiàn)報道1例合并糖尿病的垂體促甲狀腺素瘤病例，旨在加強對該病的認識。

1 病例資料

患者，男性，38歲，因“口干、多飲、消瘦2年余，惡心、嘔吐半天”于2014年12月12日入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，體重下降6 kg，在他院診斷為“糖尿病”，間斷皮下注射胰島素治療。1年前出現(xiàn)視物模糊，伴頭暈，無視物旋轉，無頸前甲狀腺腫大、脛前水腫，無手抖，無肢端肥大等表現(xiàn)，到當?shù)匮劭漆t(yī)院就診，給予“消炎眼藥水”治療，無明顯緩解。該患者有糖尿病家族史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏126次/min，呼吸26次/min，血壓137/84 mmHg，嗜睡，脫水貌，呼吸稍促，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率126次/min，律齊，雙下肢無浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征；血β-羥基丁酸10.53 mmol/l，尿酮體3+，血糖23.43 mmol/l，游離甲狀腺素(FT4)35.59 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)6.65 pmol/l，高敏促甲狀腺素(TSH)1.740 mI/l，診斷“糖尿病酮癥酸中毒(DKA)”。給予降糖、補液滅酮等糾正DKA后，復查甲狀腺功能等：FT4 34.54 pmol/l，F(xiàn)T4 7.15 pmol/l，TSH 1.570 mIU/l，促甲狀腺素受體抗體(TRAb)<0.300 IU/l、抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAG)<5.000 IU/l、泌乳素(PRL)1063.0 mIU/l，促黃體生成素(LH)1.56 IU/l、促卵泡激素(FSH)2.55 IU/l、孕酮(P)1.00 nmol/l，雌二醇(E2)27.87 pmol/l；睪酮(T)1.70 nmol/l，促腎上腺皮質醇激素(ACTH)42.610 pg/ml、皮質醇(8:00點)128.0 μg/l，血清生長激素6.44 ng/ml；C肽：空腹0.97 nmol/l，餐后0.5h 0.80 nmol/l，餐后2h 0.94 nmol/l。磁共振平掃+增強(垂體)所見：蝶鞍明顯增大，鞍區(qū)可見異常信號占位灶，呈等T1混雜T2信號，大小4.3 cm×3.6 cm×3.5 cm，邊界清晰，并見明顯“腰征”；有分葉征象腫塊向上偏右側生長，蝶鞍明顯抬高，部分包繞右側海綿竇，視交叉受壓，右側大腦腳、丘腦明顯受壓，雙側海綿竇區(qū)無受壓，增強掃描無明顯強化，稍有不均。診斷：垂體腺瘤，視交叉、右側大腦腳、丘腦受壓。眼科：視野檢查：左側鼻側缺損，右眼顳側缺損?？紤]為垂體促甲狀腺素瘤，伴GH、PRL分泌增多。該病鞍區(qū)占位明確，有手術指征，患者病情平穩(wěn)后，擬轉入神經(jīng)外科進一步手術聯(lián)合放療診治，患者經(jīng)慎重考慮要求出院，轉當?shù)蒯t(yī)院手術治療，術后病理確診為垂體促甲狀腺素瘤。

2 討論

垂體促甲狀腺素瘤是罕見的垂體糖蛋白激素分泌瘤，占垂體腺瘤的比例不到1%，總體人群發(fā)病率約為百萬分之一[2]。該病可以發(fā)生在任何年齡，無性別差異，是中樞性甲狀腺功能亢進的主要原因[3]。臨床發(fā)現(xiàn)本病隱匿，發(fā)展緩慢，易與原發(fā)性甲亢(90%是Graves病)混淆，但一般無突眼及脛前粘液水腫，甲狀腺球蛋白抗體和過氧化酶抗體出現(xiàn)較少(僅有8%)，抗甲狀腺藥物療效不佳[2]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，甲亢患者TSH水平正常或升高為垂體促甲狀腺素瘤的特征，這與垂體TSH細胞過度分泌以及負反饋調節(jié)機制異常有關。這也與本患者入院后的高敏TSH未被抑制及甲狀腺相關抗體陰性檢測結果相一致。隨著高敏TSH檢測技術的發(fā)展,把正常血TSH和被抑制的血TSH水平明顯區(qū)別開來，使垂體促甲狀腺素瘤的診斷病例逐漸增多。

