趙春霞，張平平

（安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246000）

腹腔熱灌注化療（hyper the rmicintraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是防止腹腔惡性腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一種新的治療手段。HIPEC利用癌細(xì)胞和正常組織對溫度耐受的特殊性差異，將配有化療藥物的灌注液加熱到一定的溫度、反復(fù)循環(huán)灌洗，清除腹腔游離癌細(xì)胞（FCC）和微小的轉(zhuǎn)移病灶[1]。胃腸道惡性腫瘤手術(shù)切除后早期行HIPEC治療，可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,延長生存期[2]。我科自2017年12月引進BRTRG-I型腹腔熱灌注治療系統(tǒng)，常規(guī)開展腹腔惡性腫瘤術(shù)中預(yù)防性及術(shù)后治療性HIPEC，現(xiàn)已開展38例患者，將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一 般資料

2017年12月至2018年7月行 HIPEC 的患者共38例，其中男 22例，女16例，年齡 43-80歲，平均年齡（61.9±5.2）歲，文化程度：大專3人，初中14人，小學(xué)12人，文盲9人，其中胃癌30例，腸癌6例，宮頸癌1例，闌尾粘液性腫瘤1例。38例患者均在手術(shù)中安置引流管并行HIPEC一次，灌注后保留管道回病房。38例患者共完成69次HIPEC，灌注過程順利，未發(fā)生一例堵管及脫管事件。38例患者均未發(fā)生出血、吻合口漏、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 灌注方法

我科運用腹腔鏡或開腹完成手術(shù)并置管。四根引流管分別放置于左右臍上下5cm與腋前線交點，下方兩根放置在左膈下及肝腎隱窩，上方兩根放置在盆底[3]。分別在腹腔內(nèi)交叉形成“X”形，以利于灌注液循環(huán)通暢。溫度設(shè)置：43℃；灌注時間：60min；灌注液用量：0.9%生理鹽水3000-5000ml；藥物選擇：化療藥物根據(jù)原發(fā)腫瘤來選擇敏感的藥物，每次使用一種藥物。灌注時機：完成手術(shù)后即刻開始第一次HIPEC治療，第二次與第一次的間隔應(yīng)不小于24小時；灌注療程：預(yù)防性治療1-3次，治療性治療3-5次；灌注結(jié)束后，循環(huán)管路按化學(xué)性廢棄物處理，雙層醫(yī)療垃圾袋包裝，專人處理，防止醫(yī)源性污染。

2 HIPEC 的護理

2.1 灌注前護理

2.1.1 心理護理

患者及家屬面對惡性腫瘤，常常會產(chǎn)生恐懼、焦慮，疾病及手術(shù)知識缺乏，治療信心不足。入院即與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，詳細(xì)向患者及家屬進行疾病及手術(shù)熱灌注化療的宣教，根據(jù)患者及家屬的文化程度，利用視頻及宣傳冊，使其了解治療的目的、優(yōu)點及術(shù)后的注意事項，提高患者對熱灌注化療的了解程度，增加對治療的信心，有利于提高患者及家屬的執(zhí)行力[4]。

2.1.2 灌注前準(zhǔn)備

準(zhǔn)備同胃腸道手術(shù)，術(shù)前一日予備血，藥物過敏試驗，皮膚清潔，遵醫(yī)囑口服瀉藥，常規(guī)禁食6h，禁水2h,術(shù)晨口服10%GS 500ml（糖尿病者除外），術(shù)晨建立靜脈通道,留置尿管等常規(guī)操作。

2.2 灌注中護理

二次灌注在病房進行，實施灌注前，減少人員走動，開窗通風(fēng)30min,實施灌注時，給予吸氧、心電監(jiān)護，床頭抬高30度角，取舒適臥位 ，膝下放軟枕以放松腹部，減輕患者不適。灌注前30min常規(guī)給予靜脈鎮(zhèn)靜劑，灌注過程中，由兩名醫(yī)護全程陪同，嚴(yán)密觀察并記錄患者生命體征，傾聽患者主訴，有無腹脹腹痛等不適，及時給予處理。

2.3 灌注治療后護理

2.3.1 疼痛的護理

首次灌注是在手術(shù)結(jié)束后全麻未清醒時進行，術(shù)后回病房遵醫(yī)囑常規(guī)使用帕瑞昔布40mgQ12H靜脈注射，二次灌注前30min給予帕瑞昔布40mg靜脈注射及異丙嗪25mg肌肉注射，運用面部表情量表法（FPS）及數(shù)字分級評分法（NRS）進行疼痛評分，該組患者疼痛評分均在3分及以下，有效控制疼痛，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的康復(fù)，提高患者的滿意

