(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是一種獲得性自身免疫性疾病，通過抗原抗體反應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。糖皮質(zhì)激素是治療成人AIHA的一線治療方案，但持續(xù)緩解率僅為20%～35%，對于復發(fā)和難治性患者如果繼續(xù)采用原來的糖皮質(zhì)激素療法或者免疫抑制劑等其他二線方案，往往難以取得滿意療效[1]。脾臟是紅細胞破壞的主要場所，有文獻報道脾切除治療AIHA有效，但脾切除后易并發(fā)血栓及嚴重感染。近年來，隨著介入治療的發(fā)展，部分脾動脈栓塞術(shù)替代脾切除治療地中海貧血、遺傳性紅細胞增多癥等血液病取得良好效果。本科采用部分脾動脈栓塞術(shù)治療復發(fā)難治性AIHA患者36例，同時，采用精細化、科學化的護理手段以及與手術(shù)的無間隙配合，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月-2016年12月收治的復發(fā)難治性AIHA患者75例，其中男29例，女47例；年齡15～52歲，中位年齡35.6歲。均符合國內(nèi)復發(fā)難治AIHA診斷標準。入選標準：溫抗體型、溫冷雙抗體型AIHA診斷明確；所有患者均符合手術(shù)適應癥；糖皮質(zhì)激素治療后無效、復發(fā)或激素依賴。排除標準：妊娠者；藥物相關(guān)性血細胞減少者；重要臟器病變者；腫瘤患者；有活動性感染，包括細菌、病毒及真菌感染者。將入選患者隨機分為觀察組(36例)和對照組(39例)，兩組患者一般資料均衡可比。所有患者或其家屬簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理學委員會的批準。

1.2治療方法 觀察組：患者取仰臥位，選擇腹股溝區(qū)股動脈最強波動點下1.5 cm處為穿刺點，局麻成功后，采用seldinger法經(jīng)股動脈穿刺并置入5F脾導管，在X線透視引導下將導管送入脾動脈主干，然后將導管送入脾門處，將明膠海綿顆粒(成品)混入600 g/L泛影葡胺20 ml中，并加入甲潑尼龍注射液40 mg，透視下采用低壓流控法緩慢推注明膠海綿混合液，使栓子順血流隨機均勻地阻塞相應口徑的脾動脈3、4級分支，栓塞面積全部控制在50%～70%[2]。術(shù)中經(jīng)DSA確定達到要求后停止栓塞，拔管壓迫股動脈止血后作局部加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后臥床24 h，觀察生命體征及腹痛情況；術(shù)后1周應用抗生素預防感染，應用止痛劑對癥處理；術(shù)后6個月內(nèi)應用小劑量潑尼松5～10 mg/d維持治療。

對照組：采用小劑量利妥昔單抗注射液治療,靜脈輸注100 mg/次，1次/周，連續(xù)應用4周。為預防不良反應，同步輸注地塞米松5 mg或甲潑尼龍注射液40 mg。輸入利妥昔單抗注射液之前使用抗過敏藥物，常規(guī)應用馬來酸氯苯那敏8，mg注射加吲哚美辛腸溶片25 mg口服，可減少不良反應的發(fā)生。4周后進行療效評價。

1.3護理方法

1.3.1觀察組護理 (1)術(shù)前護理。首先，向患者說明手術(shù)的意義和操作方法、術(shù)中配合及術(shù)后可能會出現(xiàn)的不良反應及處理方法，使患者積極配合手術(shù)，減少緊張、焦慮等心理。完善術(shù)前各項檢查，行碘過敏試驗、備皮、訓練床上大小便；為減輕情緒緊張患者，術(shù)前30 min肌注地西泮20 mg以鎮(zhèn)靜。(2)術(shù)中護理。部分脾動脈栓塞術(shù)為微創(chuàng)介入手術(shù)，患者處在清醒狀態(tài)，手術(shù)人員在操作時使用專業(yè)術(shù)語交談，同時注意保護性醫(yī)療，尤其注意術(shù)中密切觀察患者生命體征，如患者有腹部疼痛、惡心、嘔吐等病情變化時，及時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑對癥處理，術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師加壓包扎穿刺點并護送患者回病房。(3)術(shù)后護理。①病情觀察：術(shù)后行心電監(jiān)護24 h監(jiān)測生命體征，按醫(yī)囑要求定時測量血壓、脈搏，密切觀察精神意識狀態(tài)，及時對癥處理。②穿刺部位的護理：穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫穿刺處12 h，嚴密觀察有無滲血、血腫等，密切觀察患者穿刺側(cè)足背動脈波動、皮膚顏色、溫度、感覺等，防止動脈血栓形成，穿刺部位及術(shù)側(cè)發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理。(4)并發(fā)癥的觀察與護理。 ①肺部感染及胸膜炎：左側(cè)多見，多表現(xiàn)為下肺部炎變及少量胸腔積液，是最常見的并發(fā)癥之一；疼痛患者應積極鎮(zhèn)痛，鼓勵患者深呼吸運動、咳嗽排痰、24 h后采取半臥位休息并早期下床活動，同時使用有效抗生素預防肺炎發(fā)生。②發(fā)熱：觀察組患者術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱[3]，考慮為脾部分栓塞后脾組織發(fā)生無菌性壞死、吸收所致的吸收熱，若體溫低于38.5 ℃時可不做退熱處理，若體溫持續(xù)超過38.5 ℃時，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或物理降溫。③左上腹疼痛：觀察組患者術(shù)后均有不同程度的左上腹疼痛，為脾部分栓塞術(shù)后，組織缺血、腫脹、變形、壞死所致，一般不需特殊處理，疼痛嚴重可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。④脾臟膿腫：脾臟膿腫是部分脾動脈栓塞術(shù)的少見嚴重并發(fā)癥，一般在術(shù)前24 h內(nèi)積極給予抗生素預防感染，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，栓塞劑中加入抗生素及術(shù)后預防性應用抗生素可有效減少脾膿腫的發(fā)生，本組36例患者均未發(fā)生脾膿腫嚴重并發(fā)癥。

