李 飛

（南開大學(xué) 法學(xué)院，天津 300350）

保險(xiǎn)理賠立法的規(guī)制目標(biāo)在于實(shí)現(xiàn)快速理賠、公正理賠。理賠是保險(xiǎn)人履行合同義務(wù)的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，影響著保險(xiǎn)人的聲譽(yù)和保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能的發(fā)揮，更直接關(guān)系著被保險(xiǎn)人的切身利益。①閻新建、劉守建：《中國保險(xiǎn)法律與實(shí)務(wù)》，中信出版社1996年版，第78頁；孫積祿：《保險(xiǎn)法論》，中國法制出版社1997年版，第113頁；王雨靜：《保險(xiǎn)法基礎(chǔ)與實(shí)務(wù)》，中國政法大學(xué)出版社2014年版，第97頁。保險(xiǎn)法律體系的理賠規(guī)則應(yīng)始終圍繞著快速理賠、公正理賠予以建構(gòu)與解釋才堪稱合理。立法部門先后在2002年和2009年有針對性地作了兩次較大幅度的法律修訂，成效顯著。②一項(xiàng)針對杭州市太平洋保險(xiǎn)市場理賠案件的調(diào)查顯示，《保險(xiǎn)法》修訂之后，太平洋保險(xiǎn)杭州中心支公司處理理賠案件的速度提高了38.6%。參見于娟娟：《保險(xiǎn)理賠法律問題研究》，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)2012年法律碩士學(xué)位論文，第9頁。鑒于理賠核定在保險(xiǎn)理賠程序中的核心地位，本文專注于保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，并試圖以理賠核定義務(wù)統(tǒng)合保險(xiǎn)人核定保險(xiǎn)事故的相關(guān)行為。

現(xiàn)行法規(guī)定的理賠核定義務(wù)體系存在可疑之處。根據(jù)《保險(xiǎn)法》及《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》的相關(guān)條款之規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時作出核定的要求始自保險(xiǎn)人收到索賠請求后，且應(yīng)在約定的期限或30日內(nèi)核定完畢，并應(yīng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或受益人。疑問在于，法律所規(guī)定的及時核定的要求是否可從獨(dú)立的義務(wù)角度來理解，從而將有關(guān)規(guī)則納入一個統(tǒng)一的體系以達(dá)到綱舉目張之效。若可行，該義務(wù)的性質(zhì)能否在既有的法學(xué)體系內(nèi)得到解釋與定位？再者，違反該核定義務(wù)必然面臨法律責(zé)任，但是否構(gòu)成義務(wù)的違反尚需依賴期限規(guī)則、核定結(jié)果通知規(guī)則等作出判斷。然而，在這些作為判斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則本身就存有爭議或可疑的情況下，就難以期待該類規(guī)則對督促保險(xiǎn)人盡快核定產(chǎn)生規(guī)制效應(yīng)，更何況現(xiàn)行法未明確違反理賠核定義務(wù)的法律后果也會削弱保險(xiǎn)人盡快核定的激勵。①當(dāng)然，正如后文所論，將保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)定性為不真正義務(wù)，違反該義務(wù)的法律后果就不再像看起來那樣構(gòu)成法律漏洞了，更像是立法者作出的有章可循的刻意安排。這直接導(dǎo)致保險(xiǎn)人在理賠上過分苛求索賠權(quán)利人，使“理賠難、理賠慢”成為我國保險(xiǎn)市場長期存在的突出問題?？焖倮碣r、公正理賠在現(xiàn)今的法律實(shí)踐中仍然貫徹不力。例如，在中國保監(jiān)會于2016年8月保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)中，“理賠時效慢”名列合同糾紛的理賠投訴前三甲之首。②傅燁珉：《保險(xiǎn)理賠糾紛的“兩面”》，載《上海金融報(bào)》2016年10月14日第B15版。要擺脫這一現(xiàn)實(shí)窘境，其中的一個不可或缺的著力點(diǎn)就是檢討、重構(gòu)現(xiàn)有的理賠核定規(guī)則。

從當(dāng)前的研究來看，我國學(xué)界在保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)方面的研究尚處于起步階段，不僅文獻(xiàn)極為少見，而且這些成果還缺乏從理賠核定義務(wù)的層面對相關(guān)制度作整體檢視的意識。即便有少數(shù)學(xué)者針對現(xiàn)行法上關(guān)于核定義務(wù)的若干規(guī)則展開的分析作出了可圈可點(diǎn)的理論貢獻(xiàn)，但因未能以理賠核定義務(wù)為出發(fā)點(diǎn)予以統(tǒng)籌規(guī)劃，致使有關(guān)研究存在頗多可議之處。學(xué)術(shù)準(zhǔn)備的不足自然會影響立法的完善。由之，便難以實(shí)現(xiàn)對保險(xiǎn)人的核定工作予以有效規(guī)制，也就更難以指望將被保險(xiǎn)人或受益人從理賠難的困境中解救出來。與我國相反，美國的保險(xiǎn)法總體上確立了保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)體系，③與美國相比，就英國保險(xiǎn)法上保險(xiǎn)人的理賠核定作為義務(wù)而言，其獨(dú)立性似稍顯不足，反而被認(rèn)為是附屬于保險(xiǎn)人在合理時間內(nèi)接受賠付請求并及時賠付的義務(wù)。See Robert Merkin, Colinvaux's Law of Insurance （Ninth Edition）, London: Sweet &Maxwell & Thomson Reuters, 2010: 453.因此，本文主要參考美國保險(xiǎn)法的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探討。并罕見受到學(xué)界的批評，似可作為我們思考如何對應(yīng)完善保險(xiǎn)法的參考對象。

本文以快速理賠、公正理賠為指引，在厘定了理賠核定義務(wù)的獨(dú)立地位及其不真正義務(wù)之法律性質(zhì)的基礎(chǔ)上，以不真正義務(wù)作為理賠核定義務(wù)的法理基礎(chǔ)，發(fā)揮不真正義務(wù)的理論體系對理賠核定義務(wù)進(jìn)行解釋的支撐和指引作用。因此，本文主要從核定期間及其起始點(diǎn)、結(jié)束后保險(xiǎn)人履行通知義務(wù)期間等方面重新審視了現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》的規(guī)定及有影響力的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并對保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的法律責(zé)任進(jìn)行了初步探討。

一、理賠核定義務(wù)的定位

為充分保護(hù)保險(xiǎn)金請求權(quán)人的權(quán)益，保險(xiǎn)法對保險(xiǎn)人的諸保險(xiǎn)核定行為均作出了程序性的規(guī)定。所以，核定保險(xiǎn)事故不僅是保險(xiǎn)人的合同義務(wù)，更是法定義務(wù)。雖然有不少學(xué)者將《保險(xiǎn)法》第23條第1款中“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定”的表述解讀為保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，④仲曉燕：《經(jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)》，中華工商聯(lián)合出版社2007年版，第115頁；王建平：《經(jīng)濟(jì)法》（第二版），東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社2006年版，第190頁；伍靜：《汽車保險(xiǎn)與理賠》，化學(xué)工業(yè)出版社2009年版，第104頁。國家法官學(xué)院案例開發(fā)研究中心：《中國法院2014年度案例：保險(xiǎn)糾紛》，中國法制出版社2014年版，第31頁；沈志先：《金融糾紛案例精選》，上海人民出版社2005年版，第283頁；華本良、王凱宏：《經(jīng)濟(jì)法概論》，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社2013年版，第199頁；董彪：《保險(xiǎn)法判例新解》，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社2011年版，第214頁。但是，一方面，這些解讀均未嘗試從保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)的視角囊括既有的理賠規(guī)則，僅泛泛地作為一種指稱存在；另一方面，還有不少人對此有不同理解，即保險(xiǎn)人作出核定并非獨(dú)立的義務(wù)，而是附屬于保險(xiǎn)人履行賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。①鄭云瑞：《保險(xiǎn)法理論與實(shí)務(wù)》，江蘇人民出版社2004年版，第49頁；張世琦、劉士琳、程鳳義：《法律顧問：卷五·保險(xiǎn)與證券》，吉林人民出版社2008年版，第154頁；王緒瑾：《保險(xiǎn)專業(yè)知識與實(shí)務(wù)（中級）》，中國人事出版社、中國勞動社會保障出版社2007年版，第37頁。全國經(jīng)濟(jì)專業(yè)技術(shù)資格考試用書編寫委員會：《保險(xiǎn)專業(yè)知識與實(shí)務(wù)（初級）》，遼寧人民出版社、遼寧電子出版社2007年版，第131頁。

究其實(shí)質(zhì)，上述兩種認(rèn)識并未從作為一項(xiàng)獨(dú)立的法律義務(wù)的層面把握保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，使得與理賠核定相關(guān)的規(guī)則在立法設(shè)置、解釋與適用方面呈現(xiàn)欠缺、不合理的局面，因而均不足取。并且，既有的相關(guān)研究基本上是泛泛地就規(guī)則論規(guī)則，且評述規(guī)則僅浮于表面，沒有從理賠核定規(guī)則的實(shí)質(zhì)入手，思想性、理論性尚待提升。本文則主張，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)是基于快速理賠、公正理賠的要求專門針對保險(xiǎn)人的理賠行為作出的法律約束。這一定位明確了保險(xiǎn)理賠應(yīng)圍繞著保險(xiǎn)人的核心地位展開，尤其是將保險(xiǎn)人在理賠過程中的行為模式納入統(tǒng)一的法律架構(gòu)之內(nèi)，從而建構(gòu)為保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，以期能夠系統(tǒng)地對相關(guān)理賠規(guī)則予以梳理與整合。之所以強(qiáng)調(diào)所謂的“獨(dú)立的法律義務(wù)”，是因?yàn)橐酝挠^點(diǎn)不重視以獨(dú)立的義務(wù)形態(tài)來統(tǒng)合理賠核定規(guī)則的價(jià)值，致使理賠核定規(guī)則總是被粗略地作為保險(xiǎn)人的理賠規(guī)則的組成部分，從而不利于從規(guī)制角度提升保險(xiǎn)理賠的效率。獨(dú)立的法律義務(wù)層面上的理賠核定義務(wù)則意在突出該義務(wù)在理賠規(guī)則中有其獨(dú)立地位，且在實(shí)質(zhì)內(nèi)容上具備獨(dú)有的規(guī)則體系。這有利于從整體上審視及厘定理賠核定規(guī)則的性質(zhì)，并因此引導(dǎo)業(yè)界聚焦于理賠核定規(guī)則的研究，以有利于相關(guān)規(guī)則的進(jìn)一步完善，最終促進(jìn)保險(xiǎn)理賠效率的提高，致力于消除“理賠慢、理賠難”的沉疴積弊。

