劉惠勇，李 燕

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

導(dǎo)師李燕教授，貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師、教授、碩博士研究生導(dǎo)師，師承并繼承國醫(yī)大師劉尚義學(xué)術(shù)思想，從醫(yī)執(zhí)教20余年，擅長治療各種婦科疑難雜病，在治療外陰白色病變上有獨特的見解，且臨床療效顯著。

外陰白色病屬于外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的婦科疾病。因外陰皮膚和黏膜缺乏營養(yǎng)、激素分泌減少或者反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致外陰皮膚和外陰黏膜組織發(fā)生色素減退、鱗狀上皮增生或硬化性苔蘚樣改變。表現(xiàn)為外陰瘙癢難耐，灼熱疼痛，因搔抓皮膚及黏膜組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，皮膚變薄、過度角化、苔蘚樣變或鱗狀上皮樣增生，皮膚色素漸減，后期出現(xiàn)性交障礙等癥，西醫(yī)學(xué)上又可稱作外陰色素減退疾病、外陰營養(yǎng)不良或外陰白斑等名。中醫(yī)學(xué)上，東漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載“凡婦人少陰脈滑而數(shù)著，陰中即生瘡，名曰瘡……”；隋·巢元方《諸病源候論》記載“婦人陰癢……則癢，重者乃痛”及“白癬之狀白色硿硿然而癢”，可歸屬“陰癢”、“陰瘡”范疇。據(jù)統(tǒng)計[ ]本病發(fā)病率約5～10%，癌變率約2～5%，中、老年女性多發(fā)。

1 導(dǎo)師對外陰白色病變的病因、病機的認識

西醫(yī)病因可歸結(jié)為[ ]（1）細胞的增殖與凋亡失衡，如D1和P16失衡、P53表達和Fas、apol-1；（2）表皮、真皮細胞和血管受損；（3）免疫功能改變；（4）性激素分泌改變；（5）人表皮生長因子；（6）自由基受損；（7）遺傳因素(HLA)；（8）炎癥因素；（9）其他激素分泌改變，如腎上腺皮質(zhì)激素、褪黑激素等。中醫(yī)病因病機是患者素體虧虛、久病體虛、或年老體虛、房勞多產(chǎn)或長期精血暗耗，形成肝腎虧虛、精血不足、化燥生風(fēng)；《靈樞》記載“肝足厥陰之脈，……環(huán)陰器，抵小腹”；《諸病源候論》記載“腎榮于陰器，血虛生風(fēng)化燥，而致陰部奇癢難忍”；《瘍醫(yī)大全》記載“婦人陰戶作癢，……腎陰虧而肝火旺”；

2 導(dǎo)師李燕教授對外陰白色病變的辨證論治

導(dǎo)師李燕教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為本病患者多位中、老年女性，處于之年前后，任脈虛，太沖脈衰，易出現(xiàn)肝腎陰虛、精血不足而化燥生風(fēng)；當(dāng)肝腎陰虛血少，陰器失于濡養(yǎng)，病久入絡(luò)，致外陰干枯局部萎縮、色素減退，陰道干澀，性交障礙；發(fā)為血之余，血少則發(fā)枯、陰毛稀疏變白；血虛生風(fēng)化燥，致陰部奇癢難忍；陰主夜，夜間血虛風(fēng)燥加重，夜間尤甚；如《諸病源候論》記載“腎榮于陰器，血虛生風(fēng)化燥，而致陰部奇癢難忍”；《素問·骨空論》記載“風(fēng)者，百病之始也?！保弧端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載“熱盛則腫，燥盛則干。”常歸結(jié)為“陰虛生風(fēng)”，治療當(dāng)以內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼治為原則，“養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)止癢”為法，用藥予石決明、蒺藜平肝潛陽、止癢，生地黃、牡丹皮清熱養(yǎng)陰，茵陳清熱利濕，地膚子、白鮮皮、蟬蛻、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，結(jié)合個體癥狀，輔以祛濕、化瘀等。同時予中藥加白醋熏洗借藥物溫度，通經(jīng)絡(luò)、疏腠理、暢氣血，直達病所，軟化變硬皮膚，擴張局部血管，促進血液循環(huán)。

3 驗案舉隅

患者，戚XX，女，56歲，于2018-12-17初診:因“外陰瘙癢4+年，加重1周”為主癥，患者4+年前出現(xiàn)外陰瘙癢，灼熱疼痛不適，反復(fù)發(fā)作，早期患者未予重視，未行治療，后上癥逐漸加重，瘙癢難耐，夜間尤甚，難以入睡，性交障礙，自行購買“婦炎潔、皮康王”等藥外用，癥狀稍緩解，1周前無明顯誘因上癥復(fù)發(fā)加重，外用藥不能緩解，坐立難安，煩躁易怒，睡眠欠佳?，F(xiàn)絕經(jīng)8+年。舌紅，苔薄，脈細數(shù)。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛稀疏發(fā)白，外陰色素減退、發(fā)白，外陰皮膚皮革樣變，可見抓痕，陰道通暢、皺襞消退，分泌較少，宮頸萎縮，余未進一步檢查。