2.3.2 灌注管路的護理

患者回病房后在距離引流管口5-8cm處，使用3M膠布高舉平臺法蝶形固定，用安全別針固定引流袋于床沿，確?；顒訒r有足夠長度，避免非計劃性拔管，下床活動時妥善固定引流管防止脫管[5]。術(shù)后保持導(dǎo)管引流通暢，定時記錄各引流液的量、性質(zhì)及顏色。每周更換引流管兩次，灌注后及時更換，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則?！癤”形引流管是再次灌注及術(shù)后病情觀察至關(guān)重要的通路。預(yù)防管路脫出及保持管路通暢尤為重要，是臨床護理工作的重點。本組38例均未發(fā)生非計劃性拔管。

2.3.3 體位護理

本組患者中灌注液全部排出，因?qū)Ч茉诟骨粌?nèi)交叉形成“X”形，利于灌注液循環(huán)通暢，灌注時未變換體位。麻醉清醒后取半臥位，Q2H翻身，利于引流液的排出。

2.3.4 灌注后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的護理

2.3.4.1

體溫升高 因灌注液為43 ℃含化療藥物液體，腹腔臟器血管床可吸收大量的熱量，導(dǎo)致體溫升高[6]，灌注前調(diào)節(jié)室溫為22℃-24℃，減少衣物及被服的覆蓋，以促進體表的散熱，解釋出現(xiàn)體溫升高的原因。本組有一例患者灌注后出現(xiàn)體溫升高，達(dá)38.6OC,未藥物降溫，應(yīng)用物理降溫后2H體溫正常。

2.3.4.2

腹脹腹痛 灌注治療時腹腔壓力升高，加熱的化療藥物對腹膜和局部的刺激，患者灌注時有腹脹腹痛不適。灌注前半小時帕瑞昔布40mg靜脈注射、地塞米松5mg靜脈注射，提高機體的耐受力。根據(jù)患者的主訴及耐受程度，評估患者腹脹腹痛的情況，向患者解釋產(chǎn)生腹脹腹痛的原因，指導(dǎo)深呼吸，放松心情。給予帕瑞昔布40mgQ12H靜脈注射，必要時遵醫(yī)囑追加止痛藥物，腹脹明顯時減慢灌注速度，本組患者未發(fā)生因腹脹腹痛不能耐受而終止灌注治療。

2.3.4.3 消化道反應(yīng)

消化道反應(yīng)與藥物化學(xué)成分，給藥劑量、濃度及灌注時速度有關(guān)，另外與個體差異有很大關(guān)系。利用藥代動力學(xué)及流體力學(xué)的優(yōu)點，化療藥灌注到腹腔后，可持久地維持在恒定、較高的濃度，但進入血液中的化療藥較少，消化道不良反應(yīng)?。?］。本組患者術(shù)后均應(yīng)用恩丹司瓊8mg靜脈注射BID預(yù)防惡心嘔吐，灌注前禁食4h，本組患者無一例發(fā)生惡心嘔吐等消化道反應(yīng)。

2.3.4.4 腸梗阻和腸粘連

灌注后協(xié)助患者床上翻身，翻身時注意固定好引流管，防止?fàn)坷摴?，在腰背部墊軟枕以提高舒適度。協(xié)助患者床上主動活動，如肢體的彎曲活動，抬臀運動等。協(xié)助患者術(shù)后第1天床上坐起，增加患者自信心，為下床活動打好基礎(chǔ)，第2天協(xié)助床邊活動，遵循起床三步曲，防止體位性低血壓引起虛脫。本組患者1例發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)禁食、解痙等對癥治療痊愈出院。

2.3.3.5 腹腔感染

術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，術(shù)后q4h監(jiān)測體溫，行灌注治療時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，灌注結(jié)束按無菌原則連接引流袋，減少外源性感染。本組一患者術(shù)后第17日發(fā)熱入院，最高體溫38.5OC,胸腹部盆腔CT示：腹腔膿腫，經(jīng)穿刺抽出膿液并植入引流管持續(xù)負(fù)壓沖洗并有效引流，遵醫(yī)囑予以抗炎營養(yǎng)支持治療，指導(dǎo)進食高蛋白、高熱量飲食，引流一周后復(fù)查CT正常，予以拔管出院。

2.3.3.6 其他并發(fā)癥

HIPEC 并發(fā)癥還包括 ：吻合口瘺、腸穿孔和腸壞死等。灌注過程中監(jiān)測生命體征，觀察各引流管引流情況，有無腹痛、體溫驟升、腹膜刺激征及肛門停止排氣排便等癥狀。在BR-TRG-I型腹腔熱灌注治療系統(tǒng)精確控溫的情況下，熱損傷相關(guān)的吻合口漏、腸壞死、腸穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥極少發(fā)生。本組患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

HIPEC利用熱療與化療藥物的協(xié)同作用和大量灌注液循環(huán)灌注的沖刷作用，可最大限度殺滅和清除體腔內(nèi)殘存癌細(xì)胞及微小病灶[8]。HIPEC并發(fā)癥發(fā)生率低，本組患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進、理念的更新，HIPEC在臨床應(yīng)用越來越廣泛，護理人員應(yīng)了解其治療原理及操作規(guī)程，常見的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，做好病情觀察，做到有效預(yù)防，使熱灌注治療順利進行，取得了良好的治療效果。