(魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

白內(nèi)障是導(dǎo)致我省農(nóng)村50歲及以上人群盲及視力損傷的第一位眼病，手術(shù)是治療該病的常用方法，然而術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生嚴(yán)重影響患者術(shù)后視力恢復(fù)，甚至導(dǎo)致失明。如何有效預(yù)防其發(fā)生，及時有效處理眼內(nèi)炎，成為目前迫切需要解決的問題。本文回顧性分析2016年8月-2018年5月本院“白內(nèi)障脫盲精準(zhǔn)扶貧”術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的6例患者的臨床資料，為尋找有效的防治措施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1臨床資料 2016年8月-2018年5月本院完成的17 625例扶貧白內(nèi)障患者手術(shù)，其中Phaco+硬性人工晶體(IOL)植入術(shù)15 267眼，Phaco+軟性IOL植入術(shù)2 358眼；術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎6例(6眼)，其中右眼4例，左眼2例；男4例，女2例；年齡49～84歲，平均(73.67±12.61)歲；手術(shù)方法：4例行Phaco+硬性IOL植入術(shù)，2例行Phaco+軟性IOL植入術(shù)；發(fā)病時間：術(shù)后1～6 d，平均(3.83±1.72)d；術(shù)后視力：1例眼前，3例0.4，2例0.5；均為老年性白內(nèi)障，合并癥：高血壓病2例，支氣管炎1例。硬性IOL為國產(chǎn)PMMA材質(zhì)，軟性IOL為丙烯酸酯。臨床表現(xiàn)：患者術(shù)眼均表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的眼紅、眼疼、畏光、流淚、視力下降，裂隙燈檢查可見結(jié)膜充血水腫、角膜水腫、前房積膿、前房內(nèi)纖維素性滲出、IOL表面及后面纖維素滲出膜。眼部B超檢查均可見玻璃體絮狀混濁，眼底窺不清。病原學(xué)檢查：3眼未檢出病原菌，3眼培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌。

1.2方法 患者入院后當(dāng)日急診行手術(shù)治療，其中有4例行玻切+玻璃體腔注藥(鹽酸萬古霉素)術(shù)，1例行玻切+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充+玻璃體腔注藥術(shù)，1例行玻璃體腔注藥術(shù)。

2 結(jié)果

6例感染性眼內(nèi)炎患者病情均被控制，患者最終視力均較入院時有所提高。隨訪視力0.1～0.2，平均(0.14±0.05)。

3 討論

3.1感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病原因

3.1.1人工晶體 正常人結(jié)膜囊中寄生菌群中表皮葡萄球菌和棒狀桿菌最為常見。表皮葡萄球菌是一種條件致病菌，當(dāng)眼表微環(huán)境改變?nèi)绨變?nèi)障術(shù)后，機(jī)體抵抗力下降時，該菌就會造成眼內(nèi)感染。本資料中植入IOL分兩種：PMMA硬性IOL，丙烯酸酯軟性IOL。IOL在植入患者眼內(nèi)之前會接觸空氣、手術(shù)人員、手術(shù)操作臺、手術(shù)器械、結(jié)膜囊，不可避免會有細(xì)菌粘附于IOL，從而增加感染的風(fēng)險。有研究表明，肝素表面處理IOL和經(jīng)肝素溶液處理過的IOL表面細(xì)菌粘附性要明顯低于未行任何處理的IOL，軟性IOL較PMMA硬性IOL的細(xì)菌粘附性要低，從而減少白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生。

3.1.2手術(shù)方式及術(shù)后處理 有報道透明角膜切口白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率是鞏膜隧道切口的3倍。本資料中白內(nèi)障手術(shù)方式有：Phaco+軟性IOL植入術(shù)(透明角膜切口)，Phaco+硬性IOL植入術(shù)(鞏膜隧道切口)。筆者體會：術(shù)中隧道切口制作需掌握深度及與角膜緣之間的距離，減少虹膜嵌頓、房水滲漏等情況發(fā)生；對于糖尿病及高齡患者，切口愈合時間較長，感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的概率高，必要時切口予以縫合；無論那種手術(shù)方式，術(shù)中盡量吸凈粘彈劑，避免因術(shù)后高眼壓角膜切口放液，避免眼壓瞬間降低致液體倒吸入前房；對于白內(nèi)障術(shù)后患者，檢查或有創(chuàng)操作前后操作者需注意手消毒，操作前后需抗生素沖洗結(jié)膜囊。