診斷：陰癢(陰虛生風(fēng))；治法:養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)止癢。

方藥如下：石決明20 g(先煎)、生地黃20 g、牡丹皮12 g、地膚子20 g、白鮮皮20 g、蒺藜20 g、蟬蛻20 g、防風(fēng)10 g、玉竹20 g、石斛20 g、龜甲20 g(先煎)、茵陳20 g×7劑，日一劑，水煎300 m，分三次服用，剩余藥渣加入10滴白醋水煎后熏洗外陰30分鐘，每日一次；

2018-12-24二診：患者訴外陰瘙癢較前明顯減輕，夜間雖有瘙癢，但可入睡，煩躁情緒減輕，無坐立不安等癥，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。此次未行婦檢。繼續(xù)予中藥內(nèi)服加外洗

方藥如下：石決明20 g(先煎)、生地黃20 g、牡丹皮12 g、地膚子20 g、白鮮皮20 g、蒺藜20 g、蟬蛻20 g、防風(fēng)10 g、玉竹20 g、石斛20 g、白及10 g、青蒿10 g、山銀花20 g、玄參20 g×7劑，兩日一劑，水煎600 ml，分六次服用，每日剩余藥渣加入10滴白醋后水煎500 ml熏洗外陰30分鐘；

2019-01-14三診：患者訴外陰已無明顯瘙癢，夜間安靜入睡。訴求：繼續(xù)服用中醫(yī)改善外陰、陰道干澀癥狀及性交時疼痛癥狀不適。舌淡紅，苔薄，脈細。

婦科檢查:外陰發(fā)育正常，陰毛稀疏發(fā)白，外陰色素減退及發(fā)白較初診稍有改善，外陰皮膚較前變軟，抓痕消退，陰道通暢、皺襞消退，分泌較前稍增多，宮頸萎縮，余未進一步檢查。

方藥如下：石決明20 g(先煎)、生地黃20 g、牡丹皮12 g、地膚子20 g、白鮮皮20 g、蒺藜20 g、蟬蛻20 g、防風(fēng)10 g、白及10 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、山銀花20 g、玄參20 g、水蛭10 g、艾葉10 g×14劑，日一劑，水煎300 ml，分三次服用，每日剩余藥渣加入10滴白醋后水煎500 ml熏洗外陰30分鐘；

患者未在復(fù)診，電話回訪，患者訴現(xiàn)無特殊不適，已無外陰瘙癢等癥，可正常性交，故未復(fù)診。

4 案 語

該病例為典型的外陰白色病變，病程長達4+年，已出現(xiàn)外陰硬化性苔蘚及性交障礙。導(dǎo)師李燕教授謹守病機，患者遠超七七之年，任脈已虛，太沖脈衰竭，肝腎陰虛血少，陰器失于濡養(yǎng)，病久入絡(luò)，致外陰干枯局部萎縮、色素減退，陰道干澀，性交障礙；發(fā)為血之余，血少發(fā)枯，故陰毛稀疏、變白；血虛生風(fēng)化燥，致陰部奇癢難忍；陰主夜，夜間血虛風(fēng)燥加重，故夜間尤甚；結(jié)合舌苔脈象辨證為“陰虛生風(fēng)”，初診患者瘙癢難耐，灼熱疼痛，急則治標(biāo)，故以“養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)止癢”為法，方中石決明、蒺藜平肝潛陽、止癢，龜甲滋陰潛陽，生地黃、牡丹皮清熱養(yǎng)陰，茵陳清熱利濕，地膚子、白鮮皮、蟬蛻、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，玉竹、石斛養(yǎng)陰生津；二診患者癥狀減輕，仍有少許瘙癢，情緒可控，舌苔、脈象未變，表明仍有虛熱，當(dāng)繼續(xù)養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)止癢，故祛龜甲、茵陳改用白及、青蒿、銀花及玄參，促進抓痕愈合；三診患者無明顯瘙癢，仍有性交障礙，結(jié)合患者訴求，緩則治其本，故予加用黃芪、當(dāng)歸補氣生血，水蛭活血化瘀，艾葉溫通經(jīng)絡(luò)，四藥和用促進新血生成及運行，濡養(yǎng)及潤澤陰器。予中藥熏洗，促進藥物的吸收，潤澤濡養(yǎng)局部。