李 強，何 莉，趙 蕾2，韓 廣

(1 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002；2 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女最常見的疾病之一[1]，近年來發(fā)病呈上升趨勢，雖病理形態(tài)為良性，但具有侵襲、復(fù)發(fā)的生物學(xué)行為。目前，臨床常分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型及其它類型[2]。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(Deep infiltrating endometriosis，DIE)為子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下浸潤深度≥5 mm或是累及重要器官，多發(fā)生于盆腔后部，主要累及陰道直腸隔、子宮直腸陷窩、子宮骶骨韌帶、直腸及乙狀結(jié)腸等，發(fā)生率約63.2%～97.7%[3]。DIE的臨床癥狀不特異，常規(guī)婦科檢查準(zhǔn)確率較低，假陰性可達67%[4]。B超檢查對檢查醫(yī)師經(jīng)驗要求較高，檢查切面限制，不能對所有患者全面診斷[5]。MRI因較高軟組織分辨率、多參數(shù)成像、任意平面成像、無電離輻射等優(yōu)點，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于DIE診斷[6]。本研究回顧性分析20例經(jīng)手術(shù)病理證實的DIE患者的MRI檢查結(jié)果，旨在提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1臨床資料 搜集2013年1月-2017年1月本院收治的20例DIE患者的MRI檢查資料，入選患者均經(jīng)腹腔鏡術(shù)后病理證實且全部排除了惡性腫瘤等其它疾病，年齡33歲(26～42歲)，臨床表現(xiàn)：不孕10例，慢性盆腔痛18例，性交痛12例，痛經(jīng)1l例，肛門墜痛、排便痛3例，膀胱刺激癥狀2例，月經(jīng)周期改變6例。

1.2MRI掃描方案 使用 GE Discovery MR750 3.0T，心臟表面線圈，嚴格按照規(guī)范化掃描方案，掃描序列包括橫軸位SE T1WI，TR600-900 ms，TE 10-20 ms；橫軸位、矢狀位、冠狀位或斜冠狀位FSE T2WI，TR3000-6000 ms，TE60-100 ms。視野(FOV)25-30 cm，矩陣 512×512，激勵次數(shù) (NEX)2，層厚5 mm，間隔1 mm，部分患者放置預(yù)飽和帶或加做T1WI/T2WI壓脂序列。

2 結(jié)果

20例患者中，MRI全部發(fā)現(xiàn)異常改變，其中8例累及陰道直腸隔，10例累及子宮直腸陷窩，3例累及陰道，3例累及直腸，1例累及膀胱，14例累及子宮骶骨韌帶，另有16例患者合并子宮腺肌癥或卵巢巧克力囊腫。(1)8例累及陰道直腸隔，占40%。MRI受累表現(xiàn)為陰道與直腸壁間脂肪間隙消失，代以邊界不清的低信號，其中6例T1WI、4例T2WI可見斑點狀高信號。(2)10例累及子宮直腸陷窩，占50%。MRI受累表現(xiàn)為腹膜返折增厚，子宮與直腸間纖維條索影，邊界不清，牽拉陰道后穹窿致其抬高，其中6例T1WI、8例T2WI可見斑點狀高信號；10例均伴有不同量子宮直腸陷窩積液。(3)3例累及陰道受累，占15%。MRI表現(xiàn)為陰道后穹隆增厚，邊界不清，于T1WI、T2WI均可見斑點狀高信號。(4)3例累及直腸受累，占15%。MRI表現(xiàn)為直腸壁局部增厚，邊界不清，呈等低信號，其中1例T1WI可見斑點狀高信號。與腹腔鏡對照存在1例誤診為直腸受累，本例MRI顯示直腸后壁略增厚，周圍見條索影，考慮系直腸與子宮后壁粘連所致，因此診斷直腸受累要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)。(5)14例子宮骶骨韌帶受累，占70%。MRI表現(xiàn)為子宮骶骨韌帶的不規(guī)則增厚、雙側(cè)不對稱。雙側(cè)受累9例，單側(cè)受累5例(左2，右3)。T1WI、T2WI上均呈等低信號，4例T1WI、3例T2WI可見斑點狀高信號。與腹腔鏡對照存在2例漏診子宮骶骨韌帶受累，子宮骶骨韌帶走行、粗度因人而略有差異，部分患者顯示欠佳，同時周圍結(jié)構(gòu)廣泛受累時一定程度上導(dǎo)致過度診斷的可能，因此MRI多方位顯示子宮骶骨韌帶很重要。

3 討論

DIE的MRI表現(xiàn)主要為形態(tài)異常和信號異常。形態(tài)異常表現(xiàn)為受累組織或器官局部纖維組織增厚，與鄰近結(jié)構(gòu)粘連、牽拉。信號異常因腺體、間質(zhì)的出血時期及周圍炎性反應(yīng)情況而變化，例如：出血在T1WI可以呈高信號，纖維組織在T1WI、T2WI均為低信號，腺體及水腫T2WI呈高信號[7]。陰道直腸隔受累表現(xiàn)為陰道后中下1/3低信號結(jié)節(jié)影，向后累及直腸漿膜層，可使直腸移位，甚至間隙消失。子宮直腸陷窩受累表現(xiàn)為大量低信號纖維組織增生區(qū)并因腺體成分多少而信號復(fù)雜，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，嚴重者可見周圍結(jié)構(gòu)糾集征象及陷窩封閉征象，子宮走行異常，陰道后穹窿上翹。陰道受累表現(xiàn)為陰道后穹隆增厚或腫塊，常引起陰道后穹隆上翹。直腸受累表現(xiàn)為直腸壁局部增厚，信號強度與肌肉類似，病變通常自漿膜層開始逐步侵犯漿膜下層、肌肉層，但很少累及到粘膜層[8]。膀胱受累表現(xiàn)為表現(xiàn)為形態(tài)改變，漿膜層受累時表現(xiàn)為向外突結(jié)節(jié)，肌層受累表現(xiàn)為向腔內(nèi)突的結(jié)節(jié)。子宮骶骨韌帶受累表現(xiàn)為韌帶增粗、兩側(cè)不對稱及結(jié)節(jié)影，增強掃描可見不同程度強化。如果盆腔內(nèi)組織及器官廣泛受累，盆腔結(jié)構(gòu)廣泛粘連，稱之為“冰凍盆腔”，臨床癥狀嚴重，手術(shù)切除難度很大，MRI檢查的準(zhǔn)確度降低[9]。

綜上所述，DIE的3.0T MRI表現(xiàn)特異，尤其是特征性的短T1信號，加做壓脂的T1WI診斷信心更足。較婦科檢查、B超更能夠清晰顯示病變的部位、范圍、深度。部分病例需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查對結(jié)腸、輸尿管、膀胱等臟器的侵犯與其它病變鑒別。MRI對于該病的診斷及術(shù)前手術(shù)方式的確定有重要意義，且可重復(fù)性好，是術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的重要方法，值得臨床廣泛應(yīng)用。