具體來說，保險(xiǎn)核定通常是在保險(xiǎn)人的控制下進(jìn)行的工作。在保險(xiǎn)理賠階段，被保險(xiǎn)人的合作、協(xié)助固然重要，但僅為輔助性質(zhì)，保險(xiǎn)人才是落實(shí)快速理賠、公正理賠要求的實(shí)踐者。這不僅是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人在經(jīng)營活動中擁有資源、技能、信息等諸多方面的優(yōu)勢，也是保險(xiǎn)人的角色定位使然。通常，保險(xiǎn)人在掌握了危險(xiǎn)事故發(fā)生并在被保險(xiǎn)人或受益人提供相關(guān)證據(jù)材料后，對于是否屬于承保范圍的認(rèn)定及理賠的處理，即進(jìn)入保險(xiǎn)人的控制之中。②See Steven Plitt, et al., Couch on Insurance § 198:1, New York: Thomson Reuters, 3d ed., 1997 & Supp., 2016.這就是我國《保險(xiǎn)法》第23條第1款所說的“核定”。就功能而言，保險(xiǎn)人的核定“乃為確認(rèn)其是否須為保險(xiǎn)給付，即防御行為及賠償金之提供，而非僅為保險(xiǎn)金之給付”③李志峰：《美國法上保險(xiǎn)人處理賠案之義務(wù)——兼評我國保險(xiǎn)法之相關(guān)規(guī)定》，《輔仁法學(xué)》2013年第46期，第248頁。。換言之，核定危險(xiǎn)事故是保險(xiǎn)金請求權(quán)人獲得保險(xiǎn)金賠付的必經(jīng)程序，即便危險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)合同約定的承保范圍，經(jīng)保險(xiǎn)人及時核定與通知，被保險(xiǎn)人也有機(jī)會適時采取措施保障其權(quán)利；特別是在責(zé)任保險(xiǎn)的場合，可以避免被保險(xiǎn)人無助地自行面對第三人的賠償請求，使其購買保險(xiǎn)以免于災(zāi)禍的核心目的的實(shí)現(xiàn)受到阻礙。④See Clyde M. Hettrick, How an Insured Can Block a Carrier's Coverage Litigation Blitz, 26 ENT. & SPORTS LAW 9, 10（2008）.

然而，一方面，核定被認(rèn)為是“保險(xiǎn)人的內(nèi)部流程，具體如何規(guī)范與操作，由保險(xiǎn)人自行決定”；⑤李志強(qiáng)：《最高人民法院保險(xiǎn)法司法解釋精釋精解》，中國法制出版社2016年版，第144頁。另一方面，在確立了核定在理賠程序上毋庸置疑的正當(dāng)性的前提下，鑒于保險(xiǎn)人在核定理賠過程中的絕對優(yōu)勢地位和主導(dǎo)地位，為了防止保險(xiǎn)人拒不理賠或拖延理賠，立法者又在差異中尋求共識，規(guī)定了保險(xiǎn)人須遵守核定的法定期限及違反理賠核定義務(wù)的后果等內(nèi)容。這就意味著，為了實(shí)現(xiàn)快速理賠、公正理賠的目標(biāo)，在理賠階段更有效地規(guī)制保險(xiǎn)人之路徑，莫如對保險(xiǎn)人設(shè)置最低限度的普遍適用于各類理賠程序的框架性義務(wù)，此即保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，且“獨(dú)立于保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同上應(yīng)遵守的其他義務(wù)”①See Guy O. Kornblum, John C. Ferry & Karen K. Lee, Environmental Claims and Bad Faith: Contract Obligations That Mature into Extra-Contractual Lawsuits, 52 OHIO ST. L. J. 1245, 1267 （1991）.。由之，從保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)角度出發(fā)，便可將看似散亂的理賠規(guī)則提綱挈領(lǐng)地予以體系化。這在比較法上也并非無跡可尋——比如，美國大部分州都在立法中明確了理賠核定義務(wù)是依其州之成文法所確定的法定義務(wù)。②根據(jù)美國保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)屆人士的統(tǒng)計(jì)，美國已有48個州通過成文法形式對保險(xiǎn)人施以核定（調(diào)查）義務(wù)。See John M.Bjorkman, et al., Law and Practice of Insurance Coverage Litigation § 2:2, Eagan: West Publishing, 2000 & Supp. 2016.據(jù)此可以說，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)與英美法上保險(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)人的調(diào)查義務(wù)相對應(yīng)，③See Malcolm A. Clarke, The Law of Insurance Contract, 2nd ed., London: Lloyd's of London Press, 1994: 677.李志峰：《美國法上保險(xiǎn)人處理賠案之義務(wù)——兼評我國保險(xiǎn)法之相關(guān)規(guī)定》，《輔仁法學(xué)》2013年第46期，第175-177頁。并已為我國學(xué)者所認(rèn)同④“在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，事故和損失調(diào)查是理賠環(huán)節(jié)中最為重要的步驟，通常包括現(xiàn)場查勘、檢驗(yàn)和損失評估兩個重要內(nèi)容?！辟Z林青、朱銘來、羅?。骸侗ｋU(xiǎn)法》，中國人民大學(xué)出版社2015年版，第110頁?！獮槌浞直Ｗo(hù)保險(xiǎn)金請求權(quán)人的權(quán)益，保險(xiǎn)法對保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)核定行為作出了程序性的規(guī)定。因此，核定保險(xiǎn)事故不僅是保險(xiǎn)人的合同義務(wù)，更是法定義務(wù)。⑤賈林青：《〈保險(xiǎn)法〉判案新解》，中國人民大學(xué)出版社2011年版，第170-171頁。

若不在這個意義上認(rèn)同保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，就委實(shí)難以理解樊啟榮教授為何要費(fèi)盡力氣用大篇幅論證核定（樊啟榮教授使用臺灣地區(qū)保險(xiǎn)學(xué)的術(shù)語“損失調(diào)查勘估”，并指明與我國《保險(xiǎn)法》上的“核定”相對應(yīng)）在理賠程序上的正當(dāng)性。⑥樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第523-525頁。然而，必須要指出的是，樊啟榮教授也僅僅局限于論證核定在理賠程序上的正當(dāng)性，沒能進(jìn)一步從保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)的視角對理賠相關(guān)規(guī)則作出系統(tǒng)解釋，而是又遺憾地折回到了傳統(tǒng)的分析路徑上。這一立場倒是恰好呼應(yīng)了臺灣地區(qū)“保險(xiǎn)法”當(dāng)前所采行的立法例。然而，臺灣地區(qū)的“保險(xiǎn)法”尚無明文規(guī)定保險(xiǎn)人的核定（調(diào)查）義務(wù)的現(xiàn)狀，則被臺灣保險(xiǎn)法學(xué)者在新近的研究中認(rèn)為“并不完備，應(yīng)有加強(qiáng)之必要”⑦李志峰：《美國法上保險(xiǎn)人處理賠案之義務(wù)——兼評我國保險(xiǎn)法之相關(guān)規(guī)定》，《輔仁法學(xué)》2013年第46期，第247-248頁。。相比之下，既然我國大陸地區(qū)的《保險(xiǎn)法》已經(jīng)明文規(guī)定了保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，且顯屬進(jìn)步，就理應(yīng)向前再邁進(jìn)一步，大膽主張以保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)統(tǒng)轄、囊括理賠程序中的相關(guān)規(guī)則，才有望在保險(xiǎn)理賠的制度建構(gòu)層面比肩域外先進(jìn)法制，切實(shí)有助于繼續(xù)推進(jìn)保險(xiǎn)理賠法律體系合理化、科學(xué)化。

再者，理賠核定義務(wù)的明晰化有助于改善保險(xiǎn)索賠、理賠實(shí)務(wù)中出現(xiàn)的舉證責(zé)任配置的混亂狀況。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第22條的規(guī)定，索賠方在求償保險(xiǎn)金時，需要提供“其所能提供的”有關(guān)證明和資料，即完成了初步舉證責(zé)任。其后，就理所當(dāng)然進(jìn)入了由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的核定階段，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依法核定并據(jù)此對是否依約賠付保險(xiǎn)金承擔(dān)舉證責(zé)任。但法律實(shí)踐中遠(yuǎn)非這么簡單明了、一目了然。譬如，在中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司等訴連城縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社文亨信用社保險(xiǎn)糾紛案中，被保險(xiǎn)人死亡后，保險(xiǎn)公司收到通知之后并未積極核定，而是兩度通知死者家屬向派出所報(bào)案，提供意外事故證據(jù)、死亡原因鑒定；而被保險(xiǎn)人家屬堅(jiān)稱這屬于保險(xiǎn)人的職責(zé)，并在保險(xiǎn)人不作為的情況下將死者火化，導(dǎo)致最終無法判定被保險(xiǎn)人是否屬于意外事故死亡。對此，一審法院從舉證責(zé)任配置的角度指出，保險(xiǎn)人因舉證不能應(yīng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。同樣遵循舉證責(zé)任配置的路徑，二審法院則將舉證責(zé)任不能的原因歸結(jié)為被保險(xiǎn)人家屬，并判決承擔(dān)舉證不能的法律后果，即保險(xiǎn)公司不予賠償。⑧中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司等訴連城縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社文亨信用社保險(xiǎn)糾紛案，福建省龍巖市中級人民法院民事裁判書（2018）閩08民終181號。從兩審法院對該案件的對立裁判意見至少可以看出，繼續(xù)圍繞舉證責(zé)任配置爭辯下去也定然難有出路。為著力改變目前保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中基于舉證責(zé)任配置的不同認(rèn)識而產(chǎn)生迥然不同的判決結(jié)論的局面，明確凸顯保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)在現(xiàn)行法上的地位及其規(guī)范體系可謂至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。

二、理賠核定義務(wù)的性質(zhì)是不真正義務(wù)

理賠核定義務(wù)的法律意義在于，依法要求保險(xiǎn)人通過從事必要行為以確定危險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)合同約定的承保范圍。如前文所述，我國及美國的保險(xiǎn)法都將理賠核定義務(wù)規(guī)定為法定義務(wù)。根據(jù)這一法定義務(wù)，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人提出賠款要求時，一方面須有迅速的處理，使被保險(xiǎn)人及時獲得給付，以維持經(jīng)濟(jì)生活的安定。另一方面須有公正的處理，所給付的保險(xiǎn)金如果過于苛薄，將使業(yè)務(wù)推進(jìn)遭受影響；如果過于寬厚，將使保費(fèi)收入不勝負(fù)荷。兩者過與不及，皆非所宜。①袁宗蔚：《保險(xiǎn)學(xué)》（二十一版），臺北：合作經(jīng)濟(jì)月刊社1981年版，第212頁。問題在于，理賠核定義務(wù)的性質(zhì)為何？如果保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)，被保險(xiǎn)人是否可以訴請強(qiáng)制履行？法律后果是什么？

