(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

遺傳性壓力敏感性周圍神經(jīng)病(Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy，HNPP)是一種遺傳性周圍感覺和運(yùn)動神經(jīng)疾病[1]。85%～90%的HNPP患者在染色體17pl1.2-12具有1.5 Mb缺失，此區(qū)域含外周髓鞘蛋白22(PMP22)基因[2]；其余的HNPP患者則是在基因近端具有突變[3]?；蛲蛔儗?dǎo)致外周髓鞘蛋白產(chǎn)生不足，使神經(jīng)受到輕微創(chuàng)傷或壓迫后便會引起損傷。大部分HNPP患者最初表現(xiàn)為單神經(jīng)病、無痛性肌無力和感覺異常，近70%的患者出現(xiàn)腓神經(jīng)或尺神經(jīng)麻痹[4]。

1 資料和方法

1.1臨床資料 例1，男，15歲，因“左側(cè)上臂近端無力1月”，于2016年3月14日來本院神經(jīng)內(nèi)科就診。1月前左手提重物時突然出現(xiàn)左側(cè)上臂抬舉困難，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行針灸、物理治療等，其左上肢抬舉的力量有較小改善。否認(rèn)任何手臂或頸部疼痛，否認(rèn)步態(tài)改變、尿便失禁，無右上肢及雙下肢無力。既往身體健康，未出現(xiàn)過短暫性無力或感覺異常發(fā)作。體格檢查顯示，左上肢肌肉力量：三角肌2，岡上肌4，岡下肌3，肱二頭肌4-，肱三頭肌4，腕屈肌5-，腕伸肌5-，指總伸肌5，拇長屈肌5，拇短展肌5，第一骨間背側(cè)肌5；左上肢鍵反射：肱二頭肌1+，肱橈肌l +，肱三頭肌1+；精細(xì)觸覺、針刺覺、溫度覺和振動覺等無異常；右上肢及雙下肢運(yùn)動和感覺正常；步態(tài)正常；四肢外觀正常，無高弓足或錘狀趾。

例2，女，40歲，為例1母親。雙手麻木5年左右，有時夜間麻醒，白天在某個動作如拿東西時也可出現(xiàn)手麻木，改變手的位置或甩手后可減輕，曾到我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，行肌電圖檢查，診斷為腕管綜合征，服用過維生素B1、甲鈷胺等。神經(jīng)查體，左上肢肌肉力量：三角肌5，肱二頭肌5，肱三頭肌5，腕屈肌5，腕伸肌5，指總伸肌5，拇長屈肌5，拇短展肌5-，第一骨間背側(cè)肌5；右上肢：三角肌5，肱二頭肌5，肱三頭肌5，腕屈肌5，腕伸肌5，指總伸肌5，拇長屈肌5，拇短展肌4，第一骨間背側(cè)肌5；四肢腱反射基本正常；雙手橈側(cè)三指針刺覺稍減退；步態(tài)正常；肢體外觀無畸形。

1.2電生理檢查 使用維迪公司Keypoint 4肌電圖儀(丹麥)進(jìn)行檢查。運(yùn)動傳導(dǎo)檢測(MCV)，檢查雙側(cè)正中神經(jīng)(肘部-腕部-拇短展肌)、尺神經(jīng)(尺骨鷹嘴上5 cm-尺骨鷹嘴下5 cm-腕部-小指展肌)、脛神經(jīng)(腘窩-踝部-踇展肌)、腓總神經(jīng)(腓骨小頭上-腓骨小頭下-踝部-趾短伸肌)。感覺傳導(dǎo)檢測(SCV)，逆向法檢查雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。針電極肌電圖(EMG)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果選擇肌肉進(jìn)行檢測，觀察的指標(biāo)包括靜息時的自發(fā)電位(纖顫波、正尖波)，輕收縮時運(yùn)動單位動作電位的時限及波幅，大力收縮時的募集相。神經(jīng)傳導(dǎo)的正常值按照我院肌電圖室正常值范圍。室溫控制在25℃左右，受檢者皮溫不低于32℃。

1.3基因檢查 采集此2例患者靜脈血樣各4 mL，使用 EDTA管進(jìn)行抗凝，利用多重連接酶探針依賴擴(kuò)增(MLPA)技術(shù)進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)電生理 例1電生理結(jié)果顯示，與右側(cè)相比，左側(cè)腋神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位(Compound muscl action potential，CMAP)波幅下降，潛伏期延長；雙側(cè)正中神經(jīng)感覺潛伏期和遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期延長；雙側(cè)尺運(yùn)動神經(jīng)跨肘傳導(dǎo)速度輕微減慢，但未見傳導(dǎo)阻滯；左側(cè)腓神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期明顯延長，與傳導(dǎo)速度輕度減慢(即大于75%正常值)不成比例；EMG顯示左側(cè)三角肌、肱二頭肌、岡下肌和右側(cè)三角肌失神經(jīng)電位，符合臂叢神經(jīng)病變。例2電生理結(jié)果顯示，雙側(cè)正中神經(jīng)感覺潛伏期和運(yùn)動神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長；雙側(cè)尺運(yùn)動神經(jīng)跨肘傳導(dǎo)速度輕度減慢；雙側(cè)腓運(yùn)動神經(jīng)跨腓骨小頭傳導(dǎo)速度輕度減慢；EMG未查及明顯異常。

