老年性低鈉血癥是指65歲及以上病人血清鈉濃度<135 mmol/L。目前公認(rèn)低鈉血癥有輕、中、重三型,輕度是指血清鈉為130～135 mmol/L,中度是指血清鈉為125～130 mmol/L,重度是指血清鈉<125 mmol/L[1]。在老年危重病人中,低鈉血癥往往是病情加重及死亡的主要因素,因此當(dāng)老年病人出現(xiàn)低鈉血癥時(shí),及時(shí)糾正低鈉血癥就是挽救老年病人的生命。老年病人因身體功能減退,機(jī)體反應(yīng)性較差,很多老年性疾病被診斷前往往都表現(xiàn)為不典型的癥狀、體征以及檢查結(jié)果異常。本文通過(guò)1例以低鈉血癥為主要表現(xiàn)的老年感染病例來(lái)探討低鈉血癥的病因、發(fā)病機(jī)制及治療對(duì)策。

1 病例資料

男,94歲,因“雙下肢乏力20余年,加重半月”于2016年12月28日入院。20年前出現(xiàn)雙下肢乏力,外院行頭顱核磁共振(MRI)后診斷為“腦梗死”,半月前午飯時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢乏力,無(wú)法獨(dú)立行走,雙手及口唇不自主抖動(dòng),自行進(jìn)食困難,無(wú)肢體偏癱,經(jīng)活血化瘀、醒神開竅、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等相關(guān)對(duì)癥治療后稍改善,現(xiàn)病人雙下肢乏力未完全緩解,再次入院。入院時(shí):病人雙下肢乏力,無(wú)法獨(dú)立行走,雙手及口唇抖動(dòng),偶有咳嗽,喉中有痰,納眠可,大便干結(jié),小便頻數(shù)。既往有“高血壓”病史30年,未使用利尿劑；有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”病史20余年;有“慢性支氣管炎”病史30年。

體格檢查:體溫37.5 ℃,脈搏80次/min,呼吸19次/min,血壓145/80 mmHg,神志清楚,面色黃,形體消瘦,查體欠配合,雙側(cè)瞳孔等大等圓,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,伸舌稍偏左。雙側(cè)呼吸音粗,未聞及干濕啰音,律齊,各瓣膜未聞及明顯病理性雜音。無(wú)雙下肢浮腫。四肢肌力4級(jí)。

輔助檢查:頭顱+胸部CT提示:(1)雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔隙性腦梗死;(2)老年性腦改變;(3)慢性支氣管炎伴感染;(4)主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)(WBC)為6.6×109/L,中性粒細(xì)胞比值(N%)為75.31%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)為4.98×109/L,淋巴細(xì)胞比值為17.32%。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP):10.4 mg/L。動(dòng)脈血?dú)馐?動(dòng)脈血?dú)潆x子濃度(pH)為7.46,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為39 mmHg,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為69 mmHg,血鈉濃度為125 mmol/L,碳酸氫鹽(HCO3-)為27.7 mmol/L,堿剩余(BE)為3.7 mmol/L。生化:血鈉濃度為 126.3 mmol/L,肌酐為116μmol/L。凝血6項(xiàng):D-二聚體為2.91 mg/L,凝血酶原時(shí)間為23.4 s。甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)、傳染病4項(xiàng)等均無(wú)明顯異常。

初步診斷:(1)多發(fā)性腦梗死; (2)慢性支氣管炎急性發(fā)作;(3)高血壓病3級(jí)(很高危);(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;(5)低鈉血癥。