目前學(xué)界對理賠核定義務(wù)的性質(zhì)討論較少。②有法官在對一例保險(xiǎn)案件作出評析時提出，保險(xiǎn)人賠付保險(xiǎn)金是主義務(wù)，及時通知核定結(jié)果是附隨義務(wù)，核定是為了正確理賠、防范道德危險(xiǎn)而實(shí)施的內(nèi)部程序。參見何建：《保險(xiǎn)人未及時作出核定的賠償責(zé)任解析——上海一中院判決王艷訴安誠財(cái)險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛案》，《人民法院報(bào)》2016年12月1日第6版。顯然，這還是沒有指出理賠核定義務(wù)的性質(zhì)。本文認(rèn)為，從性質(zhì)上說，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)是一種不真正義務(wù)。通說認(rèn)為，所謂不真正義務(wù)，又稱對己義務(wù)，系行為人對自己的義務(wù)，如有違反，僅由行為人承擔(dān)權(quán)利減損的不利益。③王澤鑒：《債法原理（一）——基本理論·債之發(fā)生》，臺北：自版2009年版，第51頁。鑒于不真正義務(wù)并非給付義務(wù)，所謂違反不真正義務(wù)的法律效果，僅系減損行為人之權(quán)利，相對人并不得主張“債務(wù)不履行責(zé)任”的救濟(jì)方式，④陳佑環(huán)：《真正還是不真正？論工程契約中業(yè)主協(xié)力行為之性質(zhì)——最高法院97年臺上字第360號民事判決之評釋》，《法令月刊》2011年第8期，第17頁。且通常亦不發(fā)生損害賠償責(zé)任。⑤林信和：《論不真正義務(wù)》，《月旦法學(xué)教室》2007年第52期，第12頁。不真正義務(wù)被認(rèn)為是“交易注意合理配置的產(chǎn)物”。⑥⑦王冰：《論不真正義務(wù)》，中國政法大學(xué)2007年民商法專業(yè)碩士學(xué)位論文，第17、第10頁。前文論及發(fā)揮理賠核定義務(wù)之統(tǒng)合作用的緣由時，實(shí)際上說的就是基于雙方當(dāng)事人在地位、能力上的差別而產(chǎn)生的交易注意的要求。其內(nèi)在機(jī)理即通過合理配置交易注意引導(dǎo)當(dāng)事人在考量可預(yù)計(jì)的后果基礎(chǔ)上決定是否履行義務(wù)。既然理賠核定義務(wù)本質(zhì)上與不真正義務(wù)相契合，那么，如果保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)確實(shí)符合不真正義務(wù)的屬性，那就可以直接適用不真正義務(wù)的法理，無須另起爐灶創(chuàng)制其構(gòu)造、效力，并有利于促進(jìn)整個法律體系的協(xié)調(diào)、融貫。相反，如不能在性質(zhì)上對理賠核定義務(wù)予以這般厘定，將有違法律體系化的基本要求。那就不僅難以確切理解和把握相關(guān)規(guī)則的準(zhǔn)確意涵，還會在大方向上阻礙對該規(guī)則的完善。

首先，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)與不真正義務(wù)一樣都屬于獨(dú)立的義務(wù)。不真正義務(wù)是一種獨(dú)立的義務(wù)形態(tài)，不依附于其他義務(wù)而獨(dú)立存在。⑦如前文所述，在我國學(xué)界，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)是否是一項(xiàng)獨(dú)立的義務(wù)形態(tài)向來有爭議。本文主張以保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)統(tǒng)轄理賠過程中該階段的相關(guān)規(guī)則，肯定理賠核定義務(wù)作為一項(xiàng)獨(dú)立義務(wù)的理論訴求。

其次，理賠核定義務(wù)是一種法律明確規(guī)定的保險(xiǎn)人針對其自身的作為義務(wù)?，F(xiàn)行《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定了保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，而且這種義務(wù)是專門對保險(xiǎn)人提出的要求，而作為相對方的投保人、被保險(xiǎn)人或受益人并非該項(xiàng)義務(wù)指向的對象。

再次，理賠核定義務(wù)與不真正義務(wù)“一種為了自己利益的行為要求”①王冰：《論不真正義務(wù)》，中國政法大學(xué)2007年民商法專業(yè)碩士學(xué)位論文，第9頁。相符合。面對被保險(xiǎn)人做出的保險(xiǎn)事故發(fā)生的通知及索賠請求，保險(xiǎn)人進(jìn)行的理賠核定工作首先是基于自身的利益可謂是自不待言，而為了防范保險(xiǎn)人在理賠核定中拖延造成不利于被保險(xiǎn)人的負(fù)面影響，通過設(shè)定“義務(wù)”的方式來呈現(xiàn)仍然不能改變保險(xiǎn)人為了自己的利益而受拘束的本質(zhì)。不僅如此，這種義務(wù)的設(shè)定客觀上也有利于作為對方當(dāng)事人的被保險(xiǎn)人。因此，以不真正義務(wù)為模型對理賠核定設(shè)定義務(wù)符合雙方當(dāng)事人的利益。此外，違反理賠核定義務(wù)的后果與違背不真正義務(wù)的后果相一致。從法理上來說，不真正義務(wù)被認(rèn)為是一種強(qiáng)度較弱的義務(wù)，主要特征之一就是相對人通常不得請求強(qiáng)制履行。②江朝國：《保險(xiǎn)法逐條釋義》（第二卷·保險(xiǎn)契約），臺北：元照出版公司2013年版，第648頁。這一點(diǎn)在很大程度上反映到了《保險(xiǎn)法》的立法成果中——我國《保險(xiǎn)法》并未將強(qiáng)制履行作為保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的救濟(jì)方式，主要是因?yàn)楹硕ㄎｋU(xiǎn)事故是保險(xiǎn)人自己開展的一項(xiàng)專業(yè)而復(fù)雜的工作，作為義務(wù)不適宜強(qiáng)制履行。所以，實(shí)務(wù)中被保險(xiǎn)人為避免損失擴(kuò)大往往自行委托有資質(zhì)的評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估的做法得到法院的支持。③王靜：《保險(xiǎn)案件司法觀點(diǎn)集成》，法律出版社2016年版，第190-191頁。實(shí)際上，這是由于理賠核定義務(wù)不屬于給付義務(wù)使然，因此相對人不得請求履行。這一點(diǎn)在美國保險(xiǎn)法上得到印證，即收到被保險(xiǎn)人的危險(xiǎn)事故通知或自其他渠道獲知危險(xiǎn)事故之后，保險(xiǎn)人若不依法履行理賠核定義務(wù)，被保險(xiǎn)人不得以訴訟強(qiáng)制要求保險(xiǎn)人進(jìn)行核定行為。④李志峰：《危險(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)人之調(diào)查義務(wù)——以美國法之發(fā)展為核心》，《中正財(cái)經(jīng)法學(xué)》2017年第15期，第12頁。另外，在司法實(shí)踐中，美國法院就保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的判決表明，保險(xiǎn)人對于其本來可在保險(xiǎn)合同上主張的抗辯（defense）將被作為棄權(quán)（waive）對待。⑤Squires v. Town of Islip, 697 F. 2d 66, 69 （2d Cir. 1982）; North American Capacity Ins. Co. v. Brister's Thunder Karts, Inc.,287 F. 3d 412, 416-17 （5th Cir. 2002）.發(fā)生權(quán)利減損的后果實(shí)質(zhì)上是保險(xiǎn)人對自己利益的疏忽或放棄，被保險(xiǎn)人并沒有任何過錯可言，因而不可歸責(zé)于被保險(xiǎn)人。就此而言，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)作為對己義務(wù)不適合訴請強(qiáng)制履行，且違反義務(wù)的直接后果是“對于自己權(quán)利受到減損，債權(quán)人并不得向他方當(dāng)事人損害賠償”。⑥汪信君：《保險(xiǎn)法告知義務(wù)之義務(wù)性質(zhì)與不真正義務(wù)》，《臺大法學(xué)論叢》2006年第36卷第1期，第2頁。這剛好符合不真正義務(wù)的基本特征，因此可謂是不真正義務(wù)的一種形態(tài)。

最后，在法律責(zé)任形態(tài)配置方面，保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)并不因之直接承擔(dān)損害賠償責(zé)任，這與違反不真正義務(wù)的法律效果相符。作為違反不真正義務(wù)的效果，法律通常將義務(wù)人承擔(dān)損害賠償責(zé)任的法律責(zé)任承擔(dān)方式予以排除。而保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)并不直接就意味著保險(xiǎn)人要因此承擔(dān)損害賠償?shù)姆韶?zé)任（詳見后文第四部分）。這與違反不真正義務(wù)在法律效果上排除損害賠償責(zé)任的安排可謂如出一轍。

就此而言，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)的法律屬性是不真正義務(wù)的觀點(diǎn)獲得論證。這對于從理賠核定義務(wù)的定性上支撐理賠核定義務(wù)的合理性及進(jìn)一步完善理賠核定義務(wù)的規(guī)范體系均有不可忽視的意義。

三、履行理賠核定義務(wù)的期限

理賠核定義務(wù)的期限是判斷保險(xiǎn)人是否依法履行理賠核定義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。換言之，保險(xiǎn)人是否因違反了不真正義務(wù)性質(zhì)的理賠核定義務(wù)而承擔(dān)（后文會述及的）法律責(zé)任主要是借助相關(guān)期限規(guī)則來具體衡量的。于是，在個案中，判定保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違反核定義務(wù)的法律后果時，必然要從保險(xiǎn)人有無違反理賠核定的相應(yīng)期限規(guī)則予以確定。因此，保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)時要特別留意法律規(guī)定的或者合同約定的核定期限。隨著《保險(xiǎn)法》及司法解釋關(guān)于核定期限的規(guī)定愈加完善，司法實(shí)踐中對保險(xiǎn)人核定保險(xiǎn)事故的期限已經(jīng)有了較為一致的判斷標(biāo)準(zhǔn)，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人無疑對此也有了更為清晰的認(rèn)識。如果保險(xiǎn)人在實(shí)務(wù)中不認(rèn)真落實(shí)相關(guān)要求，不僅要在訴訟中承擔(dān)敗訴的法律后果，還會嚴(yán)重影響保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)消費(fèi)者眼中依法合規(guī)經(jīng)營的形象。為了更有效地推動保險(xiǎn)人在快速、公正理賠理念的指導(dǎo)下履行理賠核定義務(wù)，平衡保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的利益關(guān)系，本文對現(xiàn)行法上關(guān)于理賠核定義務(wù)的起始點(diǎn)、核定期限、理賠核定義務(wù)結(jié)束后保險(xiǎn)人履行通知義務(wù)的期限等規(guī)定逐一分析，并提供改進(jìn)建議。