3.1.3其他 (1)全身因素。本組患者年齡較大，全身合并癥有高血壓病、支氣管炎，也有長期服用激素者，且全身營養(yǎng)狀況差，機(jī)體免疫力低下，術(shù)后切口愈合時間較長，易發(fā)生感染。國內(nèi)有研究認(rèn)為，年齡、高血壓病、糖尿病、玻璃體溢出、手術(shù)時間、手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)及麻醉劑開啟后未在規(guī)定時間內(nèi)使用等都是白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的危險因素[1]。國外也有研究證明，糖尿病、自身免疫性疾病、使用激素和(或)免疫抑制劑、高齡等因素均是術(shù)后眼內(nèi)感染的危險因素。術(shù)前應(yīng)規(guī)范調(diào)整血壓、血糖及全身狀況，對于機(jī)體免疫功能差的患者，術(shù)前、術(shù)中可全身合理應(yīng)用抗生素。(2)局部因素。扶貧白內(nèi)障摘除手術(shù)患者多為農(nóng)村年齡較大的老人，就醫(yī)條件有限，眼部衛(wèi)生情況較差，多數(shù)患者術(shù)中沖眼時見大量瞼板腺脂栓，本組中1例患者有瞼板腺功能障礙(MGD)、1例患者淚道阻塞、1例患者術(shù)眼角膜云翳?；糓GD者不僅會有瞼脂分泌及排出異常，而且瞼板腺中存在大量細(xì)菌。因此，患MGD的患者在不治療的情況下行內(nèi)眼手術(shù)，瞼板腺分泌物進(jìn)入眼內(nèi)，就會成為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的高度危險因素。眼部畸形、感染、淚道阻塞等因素也可能引起術(shù)后眼內(nèi)炎的重要原因[2]。術(shù)前患者眼部炎癥，如急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、眼部畸形如瞼內(nèi)翻、瞼外翻，MGD、淚道阻塞，應(yīng)干預(yù)治療。(3)手術(shù)室及手術(shù)器械處理。本組資料中大批量手術(shù)是在多個手術(shù)室，由手術(shù)者連臺完成的，多位醫(yī)療人員及手術(shù)室護(hù)理人員輔助，同時也有多名護(hù)理人員進(jìn)出手術(shù)室，這都增加了術(shù)間污染的可能。應(yīng)根據(jù)手術(shù)室的面積大小限制進(jìn)入手術(shù)室人員的數(shù)量。此外，大批量手術(shù)的完成需大量手術(shù)器械供應(yīng)，優(yōu)化器械消毒滅菌流程尤其重要。

3.2感染性眼內(nèi)炎的治療

3.2.1玻璃體腔注藥術(shù) 眼內(nèi)炎常用的治療方法有：結(jié)膜下注射抗生素；滴眼液：廣譜、敏感抗生素滴眼，散瞳藥可選用阿托品或復(fù)方托吡卡胺；口服或靜脈滴注抗生素。但由于眼-血-房水屏障的存在，上述方法所使用的抗生素都很難穿透到玻璃體內(nèi)，更無法達(dá)到有效濃度，眼內(nèi)炎癥無法控制。玻璃體腔內(nèi)注射抗生素是使玻璃體內(nèi)抗生素達(dá)到有效濃度的最佳方法，抗生素首選萬古霉素+頭孢他啶[3]。

3.2.2玻璃體切割術(shù) 玻璃體是細(xì)菌、微生物極好的生長基，細(xì)菌等微生物進(jìn)入玻璃體會迅速引起眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，急性期可有大量中性粒細(xì)胞彌漫性分布于血管周圍，并聚集于前房和玻璃體內(nèi)，被細(xì)菌產(chǎn)生的毒素或中性粒細(xì)胞浸潤后眼內(nèi)組織會溶解壞死。有研究認(rèn)為，玻切聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)是治療感染性眼內(nèi)炎的最有效方法。出現(xiàn)以下情況可盡早行上述手術(shù)治療：玻璃體炎性混濁，視力為光感、更差或進(jìn)行性下降，玻璃體內(nèi)注射抗生素?zé)o法控制病情時。玻切能去除細(xì)菌等微生物的生長基(玻璃體)，清除致病菌及相關(guān)毒素，并且玻璃體腔注射抗生素可使抗生素在玻璃體腔內(nèi)達(dá)到有效濃度。手術(shù)開始前可先抽取玻璃體液行病原學(xué)檢，有利于眼內(nèi)炎的進(jìn)一步治療。對于嚴(yán)重的細(xì)菌性眼內(nèi)炎，聯(lián)合硅油填充的玻切術(shù)比單獨使用玻切術(shù)的患者預(yù)后更好[4]。硅油自身不含任何微生物生長所需營養(yǎng)物質(zhì)，注入玻璃體內(nèi)可以通過營養(yǎng)剝奪和毒性來抑制微生物生長，而且硅油在玻璃體腔內(nèi)可以很好維持視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的粘附[5]。

大批量白內(nèi)障扶貧手術(shù)使我省患病率高但手術(shù)覆蓋率低的農(nóng)村百姓享受到了復(fù)明的機(jī)會，但同時部分患者也受到了術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的威脅。因此，要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡可能的挽留更多的視功能。與此同時，做好預(yù)防工作更為重要，要求醫(yī)護(hù)人員從篩選患者到患者術(shù)后出院的任何一個環(huán)節(jié)都嚴(yán)格要求，只有這樣，才能最大限度地防止感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生。