1.3.2對照組護理 ①用藥前護理：本組患者病程遷延，多種治療效果不佳。患者會有悲觀失望的情緒，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心。在使用利妥昔單抗之前護理人員與患者及家屬進行積極的溝通和交流，講解該藥優(yōu)勢及應用成功案例，讓患者和家屬產(chǎn)生安全感和信任感，減輕患者的心理壓力，增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護人員完成治療，促進患者生活質(zhì)量的提高。②用藥護理：利妥昔單抗應避光保存在2～8 ℃冰箱中，因其不含防腐劑和抑菌劑，配制時須嚴格執(zhí)行無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配。注入藥液時要緩慢，防止產(chǎn)生大量泡沫影響藥效；輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋將藥液混合，嚴禁劇烈晃動和加熱，以免蛋白質(zhì)分解降低療效。③不良反應的預防與護理：過敏反應為利妥昔單抗注射液最常見的不良反應之一，特別是首次用藥者。過敏反應一般在輸藥后30 min至2 h內(nèi)發(fā)生。輸注前，要備好吸氧設備及腎上腺素和地塞米松藥物；輸入前30 min口服抗過敏藥物，以減少不良反應。輸注時進行心電監(jiān)護，對發(fā)生不良反應要立即配合醫(yī)生予以對癥處理，如患者出現(xiàn)憋氣、血氧飽和度下降或血壓下降等現(xiàn)象，應立即停輸，予以高流量氧氣吸入5～6 L/min，采取去枕平臥位，可快滴氫化可的松琥珀酸鈉液體，并予以強心、利尿、支氣管擴張劑等支持治療。

1.4療效判定 術(shù)后1、2、4周觀察血象、間接膽紅素、Coombs實驗、冷凝集素實驗；同時術(shù)后每3個月行骨髓穿刺，觀察骨髓改變，同時復查其他自身抗體及效價。療效標準判斷依據(jù)AIHA的療效標準。每次隨訪進行療效評價，療效評價基于主要療效終點，無次要終點。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 觀察組：36例患者術(shù)后均有效，有效率100%；其中24例獲完全緩解，12例獲部分緩解；24例患者均為溫抗體型患者，12例PR患者中3例為冷溫雙抗體型、9例為溫抗體型。對照組：有效率38.46%(15/39)，其中8例獲完全緩解，7例獲部分緩解，24例無效；8例完全緩解患者均為溫抗體型，7例PR患者為冷溫雙抗體型。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.58，P<0.01)。

2.2不良反應 觀察組：患者術(shù)后均有左上腹疼痛，疼痛分級<4級27人，4～7級9人，應用止痛劑及抗生素后均得到有效控制；1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后控制良好。所有患者均無嚴重感染不良反應。對照組：1例出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死；1例應用美羅華后出現(xiàn)嚴重感染并發(fā)癥，經(jīng)積極治療感染得到控制。

3 討論

目前，AIHA的發(fā)病機制尚不完全清楚，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物治療有效但難以長期維持，停藥后病情容易復發(fā)，且長期應用以上藥物會帶來嚴重的不良反應，其中單純激素治療AIHA復發(fā)率高達80%以上，環(huán)孢素與激素聯(lián)用可提高療效，減少復發(fā)，但仍有20%～30%患者無效或復發(fā)。利妥昔單抗對常規(guī)治療無效的難治及復發(fā)AIHA患者取得一定療效[4-6]，但由于該藥價格昂貴，多用于AIHA的探索性研究，且利妥昔單抗對B淋巴細胞的殺傷作用在6～9個月開始恢復，12個月完全恢復正常，是否淋巴細胞回復后溶血會復發(fā)，是否需要維持治療，仍然是需要討論的問題[7]。田進等[8]報道脾切除術(shù)緩解率達50%～82%，但脾切除創(chuàng)傷大，術(shù)后出現(xiàn)“無脾”狀態(tài)，常引起免疫功能低下和感染率升高傾向[9]。

部分脾栓塞術(shù)的治療機制是通過栓塞脾動脈主干或末梢分支、破壞脾索，使脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，減少紅細胞破壞的場所，同時保留了脾臟的免疫功能和預防感染的能力，而達到治療目的。由于該術(shù)式具有微創(chuàng)、易于耐受、并發(fā)癥少、療效好、相對經(jīng)濟、患者易于接受等優(yōu)點，本科已在遺傳性球形紅細胞增多癥中應用并取得較好療效[10]。本研究應用部分脾栓塞術(shù)治療復發(fā)難治性AIHA，36例患者均有效。在治療中，護理質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用，周密而細致的術(shù)前準備、嚴格的術(shù)中無菌操作、密切的術(shù)后觀察與護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，對復發(fā)難治性AIHA患者行部分脾栓塞術(shù)，近期效果顯著，而科學化、精細化護理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對手術(shù)成功和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的意義。