（一）核定期間的起始點(diǎn)

理賠核定義務(wù)始自核定期間的開始，因此核定期間如何計(jì)算對于解決理賠時限久拖不決的理賠難問題尤為關(guān)鍵，可謂實(shí)現(xiàn)快速理賠的第一步。現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》將核定期限的起始點(diǎn)規(guī)定為保險(xiǎn)人收到保險(xiǎn)索賠的請求后。圍繞核定期間的起始點(diǎn)，長期以來有四種代表性的觀點(diǎn)：（1）被保險(xiǎn)人通知保險(xiǎn)人危險(xiǎn)事故發(fā)生之后；（2）被保險(xiǎn)人初次提交相關(guān)資料之后，即現(xiàn)行法采納的觀點(diǎn)；（3）提交（包括補(bǔ)充提交）索賠資料齊備之后；（4）先行給付部分保險(xiǎn)金的起始點(diǎn)為保險(xiǎn)人收到與保險(xiǎn)索賠有關(guān)的證明、資料后，除此之外的其他情形的起始點(diǎn)限定為保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的賠付請求之后。①樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第528頁；詹昊：《新保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)熱點(diǎn)詳釋與案例精解》，法律出版社2010年版，第177頁。這四種主張雖然觀點(diǎn)鮮明，但基本上都欠缺深入論證及觀點(diǎn)交鋒。為此，下文將分別對四種觀點(diǎn)予以辨析。

后兩種觀點(diǎn)的不足之處較容易甄別。第四種觀點(diǎn)明顯不可行。該觀點(diǎn)將起始點(diǎn)分成兩種情形的原因尚不清楚，如果說是由先行給付的情形過于復(fù)雜所致，那就更需要保險(xiǎn)人及早核定保險(xiǎn)事故，而非繼續(xù)等待被保險(xiǎn)人提交索賠資料。何況，是否屬于先行給付的情形往往也要在保險(xiǎn)人開始核定之后才能確定，因而，該觀點(diǎn)的支持者也直言這種觀點(diǎn)“會給保險(xiǎn)人的實(shí)務(wù)操作帶來嚴(yán)重的困擾”②詹昊：《新保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)熱點(diǎn)詳釋與案例精解》，法律出版社2010年版，第177頁。。第三種觀點(diǎn)也存在類似問題。首先，如果保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)全然依賴于被保險(xiǎn)人提交的證明和資料，必然更容易發(fā)生保險(xiǎn)欺詐，而且與保險(xiǎn)人實(shí)際具備的核定能力不相匹配。其次，“無論怎樣設(shè)計(jì)理賠程序，保險(xiǎn)人均不得損害保險(xiǎn)消費(fèi)者之利益。”③溫世揚(yáng)：《保險(xiǎn)法》（第三版），法律出版社2016年版，第168頁。若核定期間自被保險(xiǎn)人將證明資料提交齊全之后起算，在理賠實(shí)踐中彌足重要的包括現(xiàn)場查勘、損失確定在內(nèi)的查勘定損這一理賠核心環(huán)節(jié)將在法律上面臨空白。④姚琴：《新〈保險(xiǎn)法〉對理賠程序與時限的法律規(guī)制研究》，《中國保險(xiǎn)》2013年2月號，第36頁?？梢灶A(yù)見，這會對被保險(xiǎn)人、受益人的利益保護(hù)造成重大不利。最后，待索賠資料全部提交之后保險(xiǎn)人再啟動核定程序，顯然不利于保險(xiǎn)人盡早介入調(diào)查，必然對事故認(rèn)定的真實(shí)性、性質(zhì)、原因、損失程度產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而造成保險(xiǎn)人拖延、拒賠的局面。這顯然與快速理賠、公正理賠的要求背道而馳。

最大的爭議發(fā)生在前兩種觀點(diǎn)之間。由于現(xiàn)行法采納的是第二種觀點(diǎn)，并被認(rèn)為是講究邏輯且富有合理性（logical and fair）。⑤Jing Zhen, Chinese Insurance Contracts: Law and Practice, New York: Informa Law from Routledge, 2016: 452.所以，主張核定期間始自保險(xiǎn)事故發(fā)生通知之后的第一種觀點(diǎn)其實(shí)就是在批判現(xiàn)行法的規(guī)定。本文對現(xiàn)行法采納的第二種觀點(diǎn)提出如下質(zhì)疑：

第一，提交證明資料作為附隨義務(wù)的要求與第二種觀點(diǎn)不合。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人對保險(xiǎn)標(biāo)的及危險(xiǎn)事故發(fā)生后的有關(guān)具體信息更為了解，所以，由索賠人向保險(xiǎn)人提交證明資料最為經(jīng)濟(jì)合理。除了從成本的角度考慮外，在法律上又該如何看待被保險(xiǎn)人提交證明資料的性質(zhì)則鮮有人討論。鑒于保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間存在信賴關(guān)系，彼此互負(fù)誠信善意與公平交易之義務(wù)。①See Coleman Dupont Homesy v. Vigilant Ins. Co., 496 F. Supp. 2d 433 （D. Del. 2007）.危險(xiǎn)事故發(fā)生之后，誠信善意與公平交易義務(wù)體現(xiàn)在保險(xiǎn)人一方的表現(xiàn)就是對危險(xiǎn)事故之及時核定，快速理賠，并在責(zé)任保險(xiǎn)中保障被保險(xiǎn)人從第三人求償?shù)睦Ь持械靡悦撋?。②See Clyde M. Hettrick, How an Insured Can Block a Carrier's Coverage Litigation Blitz, 26 ENT. & SPORTS LAW 9, 10（2008）.在此過程中，為了協(xié)助保險(xiǎn)人核定保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人作為合同關(guān)系的當(dāng)事人或關(guān)系人也應(yīng)基于誠信原則負(fù)有提交證明資料的義務(wù)。③保險(xiǎn)合同附隨義務(wù)一般發(fā)生在投保人與保險(xiǎn)人之間，但在特殊情況下，被保險(xiǎn)人等第三人也會成為附隨義務(wù)的主體。參見蔡濤：《論保險(xiǎn)合同附隨義務(wù)》，廈門大學(xué)2006年法律碩士學(xué)位論文，第15頁。并且，被保險(xiǎn)人提交證明資料的義務(wù)不但具備輔助保險(xiǎn)人通過核定予以理賠的功能，而且具有節(jié)約核定成本、維護(hù)保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)利益的功能。④See Digby C. Jess, The Insurance of Commercial Risks: Law and Practice （3rd edition）, London: Sweet & Maxwell, 2001: 29-30.因此可以推論，被保險(xiǎn)人提交證明資料的義務(wù)在法律性質(zhì)上系附隨義務(wù)，且在內(nèi)容上表現(xiàn)為協(xié)作義務(wù)，當(dāng)無疑義。既然被保險(xiǎn)人提交證明資料的義務(wù)是附隨義務(wù)，那就意味著保險(xiǎn)人不能訴請被保險(xiǎn)人履行該義務(wù)。即使保險(xiǎn)人在實(shí)務(wù)中通常會將被保險(xiǎn)人提交證明資料的義務(wù)寫入保險(xiǎn)合同，但受附隨義務(wù)性質(zhì)所限的結(jié)果正如保險(xiǎn)法律實(shí)務(wù)人士所言：保險(xiǎn)人無權(quán)要求被保險(xiǎn)人提供合同明確約定的范圍以外的證明資料；如該約定為概括式表述，就應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的理解。⑤杜杰鋒：《保險(xiǎn)合同糾紛中舉證責(zé)任的分配》，http://www.66law.cn/domainblog/78234.aspx，2018年2月1日訪問。如此一來，保險(xiǎn)人不能全然依賴被保險(xiǎn)人提供證明資料，仍須對保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、所造成的損失、須賠付的范圍與比例進(jìn)行綜合調(diào)查。我們有理由說，被保險(xiǎn)人提供證明資料的義務(wù)不能取代保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)。⑥有人正確地指出，被保險(xiǎn)人提供相關(guān)證明資料僅是發(fā)揮輔助功能，并不能取代保險(xiǎn)人的核定。樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第527頁；姚琴：《新〈保險(xiǎn)法〉對理賠程序與時限的法律規(guī)制研究》，《中國保險(xiǎn)》2013年2月號，第36頁。另外，如上所述，由于提交證明資料的義務(wù)是一種輔助保險(xiǎn)人核定事故的協(xié)助義務(wù)，并無獨(dú)立存在的價(jià)值——必須要和保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)結(jié)合起來才能發(fā)揮其效用。因此，在法律上自然不宜將被保險(xiǎn)人提交證明資料的義務(wù)和保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)區(qū)隔開來，而把二者作為有機(jī)整體統(tǒng)一到同一個階段才是最佳的法律安排。在此意義上，將被保險(xiǎn)人初次提交相關(guān)資料之后作為保險(xiǎn)人理賠核定義務(wù)起始點(diǎn)的第二種觀點(diǎn)不符合附隨義務(wù)的法律性質(zhì)，因此，現(xiàn)行法的這種規(guī)定值得進(jìn)一步檢討。

