余俊潔，曹俊巖，林巧梅，陳永慧，嚴(yán)麗燕

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 55000）

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮體以外的其它部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，育齡期婦女10%～15%患有內(nèi)異癥，有25%～50%的婦女不孕，其中有30%～50%因內(nèi)異癥而不孕[1]。內(nèi)異癥是激素依賴性疾病，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，其中以卵巢為首。異位內(nèi)膜隨著卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，使周圍纖維組織增生、形成囊腫和粘連，導(dǎo)致盆腔環(huán)境改變、卵巢功能異常、內(nèi)膜容受性下降而影響受孕[2]。全國名中醫(yī)何成瑤教授采用清熱祛瘀法治療卵巢型內(nèi)異癥引起的不孕臨床療效顯著。

1 重視臟腑、審因論治

中醫(yī)婦科雖無“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名，但根據(jù)其所表現(xiàn)出的臨床癥狀，可將其歸因于“痛經(jīng)、癥瘕、不孕”范疇。何老重視臟腑辨證，其中尤重肝、脾、腎，并指出女子月經(jīng)與此三臟的正常功能密切相關(guān)。他認(rèn)為內(nèi)異癥病因病機(jī)不外乎外邪侵襲、情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、手術(shù)創(chuàng)傷等致肝脾腎功能失調(diào)，氣血失和，致經(jīng)血不循常道，阻滯沖任、胞宮、胞絡(luò)而發(fā)本病。其病機(jī)關(guān)鍵為“郁、熱、瘀”。女子以腎為本，論云：“經(jīng)水出諸腎”，言明腎在月經(jīng)的來潮所占重要作用。腎藏精，主生殖，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)皆可耗傷腎精、腎氣，腎氣虧損，溫煦失司，則血行遲滯，腎精不足，虛火內(nèi)生，熱灼血瘀，瘀血阻滯于胞宮、沖任，排出不暢，瘀血互結(jié)，易發(fā)為內(nèi)異癥；加之內(nèi)異癥患者一般病程較長，病久煎熬身心，多思多憂傷及肝脾，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，致氣滯血瘀，日久化熱，煎灼津液，留結(jié)下腹發(fā)為內(nèi)異癥；脾乃后天之本，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，日久易化火化熱，濕熱與血搏結(jié)，留注沖任，蘊(yùn)結(jié)胞宮、胞絡(luò)發(fā)為本病。所謂“熱者寒之，溫者清之，堅(jiān)者削之，結(jié)者散之”，故治療內(nèi)異癥常清、消二法合用，以清熱祛瘀為大法。

2 內(nèi)外同治，攻補(bǔ)兼施

何老根據(jù)內(nèi)異癥易致郁、熱、淤的特點(diǎn)，治療上內(nèi)治法選用自擬婦科消炎1號(hào)方，方中紅藤、敗醬草清熱涼血、化瘀止痛，為君藥；丹皮、赤芍助紅藤、敗醬草清熱涼血、化瘀止痛之功為臣藥；三棱、莪術(shù)破血行氣、消積止痛，配川芎、元胡增強(qiáng)活血行氣止痛之功，共為臣藥；梔子清熱涼血、解毒利濕亦為臣藥；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，茯苓健脾利濕，共為佐藥；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏補(bǔ)虛清熱、活血祛瘀之功。標(biāo)本兼治，以求以通治其標(biāo)，補(bǔ)虛治其本。因直腸毗鄰子宮，故外治法用自擬通阻方進(jìn)行保留灌腸。研究表明，中藥灌腸時(shí)，藥物通過黏膜進(jìn)行吸收，藥力直達(dá)病所，能夠提高藥物的生物利用度，以及減輕藥物對胃腸道的刺激[3]。且該法經(jīng)濟(jì)簡便,易于操作，患者樂于接受。方中蒲公英、苦參、紫花地丁、丹皮、赤芍清熱燥濕、涼血散結(jié)為君藥；土茯苓、蒼術(shù)、白芷健脾燥濕、消腫排膿為臣藥；三棱、莪術(shù)破血行氣、消積止痛亦為臣藥；佐以延胡索、川楝子疏肝行氣，活血止痛；蛇床子、艾葉溫腎壯陽、燥濕止痛，以防寒涼太過。因內(nèi)異癥治療周期較長，且該清熱祛瘀法中多用攻伐之藥，故可適當(dāng)與固護(hù)正氣之品以防攻伐太過而傷正。

3 中西交融，取長補(bǔ)短

臨床診療過程中何老在準(zhǔn)確辨證用藥的同時(shí)，不反對進(jìn)行必要的輔助檢查，將辨病與辯證有機(jī)結(jié)合，以期尋求最適合患者的治療方案?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，指出腎主生殖的功能，與年齡密切相關(guān)，女性達(dá)五七之年，腎氣漸弱，生殖功能開始下降，故何老認(rèn)為，年齡大于35歲的患者，在病情好轉(zhuǎn)后半年內(nèi)仍不能自然妊娠者需盡早考慮行IVF-ET。IVF-ET是輔助生殖技術(shù)（ART）主要手段之一，目前已成為治療不孕癥的重要手段，但其存在著其費(fèi)用高昂、失敗率較高等問題，使許多家庭在經(jīng)濟(jì)和精神上不堪重負(fù)。故對于考慮行IVF-ET或者IVF-ET失敗患者，可結(jié)合中醫(yī)治療。清熱祛瘀法可改善盆腔內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而提高內(nèi)膜容受性，達(dá)到提高自然妊娠率及IVF-ET成功率的目的。

4 病案舉例

聶某，女，28歲，因婚后3+年未孕，于2018年8月11日就診。LMP：2018年7月25日，G1PO。2016年曾行右側(cè)卵巢巧克力囊腫抽吸術(shù)。既往月經(jīng)5-7/28-32天，量中、色黯紅、夾大量血塊，經(jīng)前及經(jīng)期第1～2天腹痛難忍，小便黃、大便干結(jié)，心煩失眠，舌暗，苔薄黃，脈弦數(shù)。白帶量可、色黃，稍有異味，無外陰及陰道瘙癢。婦科檢查：外陰陰道陰性，宮頸光滑，子宮后位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)欠佳，右側(cè)附件增厚，無壓痛，左側(cè)附件陰性。輔查：性激素：黃體期值，B超示：右側(cè)巧囊3.4 cm×3.0 cm×3.5 cm，En 0.7 cm。診斷：卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥。予清熱利濕、活血化瘀治療，處方：婦科消炎1號(hào)方加路路通15 g、蒲公英30 g、皂角刺15 g、水蛭6 g、遠(yuǎn)志12 g、酸棗仁12 g，日1劑，水煎服，共取汁300 mL，分三次服用。中藥灌腸1個(gè)療程。囑患者避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)情志，節(jié)飲食。二診（2018年9月8日）：服上方后，訴經(jīng)前及經(jīng)期腹痛較前減輕，程度可忍，血塊較前減少，白帶量中，色淡黃，無異味，飲食、納眠可，舌暗，苔薄、脈弦。前方去水蛭、蒲公英、遠(yuǎn)志、酸棗仁，14劑。中藥灌腸1個(gè)療程。三診（2018年10月11日）：患者經(jīng)行腹痛明顯緩解，夾少量血塊，余癥不顯，繼守前法，治療1療程。四診（2018年12月13日）：LMP：26/11-30/11。訴量中，色紅，無痛經(jīng)，余無不適。復(fù)查B超：雙側(cè)附件陰性，En 1.0 cm。予暖宮孕子口服調(diào)理善后。隨診2月聞之孕。