診療經(jīng)過(guò):入院后對(duì)既往慢性疾病行抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、改善前列腺癥狀等治療。病人低熱,伴咳嗽咳痰,血象偏高,胸部CT提示存在支氣管感染,結(jié)合血象考慮病人感染不嚴(yán)重,暫予頭孢克洛緩釋膠囊0.375 g，2次/d抗感染治療,并予瓜蔞皮注射液理氣化痰,病人血?dú)夥治黾吧崾静∪舜嬖诘外c血癥,臨時(shí)予濃氯化鈉(1 g:10 mL/支)2支口服補(bǔ)鈉,并予濃氯化鈉1支/次，3次/d，口服糾正低鈉血癥,改葡萄糖溶媒為氯化鈉。2016-12-29晚間急查電解質(zhì)示:血鈉濃度為128.6 mmol/L。血清鈉仍偏低,予加強(qiáng)補(bǔ)鈉,臨時(shí)加服濃氯化鈉2支,并改濃氯化鈉為2支/次，3次/d口服。2016-12-30考慮支氣管病變伴感染控制不佳,改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴加強(qiáng)抗感染治療,2016-12-31復(fù)查電解質(zhì):血鈉濃度為134.5 mmol/L。此時(shí)病人咳嗽時(shí)作,黏痰不易咳出,2017-1-1復(fù)查血象示:WBC為8.62×109/L,N%為85.51%,N為7.37×109/L,hs-CRP為60 mg/L。電解質(zhì):血鈉濃度為131.2 mmol/L。繼續(xù)予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉靜滴抗感染治療,并于2017-1-3改濃氯化鈉2支/d,2次/d口服。2017-1-6復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.6×109/L,N%為69.8%,N為3.23×109/L。hs-CRP為27 mg/L。電解質(zhì):血鈉濃度為145.4 mmol/L。至此病人感染基本控制,低鈉血癥已糾正,至2017-1-23出院時(shí)未再出現(xiàn)低鈉血癥情況。

2 討論

本案例病人出現(xiàn)肺部感染時(shí),沒(méi)有典型的高熱、咳嗽咳痰等表現(xiàn),只有血象偏高,而病人低鈉血癥已近重度,這與老年病人的生理特點(diǎn)相關(guān),結(jié)合案例不難發(fā)現(xiàn)此時(shí)單純加大補(bǔ)鈉劑量,而不進(jìn)行有效抗感染治療,低鈉血癥并未能得到有效控制。而2016-12-29復(fù)查電解質(zhì)后,將補(bǔ)鈉量加倍,再將口服用藥抗感染改為靜脈用藥抗感染,再次復(fù)查血象、hs-CRP及電解質(zhì)時(shí),發(fā)現(xiàn)感染基本控制,低鈉血癥也得到糾正,充分證明補(bǔ)鈉時(shí)控制感染的重要作用以及必要性。

有研究報(bào)道,老年人群低鈉血癥發(fā)生率為年輕人群的2.548倍,低鈉血癥是一種與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的生化指標(biāo)異常,隨著年齡增加,低鈉血癥的發(fā)生率也隨之升高,這個(gè)現(xiàn)象可能與以下4個(gè)因素相關(guān)[2]。(1)老年病人慢性及消耗性疾病多(如肺部感染、心力衰竭、惡性腫瘤、肝硬化、慢性腎臟病等);(2)老年病人服用導(dǎo)致低鈉血癥的藥物多(如利尿劑、脫水劑、糖皮質(zhì)激素、抗副交感神經(jīng)活性藥物等);(3)老年病人維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的能力下降(如腎功能減退等);(4)老年病人的食欲及胃腸道功能減退。

老年人群由于身體機(jī)能減退,免疫功能下降,相對(duì)于年輕人群更易感染,特別是肺部的感染比較多見。老年人群肺部感染時(shí)可誘發(fā)心力衰竭,能夠使心臟功能減退,當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí),心排血量明顯下降,有效循環(huán)血液含量減少,刺激抗利尿激素(AHD)大量釋放,從而導(dǎo)致水潴留,此時(shí)機(jī)體處于水過(guò)剩而鈉不足的病理狀態(tài),進(jìn)而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥[3]。老年人群發(fā)生重癥肺炎時(shí),氧合能力下降導(dǎo)致缺氧,同時(shí)常會(huì)伴有呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒,此時(shí)細(xì)胞內(nèi)外離子交換頻繁,原來(lái)大量存在于細(xì)胞外液中的鈉離子(Na+)不斷地交換到細(xì)胞內(nèi),從而導(dǎo)致低鈉血癥。

老年人群胃腸道感染的發(fā)生亦常見,嚴(yán)重影響老年病人的食欲,導(dǎo)致食量下降,從而導(dǎo)致鈉鹽攝入減少，發(fā)生低鈉血癥。此外,老年病人胃腸道感染時(shí)常伴有消化道功能紊亂,嘔吐、腹瀉等癥狀多見,導(dǎo)致老年病人鈉的排泄增加,形成低鈉血癥。