第二，以被保險(xiǎn)人初次提交證明資料之后作為核定期間的起始點(diǎn)不利于實(shí)現(xiàn)快速理賠。保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)通常要依賴被保險(xiǎn)人提交的相關(guān)證明資料，為防止保險(xiǎn)人不合理地反復(fù)要求索賠權(quán)利人提交各種證明資料拖延理賠，⑦本書編寫組：《中華人民共和國保險(xiǎn)法解讀》，中國法制出版社2009年版，第58頁；安建：《中華人民共和國保險(xiǎn)法（修訂）釋義》，法律出版社2009年版，第55頁?，F(xiàn)行《保險(xiǎn)法》于第22條第2款將補(bǔ)充證明資料的要求限定為一次，且補(bǔ)充提交證明資料的時間被排除在保險(xiǎn)人的核定期間之外。從法律關(guān)系的另一端來說，被保險(xiǎn)人或受益人有義務(wù)補(bǔ)充提交證明資料；否則，保險(xiǎn)人將拒絕接受其索賠請求。⑧賈林青：《保險(xiǎn)法》（第三版），中國人民大學(xué)出版社2009年版，第141頁。問題在于，如果索賠權(quán)利人提出索賠請求時提交的證明資料不符合保險(xiǎn)合同的約定，經(jīng)保險(xiǎn)人要求補(bǔ)充提供仍無法完成或者不能及時完成，保險(xiǎn)人就會得到遲延理賠的法律借口。①樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第527頁。臺灣地區(qū)臺南地方法院審理的一個人壽保險(xiǎn)的理賠案件，按照保險(xiǎn)合同的約定，受益人向保險(xiǎn)人進(jìn)行索賠請求時須一并提交被保險(xiǎn)人的死亡證明書及除戶戶籍謄本，但被保險(xiǎn)人的家屬拒絕提供，保險(xiǎn)人罔顧受益人對相關(guān)證明資料求之而不得的困境仍作出了拒絕理賠的決定得到了法院的支持。②臺灣臺南地方法院105年度保險(xiǎn)字第2號民事判決。這個判決結(jié)果所代表的觀點(diǎn)被評價(jià)為“不僅有害于一般人民對于保險(xiǎn)人之信賴，更不利于整個保險(xiǎn)制度之發(fā)展”③李志峰：《保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)事故發(fā)生后之調(diào)查義務(wù)——評臺灣臺南地方法院105年度保險(xiǎn)字第2號判決》，《裁判時報(bào)》2017年第58期，第62頁。。對這類案件，我國大陸地區(qū)學(xué)者及司法實(shí)踐均主張，被保險(xiǎn)人提交證明資料的義務(wù)以必要、可能、適度為限；保險(xiǎn)合同的約定超出這一范圍的情況下，轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)。④樊啟榮：《保險(xiǎn)法》，北京大學(xué)出版社2011年版，第104頁；史探進(jìn)：《保險(xiǎn)法原理與實(shí)務(wù)研究》，科學(xué)出版社2009年版，第148頁；李平安：《保險(xiǎn)事故賠償實(shí)務(wù)》，中國檢察出版社2008年版，第83頁；等等。然而，現(xiàn)行法并無相關(guān)規(guī)定支持這種突破合同約定效力的主張。何況，還有人特別指出，要嚴(yán)格以保險(xiǎn)合同的約定為標(biāo)準(zhǔn)判斷索賠權(quán)利人提供的證明資料完備與否。⑤白彥、張怡超：《保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)研究》，中國法制出版社2016年版，第219頁。在我國《保險(xiǎn)法》未像發(fā)達(dá)國家的保險(xiǎn)法那樣規(guī)定“保險(xiǎn)人可以要求的資料，以投保人或被保險(xiǎn)人在公平合理原則情況下所能獲得的為限”之前，⑥保險(xiǎn)法發(fā)達(dá)國家的立法例均規(guī)定“保險(xiǎn)人可以要求的資料，以投保人或被保險(xiǎn)人在公平合理原則情況下所能獲得的為限”。至于哪些屬于必要或合理，只有仰賴法院在判決時按當(dāng)事人的狀況加以判斷了。樊啟榮：《保險(xiǎn)法》，北京大學(xué)出版社2011年版，第104頁。為保持邏輯一致，我們不宜一方面主張以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)，另一方面又貿(mào)然倡導(dǎo)突破合同的約定。

再者，各保險(xiǎn)公司都有一套詳細(xì)嚴(yán)密的理賠程序，要求被保險(xiǎn)人提供的證據(jù)一般是由指定的國家機(jī)關(guān)、特定部門出具。⑦許崇苗、李利：《最新保險(xiǎn)法適用與案例精解》，法律出版社2009年版，第284-285頁。而令人無奈且又絕非罕見的是，有些機(jī)關(guān)、部門出具證明的過程冗長、拖沓，進(jìn)而導(dǎo)致理賠程序進(jìn)展不暢，給投保人、被保險(xiǎn)人或受益人帶來諸多不便。⑧于娟娟：《保險(xiǎn)理賠法律問題研究》，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)2012年法律碩士學(xué)位論文，第2-3頁。這可以看成是將索賠權(quán)利人提交證明資料作為核定期間起始點(diǎn)所面臨的又一現(xiàn)實(shí)難題。

第三，核定期間始自保險(xiǎn)事故發(fā)生通知之后的觀點(diǎn)與現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定更協(xié)調(diào)。《保險(xiǎn)法》第21條規(guī)定了保險(xiǎn)事故發(fā)生后被保險(xiǎn)人及時通知保險(xiǎn)人的義務(wù)以及違反該義務(wù)的后果。在法律上設(shè)置該通知義務(wù)的目的和要求被保險(xiǎn)人提交損失證明的目的非常相似：都是為了讓保險(xiǎn)人有充分的機(jī)會來調(diào)查損失，防止保險(xiǎn)詐騙，避免證據(jù)失效或湮滅。⑨[美]小羅伯特·H. 杰瑞、[美]道格拉斯·R. 里士滿：《美國保險(xiǎn)法精解》（第四版），李之彥譯，北京大學(xué)出版社2009年版，第285頁。否則，等到被保險(xiǎn)人提交保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料再開始核定，便不能起到督促保險(xiǎn)人盡早開展查勘定損工作的效果，⑩李平安：《保險(xiǎn)事故賠償實(shí)務(wù)》，中國檢察出版社2008年版，第90頁。至少在一定程度上會給探查、厘定標(biāo)的物的損失狀況帶來困難，這對被保險(xiǎn)人的權(quán)益保護(hù)也難謂周全。?樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第528頁。況且，保險(xiǎn)人開始核定保險(xiǎn)事故后就主導(dǎo)、控制了局面，再加上被保險(xiǎn)人仍有義務(wù)提交證明材料予以輔助，保險(xiǎn)人長期積累的理賠經(jīng)驗(yàn)足以有效降低核定難度，節(jié)省理賠成本。事實(shí)上，我國的保險(xiǎn)實(shí)踐恰當(dāng)?shù)睾魬?yīng)了將保險(xiǎn)事故發(fā)生通知之后作為核定期間的起始點(diǎn)的見解——保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在接到通知后，及時對事故的真實(shí)性、性質(zhì)、原因、損失程度等進(jìn)行確認(rèn)；①孟龍：《保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)指引》，中國金融出版社2008年版，第39頁。保險(xiǎn)公司經(jīng)常以投保人、保險(xiǎn)人或受益人沒有及時通知為理由拒賠。②論者正確地指出，保險(xiǎn)公司因未收到及時通知而拒賠須有如下前提：有證據(jù)證明投保人、被保險(xiǎn)人或受益人主觀上存在故意或者重大過失沒有及時通知，或者這一行為客觀上導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的。王俊娜：《我的第一本保險(xiǎn)業(yè)入門書》，人民郵電出版社2014年版，第160頁。

與此類似，美國保險(xiǎn)法的實(shí)踐表明，在被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)事故或第三人的賠償請求或訴訟等通知保險(xiǎn)人之后，抑或保險(xiǎn)人通過其他途徑實(shí)際上已經(jīng)知道發(fā)生了保險(xiǎn)事故之后，保險(xiǎn)人即產(chǎn)生理賠核定義務(wù)，③See David Polin, Insurer's Failure to Investigate Claim in Good Faith, 46 Am. Jur. Proof of Facts 3d 289 （2017）.除非保險(xiǎn)合同明文約定了保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)附有前提條件，而被保險(xiǎn)人卻并未依之而行。④See Allan D. Windt, Insurance Claims & Disputes § 2:1, New York: Shepard's/McGraw Hill, 6th ed., 2012 & Supp. 2017.

綜上，現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》將被保險(xiǎn)人初次提交保險(xiǎn)事故證明資料之后作為保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)的起始點(diǎn)存在問題。相較而言，將被保險(xiǎn)人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后通知保險(xiǎn)人的時間作為核定期間的開始是最佳方案。

（二）核定期限

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第23條第1款對核定期限的規(guī)定，保險(xiǎn)合同當(dāng)事人有約定的從約定；沒有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)對索賠請求及時進(jìn)行核定；沒有約定且情形復(fù)雜的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定。其中，《保險(xiǎn)法》第19條關(guān)于格式條款無效情形的規(guī)定可以用來防止保險(xiǎn)人利用“約定”架空“及時核定”的限制自無疑義。⑤詹昊：《新保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)熱點(diǎn)詳釋與案例精解》，法律出版社2010年版，第177頁；賈林青：《〈保險(xiǎn)法〉判案新解》，中國人民大學(xué)出版社2011年版，第170-171頁。值得注意的是，有學(xué)者對2009年修訂《保險(xiǎn)法》時新增30日內(nèi)完成核定工作的要求提出質(zhì)疑，認(rèn)為不但“情形復(fù)雜”的判斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，而且30日的法定期限的規(guī)定因缺乏彈性在立法技術(shù)上也不妥當(dāng)。⑥樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第529頁。

本文對此持反對態(tài)度。第一，2002年《保險(xiǎn)法》第24條未對保險(xiǎn)人“及時作出核定”的時限予以具體規(guī)定的做法本身不應(yīng)該成為問題。由于保險(xiǎn)種類及個案的差異，不可否認(rèn)，委實(shí)難以通過法律對保險(xiǎn)人核定期限直接作出明確而具體的規(guī)定。美國也不例外，在法令無明文規(guī)定的情況下，通常認(rèn)為保險(xiǎn)人應(yīng)于合理期限內(nèi)完成核定工作。⑦See Allan D. Windt, Insurance Claims & Disputes § 2:3, New York: Shepard's/McGraw Hill, 6th ed., 2012 & Supp. 2017.而對合理期限的理解則由法院根據(jù)每個案件的個別情況進(jìn)行權(quán)衡判斷。⑧Those Certain Underwriters at Lloyds, London v. Gray, 49 A. D. 3d 1 （2007）.