2.2基因檢查 顯示外周髓鞘蛋白(PMP22)基因雜合缺失突變，符合HNPP基因突變特征。

3 討論

HNPP的神經(jīng)傳導(dǎo)具有以下特征：(1)潛伏期延長，特別是正中運(yùn)動及感覺神經(jīng)和腓運(yùn)動神經(jīng)；(2)其他神經(jīng)(尺運(yùn)動和感覺神經(jīng)、橈感覺神經(jīng)、腓腸感覺神經(jīng))出現(xiàn)潛伏期延長缺乏可靠性，脛神經(jīng)潛伏期最不可能出現(xiàn)異常，因為脛神經(jīng)位置較深，不易遭受壓迫性損傷；(3)廣泛的輕度傳導(dǎo)速度減慢(反映彌漫性或廣泛性髓鞘異常)，伴常見神經(jīng)嵌壓位置局灶性減慢和/或傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)阻滯僅在HNPP患者少數(shù)神經(jīng)中發(fā)現(xiàn)；(4)潛伏期顯著延長與傳導(dǎo)速度輕度減慢不成比例，這是HNPP與其他遺傳性周圍神經(jīng)病變的區(qū)別；(5)由于傳導(dǎo)阻滯及可能的軸突損害，遠(yuǎn)端和/或淺表神經(jīng)運(yùn)動和/或感覺波幅輕度降低；(6)F波正?；蜉p度延長(特別是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的F波)；(7)慢性輕度失神經(jīng)支配的EMG證據(jù)。

對于孤立性單神經(jīng)病或臂叢神經(jīng)病患者，詳細(xì)的電生理檢測對于提示可能的HNPP非常重要。一項回顧性研究表明，所有大于15歲的癥狀性HNPP患者，其正中神經(jīng)和腓神經(jīng)均具有節(jié)段性脫髓鞘[4]，多見于常見的嵌壓部位，包括正中神經(jīng)在腕部(腕管)，尺神經(jīng)在肘部(肘管)，腓神經(jīng)在腓骨小頭。對于臨床可疑的HNPP患者，需要檢測的關(guān)鍵神經(jīng)包括雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)。如果臨床相關(guān)，其他神經(jīng)也可能在確立診斷中起重要作用。表現(xiàn)為無痛性神經(jīng)嵌壓綜合征的患者應(yīng)考慮到HNPP。筆者報道了一例患單側(cè)臂叢神經(jīng)病變的青春期男性病例和一例患雙側(cè)腕管綜合征的青年女性病例，臨床病史和電生理檢查強(qiáng)烈支持HNPP診斷，并經(jīng)后續(xù)基因檢測證實(shí)。筆者認(rèn)為，對類似患者進(jìn)行全面的電生理檢查是非常重要的，它可以在獲得遺傳檢查結(jié)果之前建立HNPP診斷，并有助于和其他遺傳性(如遺傳性神經(jīng)痛性肌萎縮)和獲得性周圍神經(jīng)病變(如炎性或壓迫性周圍神經(jīng)病)進(jìn)行鑒別，避免不必要的侵入性手術(shù)(如腕管綜合征和肘管綜合征的手術(shù)治療)。

由于HNPP是一種遺傳性疾病，目前仍沒有方法治愈此病。因此，HNPP治療的目的主要是減輕癥狀，通常采用保守療法，旨在通過限制用力而重復(fù)性的運(yùn)動，同時避免不合適的或靜態(tài)的關(guān)節(jié)位置，來預(yù)防復(fù)發(fā)及發(fā)作。應(yīng)當(dāng)特別注意HNPP患者最易受累的區(qū)域及常見的嵌壓位置。在腕管的HNPP通常發(fā)生于腕部重復(fù)性運(yùn)動或不恰當(dāng)?shù)氖滞髲澢?，手腕夾板可用于防止手腕極度屈曲。發(fā)生于肘部的HNPP一般是由于肘部重復(fù)運(yùn)動或持續(xù)彎曲及傾斜造成，應(yīng)用肘墊可以減輕肘部壓力，從而減低復(fù)發(fā)頻率。腿的交叉可以觸發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍的局部HNPP發(fā)作，因此應(yīng)當(dāng)避免。由于臂叢的復(fù)雜性，各種運(yùn)動或持續(xù)的姿勢均可引起肩部的局灶性發(fā)作，因此減少肩膀的工作負(fù)荷并保持良好的姿勢是降低HNPP發(fā)作風(fēng)險的有效方式。有研究報道對本病的外科手術(shù)干預(yù)，但由于HNPP患者周圍神經(jīng)的敏感性和易損性，通常不推薦手術(shù)治療。