老年人群機(jī)體功能衰退,導(dǎo)致尿濃縮功能不斷下降,醛固酮分泌隨之減少。正常生理情況下,遠(yuǎn)端腎單位的皮質(zhì)集合管在醛固酮調(diào)節(jié)下,增加Na+的吸收,促進(jìn)鉀離子(K+)和氫離子(H+)的分泌。醛固酮的缺乏及腎小管對(duì)醛固酮的反應(yīng)下降,從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管不能夠潴留Na+,Na+排泄增加,從而導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生。

此外,當(dāng)老年人群發(fā)生重癥感染時(shí),機(jī)體微循環(huán)會(huì)出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致組織缺血缺氧,此時(shí)老年病人正處在各種細(xì)菌、毒素的作用之下,嚴(yán)重影響鈉泵功能。另外細(xì)胞通透性增加,Na+不斷發(fā)生細(xì)胞內(nèi)流,導(dǎo)致血清鈉濃度下降,從而發(fā)生低鈉血癥[4]。

老年人群患有感染性疾病時(shí),常會(huì)并發(fā)低鈉血癥,但是因老年人群生理的特殊性,常首見低鈉血癥,而后發(fā)現(xiàn)感染灶。因此,當(dāng)老年病人出現(xiàn)低鈉血癥時(shí),需考慮是否存在感染性疾病。

低鈉血癥嚴(yán)重影響老年病人感染性疾病的預(yù)后,盡早診斷并及時(shí)糾正低鈉血癥,能顯著提高病人的救治成功率[5]治療老年感染性疾病合并低鈉血癥的病人時(shí),首先應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的對(duì)癥處理,如根據(jù)藥敏結(jié)果合理足量使用抗生素控制感染、吸氧、化痰解痙,合并心衰時(shí)予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿,合并呼吸衰竭者可使用呼吸機(jī)改善通氣[6]。老年病人一旦確診為低鈉血癥后,應(yīng)在積極處理基礎(chǔ)疾病的同時(shí),限制病人液體攝入量,高容量及等容量低滲性低鈉血癥病人可限水治療。根據(jù)尿滲量和血漿滲量比值來(lái)計(jì)算自由水的清除率[7]。如果比值>1.0則限水無(wú)效;比值0.5～1.0飲水量應(yīng)為0.5 L;比值<0.5飲水量應(yīng)小于1 L,限水后24～48 h需檢查血清鈉來(lái)評(píng)估限水是否有效[8]。如果血清鈉水平?jīng)]有上升,表明限水無(wú)效。同時(shí),根據(jù)病人的血清鈉水平進(jìn)行補(bǔ)鈉,補(bǔ)鈉量按照補(bǔ)鈉公式進(jìn)行計(jì)算:(目標(biāo)血清鈉濃度-實(shí)際血清鈉濃度)×體質(zhì)量(kg)×0.6+繼續(xù)丟失量(按1g氯化鈉=17 mmol Na+計(jì)算),每天鈉的攝入總量不超過(guò)5～6 g,慢性(>48 h)和輕度低鈉血癥病人如無(wú)癥狀或癥狀較輕,口服補(bǔ)鈉即可,飲食可高鹽。對(duì)于癲癇、意識(shí)障礙等癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥病人,首先靜脈給予3%高滲性鹽水,并密切監(jiān)測(cè)血清鈉濃度。補(bǔ)鈉時(shí)不可速度過(guò)快,防止誘發(fā)心力衰竭。此外,高容量性低滲性低鈉血癥和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH)病人可適當(dāng)使用利尿劑,選擇袢利尿劑如呋塞米,可抑制電解質(zhì)重吸收,排出大量等滲性尿液,但禁用噻嗪類利尿劑。亦可適當(dāng)使用精氨酸加壓素受體拮抗劑,對(duì)于限水24～48 h內(nèi)血鈉濃度升高不明顯或不耐受限水的SIADH 病人更加適用,可促進(jìn)自由水的排泄而沒(méi)有電解質(zhì)損失,迅速、有效地升高血鈉濃度[9-11]。

臨床工作中,低鈉血癥往往是多種疾病共同導(dǎo)致的結(jié)果,加強(qiáng)對(duì)低鈉血癥的早期診斷,同時(shí)了解引起低鈉血癥的常見原因,及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起低鈉血癥的根本原因,才能從源頭上糾正低鈉血癥,從而降低老年病人的死亡率。