第二，由法條明文對核定期限作出具體規(guī)定在學(xué)理上雖非必須，但從現(xiàn)實(shí)性出發(fā)仍屬必要。未對核定期限作出具體規(guī)定之所以會成為問題，恰恰是因?yàn)榍啡薄耙粋€公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)”，而為保險(xiǎn)人拖延理賠埋下了隱患。⑨李華：《中國保險(xiǎn)理賠制度的路徑選擇與立法完善》，載王保樹：《中國商法年刊：和諧社會構(gòu)建中的商法建設(shè)》，北京大學(xué)出版社2008年版，第614頁。理論上講，這可以通過兩種方式來解決：一是確定評估核定期限是否合理的考量因素；二是規(guī)定一定的期限。前者并非不可行。比如，對此，有人建議，應(yīng)考量具體個案的復(fù)雜程度、證據(jù)及證人取得容易程度，被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)事故通知保險(xiǎn)人是否有所遲延等。⑩李志峰：《危險(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)人之調(diào)查義務(wù)——以美國法之發(fā)展為核心》，《中正財(cái)經(jīng)法學(xué)》2017年第15期，第20頁。該建議雖有建設(shè)性，但因不確定性較大，仍有待審判經(jīng)驗(yàn)的長期積累。后者因更具明確性而更適應(yīng)當(dāng)前的司法實(shí)踐，所以更能滿足現(xiàn)階段的立法期待。為此，2007年修訂《保險(xiǎn)法》時參考了司法實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，專門針對容易引起理賠遲延的復(fù)雜情形，將核賠時限具體化為30日。①鄭偉、賈若：《保險(xiǎn)法》，中國發(fā)展出版社2009年版，第102頁。30日作出核定的規(guī)定具有進(jìn)步意義，通過嚴(yán)格的立法強(qiáng)制保險(xiǎn)人切實(shí)履行對權(quán)利人的保險(xiǎn)合同義務(wù)，加大了對保險(xiǎn)人理賠的約束和遏制，②王偉：《保險(xiǎn)法》，格致出版社、上海人民出版社2010年版，第114頁。減少了保險(xiǎn)人利用理賠期限規(guī)定的疏漏惡意拖延時間的可能性。③詹昊：《新保險(xiǎn)法實(shí)務(wù)熱點(diǎn)詳釋與案例精解》，法律出版社2010年版，第176頁；奚曉明：《保險(xiǎn)案件審判指導(dǎo)》，法律出版社2015年版，第162頁。

第三，保險(xiǎn)事故是否為情形復(fù)雜屬于事實(shí)判斷，保險(xiǎn)公司與公眾一般不會對此有相反認(rèn)識。隨著保險(xiǎn)市場近年來開放性的加大及競爭性的增強(qiáng)，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營已經(jīng)呈現(xiàn)出日益規(guī)范化、專業(yè)化的態(tài)勢。④馮占軍、李秀芳：《中國保險(xiǎn)企業(yè)競爭力研究》，中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社2012年版，第4頁?；诼曌u(yù)競爭的考慮，保險(xiǎn)公司也不會對明顯不屬于復(fù)雜情形的核賠予以拖延而違反及時核定的法律規(guī)定。即使在難辨是否屬于情形復(fù)雜之際，也還可以綜合考慮如下因素：索賠的數(shù)額、對更多信息和更深入調(diào)查的需求、向保險(xiǎn)公司總公司報(bào)告索賠的需要，等等。⑤See Jing Zhen, Chinese Insurance Contracts: Law and Practice, New York: Informa Law from Routledge, 2016: 451.隨著社會公眾保險(xiǎn)意識的增強(qiáng)和保險(xiǎn)知識的增加，社會公眾與保險(xiǎn)公司對于所核定的保險(xiǎn)事故是否屬于復(fù)雜情形的判斷有望漸趨一致。例如，自2009年修訂《保險(xiǎn)法》時增加了“情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定”的規(guī)定以來，借助“北大法寶”對該條文設(shè)置的“法寶聯(lián)想”功能進(jìn)行檢索，可以發(fā)現(xiàn)，“部門規(guī)章”“司法解釋”“地方法規(guī)規(guī)章”“案例與裁判文書”“法學(xué)期刊”“修訂沿革”“條文釋義”“法學(xué)文獻(xiàn)”條目下等均無對“情形復(fù)雜”的界定甚或相關(guān)爭議的內(nèi)容。這說明無論是保險(xiǎn)公司還是公眾對此問題形成的事實(shí)判斷迄今未見出入。這當(dāng)然與社會公眾長期以來對保險(xiǎn)制度的充分理解與接受密不可分。這也佐證了對保險(xiǎn)事故是否屬于復(fù)雜情形在保險(xiǎn)公司和社會公眾之間通常不會產(chǎn)生分歧的觀點(diǎn)。當(dāng)然，為了防止情形復(fù)雜的保險(xiǎn)事故在30日內(nèi)難以完成核定的情況發(fā)生，法律允許當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同中另行作出合法約定。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，為推進(jìn)快速理賠，確實(shí)有一些保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中增設(shè)了關(guān)于核定期限的單獨(dú)協(xié)商條款：不僅對情形復(fù)雜的核定在期限上作出了合法又合理的約定，還對情形不復(fù)雜的核定在期限上作出了符合實(shí)際情況和及時核定要求的約定。⑥See Jing Zhen, Chinese Insurance Contracts: Law and Practice, New York: Informa Law from Routledge, 2016: 451. 穆曉軍、袁朝暉：《華泰之道：探索中國保險(xiǎn)企業(yè)的發(fā)展之路》，中信出版社2014年版，第134頁。

（三）核定期限結(jié)束后保險(xiǎn)人履行通知義務(wù)的期限

核定期限結(jié)束之后，不論核定結(jié)果如何，保險(xiǎn)人均應(yīng)該在合理期限內(nèi)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人。在保險(xiǎn)實(shí)踐中，假如沒有法律的強(qiáng)制要求，保險(xiǎn)公司并不一定將保險(xiǎn)索賠的結(jié)果及時告知被保險(xiǎn)人或受益人，有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)人在索賠后長時間得不到保險(xiǎn)公司明確答復(fù)的情況。為此，有必要將核定結(jié)果及時通知被保險(xiǎn)人的要求作為保險(xiǎn)人的義務(wù)明確規(guī)定到法條中。在法律性質(zhì)上，此及時通知核定結(jié)果的義務(wù)，是由最大誠信原則所產(chǎn)生的保險(xiǎn)人的法定義務(wù)、附隨義務(wù)。⑦李志強(qiáng)：《最高人民法院保險(xiǎn)法司法解釋精釋精解》，中國法制出版社2016年版，第144頁。保險(xiǎn)人如果違反了該通知義務(wù)，將造成后文所述的法律效果。比如，在美國的加州、康涅狄格州、內(nèi)布拉斯加州等，甚至有可能被法院判定構(gòu)成侵權(quán)性質(zhì)的惡意行為。

然而，令人遺憾的是，現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》雖然在第23條第1款規(guī)定“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人”，但尚難稱之為對保險(xiǎn)人的通知義務(wù)作出全面而系統(tǒng)的規(guī)定。有人指出，2002年修訂《保險(xiǎn)法》時明確規(guī)定了保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人通知核定結(jié)果的義務(wù)。⑧袁力：《保險(xiǎn)法修正解讀》，中國物價(jià)出版社2003年版，第34頁。實(shí)際上，彼時的《保險(xiǎn)法》只是在第25條針對保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任情形下的通知義務(wù)作出了初步規(guī)定，肯定了保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人的義務(wù)，但對于何時通知，通知的方式等都沒有涉及，更沒有對保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任時保險(xiǎn)人的通知義務(wù)作出具體、細(xì)致的規(guī)定，因而毫無可操作性可言。2007年修訂《保險(xiǎn)法》時在這方面有較大改進(jìn)。第24條對保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形，規(guī)定了保險(xiǎn)人履行該通知義務(wù)的期限（“自作出核定之日起三日內(nèi)”）和方式（“通知書”附加“說明理由”）。但對保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形，則沒有任何改變。立法者的邏輯或許在于，既然都已經(jīng)核定保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任了，又規(guī)定了賠付期限，便無必要再規(guī)定保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人的義務(wù)的具體內(nèi)容了。

本文認(rèn)為，即便是保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形，保險(xiǎn)人仍負(fù)有通知被保險(xiǎn)人的義務(wù)，并極有必要在法條上作出具體規(guī)定。首先，該義務(wù)與緊隨其后的保險(xiǎn)人賠付義務(wù)關(guān)聯(lián)密切。由于《保險(xiǎn)法》一直以來都堅(jiān)持保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議為前提。雙方達(dá)成賠付協(xié)議需要保險(xiǎn)人將保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定結(jié)果及時通知被保險(xiǎn)人或者受益人，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人或者受益人知道核定結(jié)果后才有可能與保險(xiǎn)人達(dá)成賠付協(xié)議。在保險(xiǎn)人自主核賠體制之下，未來約束保險(xiǎn)人促成賠付協(xié)議的一種理想的、待探討的機(jī)制應(yīng)當(dāng)是規(guī)定保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)必須達(dá)成賠付協(xié)議，否則就要承擔(dān)一定的不利后果。①之所以在這里提出未來的改進(jìn)期待，是因?yàn)樽灾骱速r體制導(dǎo)致雙方難以達(dá)成賠付協(xié)議的案例絕非罕見，因此造成拖延理賠的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。相關(guān)分析可參見于娟娟：《保險(xiǎn)理賠法律問題研究》，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)2012年法律碩士學(xué)位論文，第10頁；樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第531頁；傅燁珉：《保險(xiǎn)理賠糾紛的“兩面”》，載《上海金融報(bào)》2016年10月14日第B15版。這才會有利于促使被保險(xiǎn)人或受益人及時與保險(xiǎn)人進(jìn)行溝通并最終達(dá)成賠付協(xié)議。而達(dá)成賠付協(xié)議的法定期間當(dāng)然應(yīng)以保險(xiǎn)人通知核定結(jié)果的時間為基礎(chǔ)開始起算。另外兩種既有的方案——無論是經(jīng)過合理期間無法達(dá)成賠付協(xié)議時由保險(xiǎn)人提存，②馬寧：《保險(xiǎn)法理論與實(shí)務(wù)》，中國政法大學(xué)出版社2010年版，第213頁。還是通過修法徑行刪除達(dá)成賠付協(xié)議的規(guī)定之后確立即時賠付機(jī)制③樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第534頁；白彥、張怡超：《保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)研究》，中國法制出版社2016年版，第234頁?！瑯有枰ｋU(xiǎn)人將核定結(jié)果及時通知被保險(xiǎn)人或者受益人，之后才能正式進(jìn)入保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金的階段。因此，從與賠付保險(xiǎn)金相關(guān)聯(lián)的角度而言，保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人的義務(wù)應(yīng)明文予以規(guī)定。