由于垂體促甲狀腺素瘤發(fā)病率低，其病因和發(fā)病機制仍不明確，可能與體細胞突變產(chǎn)生自主分泌功能，不受促甲狀腺激素釋放激素(TRH)控制，以及下丘腦或靶腺調節(jié)異常等有關[4]。研究還發(fā)現(xiàn)，72%良性的該病單純分泌TSH，其余1/4為混合型：其中同時分泌GH占15%，分泌PRL的占10%，分泌LH、FSH的占1.4%。然而，同時分泌TSH及GH的多激素垂體腺瘤報道極少[5]。本患者GH、PRL均升高，無乳腺增生、肢端肥大等癥狀，考慮為垂體混合性腺瘤。有研究認為，該病之所以在分泌TSH的同時還可以分泌GH與PRL的原因可能是由于TSH與GH、PRL共享了一些轉錄因子(垂體轉錄釋放因子-1 Pit-1)有關[6]。

垂體促甲狀腺素瘤的臨床表現(xiàn)具有異質性，尤其合并其他疾病時，使該病的診斷更加困難。該病臨床主要表現(xiàn)為甲亢高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫大以及后期瘤體壓迫癥狀等表現(xiàn)，而甲亢的一些特征與糖尿病的癥狀有很多相似之處，很容易造成另一種疾病的漏診。本患者以消瘦為主要癥狀，首診為糖尿病，忽略了甲亢的診斷。在糖尿病的病程中，急性并發(fā)癥可出現(xiàn)甲狀腺激素代謝異常，結合既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病急性病變往往合并低T3或低T3/T4綜合征[7]，原因可能包括：(1)危重狀態(tài)下機體產(chǎn)生保護性適應機制，減少T3的轉化合成，減少基礎代謝率；(2)胰島素可促使T4向T3轉變，DKA時胰島素絕對缺乏，故出現(xiàn)T3降低；(3)炎癥因子的釋放作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸，影響甲狀腺素的合成；(4)ATP缺乏、高糖、酮體等干擾T3的轉化合成等[8]。DKA糾正后甲狀腺功能水平恢復正常。本患者以DKA入院，血檢查示：單純FT4升高，F(xiàn)T3、高敏TSH正常；糾正酸中毒后復查示：FT3、FT4升高，高敏TSH正常。這強烈提示糖尿病合并中樞性甲亢的可能性大，但此結果容易被多數(shù)醫(yī)生忽視。本患者1年前出現(xiàn)視物模糊，被視為糖尿病相關眼病，忽略視野檢查。正是此類疾病的隱匿性，造成大部分垂體腫瘤被發(fā)現(xiàn)時已為大腺瘤(直徑大于1 cm )，且多伴隨壓迫癥狀，其中71%表現(xiàn)為蝶鞍上擴展或(和)浸潤至周圍組織，進而造成視野缺損，同時伴隨部分垂體功能減退。

本患者垂體MRI檢查明確為大腺瘤，故未進一步行TRH興奮試驗、T3抑制試驗及生長抑素類似物抑制試驗。該病治療的基本目標是去除垂體瘤，恢復正常甲狀腺功能，首選經(jīng)蝶或經(jīng)額腺瘤切除術。

綜上所述，甲亢合并糖尿病時，要重視高敏TSH檢測。當患者血清高敏TSH不被抑制時要警惕有無促甲狀腺素垂體瘤的可能，需行垂體磁共振檢查以確診。