其次，有利于被保險(xiǎn)人或者受益人適時作出后續(xù)安排。保險(xiǎn)人在核定保險(xiǎn)事故期間，被保險(xiǎn)人或者受益人處于翹首以盼的期待之中，無論保險(xiǎn)事故最終是否落入保險(xiǎn)責(zé)任范疇，被保險(xiǎn)人或者受益人只有及時得到通知才能決定是否采取適當(dāng)措施來保護(hù)其自身利益。④AIU Ins. Co. v Investors Ins. Co., 17 A. D. 3d 259, 793 N. Y. S. 2d 412 （2005）.特別是存在第三人的責(zé)任保險(xiǎn)的場合，保險(xiǎn)合同是否能夠以及可以在多大程度上發(fā)揮保障心境安寧的作用與保險(xiǎn)人是否及時通知核定結(jié)果有密切關(guān)系。除了保險(xiǎn)人在核定結(jié)束后的通知義務(wù)之外，為了更有效地保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，美國普通法甚至還另行設(shè)定了保險(xiǎn)人的實(shí)時通知義務(wù)，將保險(xiǎn)人的通知義務(wù)提前至核定完畢之前——要求保險(xiǎn)人即使是在核定過程中發(fā)現(xiàn)有可以減免其保險(xiǎn)責(zé)任的抗辯或者有主張抗辯之可能時，也應(yīng)當(dāng)將這一情況詳細(xì)地通知被保險(xiǎn)人。⑤Griggs v. Bertram, 88 N. J. 347, 443 A. 2d 163, 168-171 （1982）.美國法上保險(xiǎn)人的實(shí)時通知義務(wù)以最周到地維護(hù)被保險(xiǎn)人的利益為出發(fā)點(diǎn)，可以使被保險(xiǎn)人在盡早獲知保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任減免的抗辯之后，及早有針對性地采取相關(guān)應(yīng)對措施，最大限度地維護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。這對我國未來繼續(xù)完善《保險(xiǎn)法》有借鑒價(jià)值。

2007年修訂《保險(xiǎn)法》時未注意到充分、全面完善保險(xiǎn)人將核定結(jié)果及時通知的義務(wù)問題。未來修法時，最低限度上應(yīng)通過法律明確規(guī)定：保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人的義務(wù)應(yīng)一并適用于保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形。這起碼會從立法層面系統(tǒng)解決保險(xiǎn)人是否應(yīng)該通知、何時通知及以何種方式通知等問題。當(dāng)然，最佳化修法方案是同時配套引入上述美國法上的保險(xiǎn)人實(shí)時通知義務(wù)。在現(xiàn)行法修訂之前，本文建議在司法實(shí)踐中類推適用第24條的規(guī)定以起到規(guī)制作用。

四、違反核定期間有關(guān)規(guī)定的法律后果

保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的情形有多種。與核定期間有關(guān)的情形大體有三種，分別和前文論及的核定期間的起算點(diǎn)、核定期間、核定期間的結(jié)束相對應(yīng)：保險(xiǎn)人未核定；①保險(xiǎn)人既不及時核定，也不出具拒賠通知書的例子，參見沈志先：《金融糾紛案例精選》，上海人民出版社2005年版，第384頁。保險(xiǎn)人未能完成核定；保險(xiǎn)人完成核定，但未于合理期間內(nèi)通知被保險(xiǎn)人，或未詳實(shí)敘明其得主張之抗辯。前兩種情形可謂是保險(xiǎn)人怠于履行理賠核定義務(wù)，后一種情形當(dāng)然是保險(xiǎn)人怠于履行通知義務(wù)。然而，不管是哪種情形出現(xiàn)，總會導(dǎo)致保險(xiǎn)人拖延理賠乃至干脆拒絕理賠的后果，從而引發(fā)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的維權(quán)行動。鑒于這些問題與保險(xiǎn)人違反核定期限的規(guī)定有直接關(guān)系，本文即從如何規(guī)制保險(xiǎn)人的角度分析保險(xiǎn)人違反核定期限的規(guī)定產(chǎn)生的法律后果。

（一）失權(quán)

核定期間是法律賦予保險(xiǎn)人的期限利益。保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，并不局限于及時到事故現(xiàn)場勘驗(yàn)。保險(xiǎn)人在收到被保險(xiǎn)人賠償或支付保險(xiǎn)金請求后，除了及時核查事故性質(zhì)、原因和損失程度之外，還應(yīng)對保險(xiǎn)事故賠付事項(xiàng)進(jìn)行確定，并給對方以明確答復(fù)。這個過程需要一定時間才能完成。所以，即便是法律在提出及時核定的要求之外，還對情形復(fù)雜的核定另外規(guī)定了核定期間，但這絕非只顧及被保險(xiǎn)人的利益，而是在科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上，仍然周全地考慮了保險(xiǎn)人完成核定工作通常需要花費(fèi)的時間，如此才能在保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù)與保險(xiǎn)人正常經(jīng)營之間謀求平衡。這對保險(xiǎn)人來講是一種期限利益。

核定保險(xiǎn)事故既是保險(xiǎn)人的義務(wù)，也是保險(xiǎn)人的權(quán)利。②馬齊林：《保險(xiǎn)人惡意違約制度研究——以美國保險(xiǎn)判例為視角》，《政法論壇》2017年第3期，第158頁。在自主核賠體制向保險(xiǎn)公估體制的轉(zhuǎn)型完成之前，不可否認(rèn)，核定保險(xiǎn)事故往往仍構(gòu)成保險(xiǎn)人獨(dú)享的一項(xiàng)權(quán)利。為更有效地約束保險(xiǎn)人合法行使核定權(quán)，并作為助推保險(xiǎn)理賠體制變革的措施，極有必要防范保險(xiǎn)人濫用坐擁核定權(quán)之地位——如果保險(xiǎn)人怠于履行理賠核定義務(wù)、通知義務(wù)，那就應(yīng)當(dāng)剝奪保險(xiǎn)人基于期限利益所享有的權(quán)利。從我國的法律規(guī)定與司法實(shí)踐來看，大體有兩方面的表現(xiàn)：其一，保險(xiǎn)人喪失核定保險(xiǎn)事故的權(quán)利。在保險(xiǎn)人怠于履行理賠核定義務(wù)、通知義務(wù)時，被保險(xiǎn)人是否可以使保險(xiǎn)人喪失核定保險(xiǎn)事故的權(quán)利？根據(jù)《保險(xiǎn)法》第129條第1款的規(guī)定，保險(xiǎn)活動當(dāng)事人有權(quán)委托保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等依法設(shè)立的獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)或者具有相關(guān)專業(yè)知識的人員，對保險(xiǎn)事故進(jìn)行評估和鑒定。這表明，在保險(xiǎn)人怠于履行理賠核定義務(wù)、通知義務(wù)時，核定期間經(jīng)過之后，被保險(xiǎn)人完全能夠以保險(xiǎn)人不積極核定保險(xiǎn)事故為由，委托保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等依法設(shè)立的獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)或者具有相關(guān)專業(yè)知識的人員來對保險(xiǎn)事故作出評估和鑒定。既然該評估和鑒定取代了保險(xiǎn)人自主進(jìn)行的理賠核定，那么，評估和鑒定的結(jié)果在法律上就構(gòu)成了被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人請求賠付保險(xiǎn)金的根據(jù)，保險(xiǎn)人須依之作出賠付。同時，依《保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從而，被保險(xiǎn)人委托獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)或者專業(yè)人員進(jìn)行評估和鑒定的相關(guān)費(fèi)用可以要求保險(xiǎn)人承擔(dān)。①評估和鑒定費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)的觀點(diǎn)得到了法院判決的支持，參見永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司與王來記等機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛上訴案，河南省平頂山市中級人民法院民事判決書，（2017）豫04民終4136號，［法寶引證碼］CLI.C.10660378；張希春與王榮水等機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛上訴案，山東省濱州市中級人民法院民事判決書，（2017）魯16民終2103號，［法寶引證碼］CLI.C.10547931。相反，如果保險(xiǎn)人依法正當(dāng)行使核定權(quán)，被保險(xiǎn)人不予理會卻自行委托保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估就會被視為對保險(xiǎn)人核定權(quán)的漠視。結(jié)果就是，不但評估結(jié)論因此將被判定存在瑕疵而難以被法院接受，被保險(xiǎn)人還應(yīng)自行負(fù)擔(dān)評估產(chǎn)生的費(fèi)用。

其二，保險(xiǎn)人喪失合理拒賠或者責(zé)任減免的抗辯。如果保險(xiǎn)人沒有在核定期間內(nèi)作出核定且未在3天內(nèi)發(fā)出拒絕賠付的通知書，那么，保險(xiǎn)人將喪失其抗辯，并被視為接受了被保險(xiǎn)人提出的索賠請求。②Jing Zhen, Chinese Insurance Contracts: Law and Practice, New York: Informa Law from Routledge, 2016: 453.保險(xiǎn)人本來可以通過履行理賠核定義務(wù)、通知義務(wù)來正當(dāng)行使抗辯，但其消極不作為將令被保險(xiǎn)人無所適從。只有推定保險(xiǎn)人接受了被保險(xiǎn)人的索賠請求才能更好地保障被保險(xiǎn)人的利益，并可以激勵保險(xiǎn)人積極履行理賠核定義務(wù)、通知義務(wù)。其實(shí)，面對被保險(xiǎn)人的索賠請求，保險(xiǎn)人未依核定期限的規(guī)定履行理賠核定義務(wù)、通知義務(wù)可以看成是一種默示，而默示在商業(yè)交易上產(chǎn)生商業(yè)義務(wù)，③[法]伊夫·居榮：《法國商法》，羅結(jié)珍、趙海峰譯，法律出版社2004年版，第70頁。即保險(xiǎn)人接納了被保險(xiǎn)人的索賠請求，并隨之產(chǎn)生了保險(xiǎn)營業(yè)中的賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。于此，保險(xiǎn)人的拒賠或者責(zé)任減免的抗辯之所以喪失，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人自己放棄的結(jié)果。

這一論點(diǎn)得到了實(shí)務(wù)界的回應(yīng)。在郭某訴某保險(xiǎn)股份有限公司酒泉中心支公司一案中，被保險(xiǎn)人提出索賠請求后，保險(xiǎn)人既未在核定期間核定保險(xiǎn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，也沒有在核定期間屆滿后的3日內(nèi)出具賠償通知。法院據(jù)此認(rèn)為保險(xiǎn)人在法律上喪失了對索賠請求的抗辯，并推定保險(xiǎn)事故落入保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，徑行判決保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。④中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會：《保險(xiǎn)訴訟典型案例年度報(bào)告》，法律出版社2011年版，第255-257。同樣的，有二審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人未按照法律規(guī)定的期間或保險(xiǎn)合同約定的期間作出是否理賠的核定，就依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。李現(xiàn)忠與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司長垣支公司保險(xiǎn)糾紛二審民事判決書，河南省新鄉(xiāng)市中級人民法院民事判決書，（2015）新中民金終字第00723號。法院的這一判決思路絕非我國獨(dú)有的孤例，《歐洲保險(xiǎn)法原則》（PEICL）第6：103條就有與之類似的規(guī)定，并被學(xué)者給予積極評價(jià)——對被保險(xiǎn)人是公平的，且具有確定性的優(yōu)勢。⑤Jing Zhen, Chinese Insurance Contracts: Law and Practice, New York: Informa Law from Routledge, 2016: 453.

（二）損害賠償

作為理賠程序的有機(jī)組成部分，《保險(xiǎn)法》除了規(guī)定保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)之外，還另行規(guī)定了保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或受益人達(dá)成賠付保險(xiǎn)金的協(xié)議、保險(xiǎn)人履行賠付保險(xiǎn)金的期限等制度。因此，雖然保險(xiǎn)人違反了不真正義務(wù)性質(zhì)的理賠核定義務(wù)本身不存在損害賠償?shù)膯栴}，⑥鑒于不真正義務(wù)的這一特性，柳經(jīng)緯教授指出，在審判實(shí)踐中，不真正義務(wù)與普通義務(wù)的差異，“有利于我們正確區(qū)分不同意義的責(zé)任，以及正確區(qū)隔當(dāng)事人對損害的責(zé)任范圍和判定責(zé)任的承擔(dān)。”柳經(jīng)緯：《感悟民法》，人民法院出版社2006年版，第62頁。但由于理賠核定與賠付保險(xiǎn)金二者緊密關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)人違反了理賠核定義務(wù)關(guān)于法律期限的規(guī)定，以致出現(xiàn)未及時履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)的結(jié)果時，所要承擔(dān)的法律責(zé)任，除了繼續(xù)支付保險(xiǎn)金之外，還須賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此遭受的損失。損失通常表現(xiàn)為保險(xiǎn)金的利息、⑦陳江平、郭金生：《重慶三中院評判決某保險(xiǎn)公司與陳某等人身保險(xiǎn)合同糾紛案》，［法寶引證碼］ CLI.A.099771。被保險(xiǎn)人的收益或利潤損失。⑧參見法律出版社專業(yè)出版編委會：《案例導(dǎo)讀：保險(xiǎn)法及配套規(guī)定適用與解析》，法律出版社2013年版，第46頁。對于如何計(jì)算損失的數(shù)額，我國保險(xiǎn)法沒有作出明確規(guī)定，不利于實(shí)踐中具體操作。①許崇苗、李利：《最新保險(xiǎn)法適用與案例精解》，法律出版社2009年版，第288頁。例如，作為損失的利息何時起算在法院判決中就存在不一致的情況。②See Jing Zhen, Chinese Insurance Contracts: Law and Practice, New York: Informa Law from Routledge, 2016: 463.因保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)法定期限的規(guī)定引起的損害賠償，自然應(yīng)當(dāng)以核定期限屆滿再加上保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人的法定期限經(jīng)過之后開始計(jì)算方為合法。這在前文論證了應(yīng)在未來修法時繼續(xù)完善保險(xiǎn)人的及時通知義務(wù)——保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任時，保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人的義務(wù)的具體內(nèi)容——的必要性之后，計(jì)算被保險(xiǎn)人所受損失的起始點(diǎn)即不再成為問題。

于此，最重要的議題是，在保險(xiǎn)人惡意違約時，未來是否應(yīng)在《保險(xiǎn)法》上規(guī)定保險(xiǎn)人承擔(dān)侵權(quán)性質(zhì)的懲罰性賠償?shù)确韶?zé)任的問題。在我國，保險(xiǎn)法學(xué)者基本上已經(jīng)達(dá)成一致意見，認(rèn)為在保險(xiǎn)法中引入域外規(guī)制保險(xiǎn)人惡意違約的侵權(quán)責(zé)任制度是亟待提上修法日程的最佳方案。③陳佰靈：《論保險(xiǎn)理賠中的惡意侵權(quán)責(zé)任》，《法律適用》2004年第12期，第40-42頁；馬齊林：《保險(xiǎn)人惡意違約制度研究——以美國保險(xiǎn)判例為視角》，《政法論壇》2017年第3期，第156-165頁；黃麗娟：《保險(xiǎn)人惡意不當(dāng)理賠的法律規(guī)制——從違約責(zé)任到侵權(quán)責(zé)任》，《法商研究》2016年第6期，第29-37頁；黃麗娟、譚媛媛：《懲罰性賠償機(jī)制在保險(xiǎn)人惡意理賠情形下的潛入研究》，《保險(xiǎn)研究》2016年第4期，第88-98頁；樊啟榮：《保險(xiǎn)法諸問題與新展望》，北京大學(xué)出版社2015年版，第530頁；白彥、張怡超：《保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)研究》，中國法制出版社2016年版，第234頁；姚琴：《新〈保險(xiǎn)法〉對理賠程序與時限的法律規(guī)制研究》，《中國保險(xiǎn)》2013年2月號，第37頁。然而，本文認(rèn)為，由于保險(xiǎn)理賠是一套環(huán)環(huán)相扣乃至錯綜復(fù)雜的法律程序，保險(xiǎn)人違反了核定期限的規(guī)定并不一定構(gòu)成惡意違約。具體來說，保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)只不過是理賠過程當(dāng)中的一個環(huán)節(jié)，是履行后續(xù)的抗辯義務(wù)、和解義務(wù)的前置義務(wù)，單純的違反理賠核定義務(wù)并未同時違反賠付義務(wù)或和解義務(wù)，不必然會對被保險(xiǎn)人造成其他損害。④Allan D. Windt, Insurance Claims & Disputes § 5:15, New York: Shepard's/McGraw Hill, 6th ed., 2012 & Supp. 2017.只有在違反理賠核定義務(wù)導(dǎo)致保險(xiǎn)人對其是否負(fù)有賠付義務(wù)、抗辯義務(wù)、和解義務(wù)作出錯誤認(rèn)定產(chǎn)生直接影響，從而拒不提供保險(xiǎn)理賠及和解時，才會對被保險(xiǎn)人造成額外損害。⑤John M. Bjorkman, et al., Law and Practice of Insurance Coverage Litigation § 2:11, Eagan: West Publishing, 2000 & Supp.2016.因此，在判定保險(xiǎn)人是否構(gòu)成惡意違約時，要結(jié)合保險(xiǎn)人在理賠程序各個階段的行為、表現(xiàn)，謹(jǐn)慎地進(jìn)行綜合衡量、評判。于是，保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)關(guān)于核定期限的規(guī)定也僅僅是證明保險(xiǎn)人在核定保險(xiǎn)事故階段有錯誤行為的一種證據(jù)，⑥Allan D. Windt, Insurance Claims & Disputes § 5:15, New York: Shepard's/McGraw Hill, 6th ed., 2012 & Supp. 2017.單憑這一點(diǎn)還不足以斷定保險(xiǎn)人必然構(gòu)成侵權(quán)性質(zhì)的惡意違約。因此，僅依據(jù)保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的期限規(guī)定就要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任不盡合理。

再者，要求違背理賠核定義務(wù)的保險(xiǎn)人承擔(dān)損害賠償責(zé)任有違理賠核定義務(wù)的法律性質(zhì)。保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)在法律性質(zhì)上屬于不真正義務(wù)。作為不真正義務(wù)的理賠核定義務(wù)，雖是《保險(xiǎn)法》所明文規(guī)定的作為義務(wù)，但不屬于給付義務(wù)的范疇，所以相對人通常不得請求履行，且違反該義務(wù)僅使義務(wù)人遭受權(quán)利減損或喪失之不利益（如上文的失權(quán)）而已，通常也不發(fā)生損害賠償責(zé)任。⑦理賠核定義務(wù)顯然符合不真正義務(wù)的特征。關(guān)于不真正義務(wù)的屬性，參見林信和：《論不真正義務(wù)》，《月旦法學(xué)教室》2007年第52期，第12頁。當(dāng)然，正如上文所言，如果保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的同時導(dǎo)致未能及時賠付保險(xiǎn)金，抑或同時滿足了惡意違約的所有其他要件，則另當(dāng)別論。這也就恰好呼應(yīng)了上述不能單憑保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)就被判定承擔(dān)損害賠償責(zé)任的論斷。因此，從保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)是不真正義務(wù)的本質(zhì)屬性出發(fā)，也可以直接否認(rèn)保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)要徑行承擔(dān)損害賠償責(zé)任的觀點(diǎn)。

五、結(jié) 論

保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)是保險(xiǎn)理賠的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，不真正義務(wù)的體系脈絡(luò)可以有效引領(lǐng)理賠核定義務(wù)的體系化建構(gòu)。既然現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》事實(shí)上已經(jīng)確立了保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)，就應(yīng)該且有必要以該義務(wù)來統(tǒng)攝保險(xiǎn)人核定保險(xiǎn)事故階段的諸行為，借助不真正義務(wù)的系統(tǒng)架構(gòu)來促成相關(guān)規(guī)則的進(jìn)一步體系化。這一點(diǎn)應(yīng)在未來修訂《保險(xiǎn)法》時予以體現(xiàn)。從法律性質(zhì)上來說，保險(xiǎn)人的理賠核定義務(wù)本質(zhì)上是不真正義務(wù)。作為保險(xiǎn)人履行該不真正義務(wù)的正面要求，《保險(xiǎn)法》對理賠核定義務(wù)的規(guī)定主要體現(xiàn)在核定期限上。核定期間的起始點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是被保險(xiǎn)人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后通知保險(xiǎn)人的時間，現(xiàn)行法上將被保險(xiǎn)人初次提交保險(xiǎn)事故證明資料之后作為保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)的起始點(diǎn)應(yīng)予修訂；2009年修訂《保險(xiǎn)法》時新增30日內(nèi)完成核定工作的要求作為對保險(xiǎn)人履行及時核定義務(wù)的新規(guī)定，符合我國現(xiàn)階段理賠工作的實(shí)際，有利于解決理賠的復(fù)雜情形下不易判斷保險(xiǎn)人是否屬于快速理賠的難題；現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》雖然概括地規(guī)定了保險(xiǎn)人將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人的義務(wù)，但對于危險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任的情形并未規(guī)定該通知義務(wù)的具體內(nèi)容，未來修法時極有必要繼續(xù)完善和充實(shí)。

保險(xiǎn)人履行理賠核定義務(wù)僅是保險(xiǎn)理賠程序中的環(huán)節(jié)之一，不應(yīng)將保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)等同于保險(xiǎn)人違反理賠的所有程序。因此，在確定保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的法律責(zé)任時，應(yīng)將二者予以分離，單獨(dú)明確保險(xiǎn)人違反理賠核定義務(wù)的法律責(zé)任。這也恰好呼應(yīng)了將理賠核定義務(wù)作為獨(dú)立的法律義務(wù)的命題自有其合理性。具體而言，保險(xiǎn)人理賠違反理賠核定義務(wù)將面臨失權(quán)（喪失其核定保險(xiǎn)事故的權(quán)利以及合理拒賠或者責(zé)任減免的抗辯）和可能要承擔(dān)損害賠償（主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)金的利息和被保險(xiǎn)人的收益或利潤損失）的法律后果。作為保險(xiǎn)人違反此一不真正義務(wù)的具體效果，未來修訂《保險(xiǎn)法》時理應(yīng)予以明確規(guī)定。