朱燕姮

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800) ）

1型糖尿病，原名胰島素依賴型糖尿病，因體內(nèi)胰島素絕對不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，須用胰島素治療才能獲得滿意療效[1]。糖尿病合并妊娠屬高危妊娠，妊娠后體內(nèi)激素水平的變化，胎盤激素、生長因子、細胞因子等均會進行性增強對胰島素的拮抗，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的幾率增加，威脅患者及胎兒的健康[2]。我院內(nèi)分泌科于2016年3月收治了一名1型糖尿病合并妊娠后流產(chǎn)的患者，經(jīng)過12天的精心治療和護理，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)匯報如下:

1 臨床資料

患者，女，21歲，因“口干多飲、多尿2年，持續(xù)性陰道出血3天”擬“糖尿病酮癥酸中毒、早孕”入院。入院檢查：神清，精神一般，T 36.3°C，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg，絨毛膜促性腺激素6271mIU/ml，婦科彩超示子宮下段近宮頸處10*8似孕囊回聲，考慮早孕。既往史：患者體弱，“1型糖尿病”病史2年，曾3次因“1型糖尿病；糖尿病酮癥酸中毒”，入院治療。治療：遵醫(yī)囑予大量補液，小劑量持續(xù)胰島素泵入，糾正酸中毒，同時予前列地爾、丹參等輔助治療。

2 護 理

2.1 流產(chǎn)前護理

酮癥酸中毒急救護理（護理重點）

2.1.1 大量輸液，小劑量持續(xù)胰島素泵入

入院后立即建立兩路靜脈通道。一路快速輸入生理鹽水，2 h 內(nèi)1800mL，第2 ～ 4h輸入1700 mL，鼓勵患者多飲水。另一路予生理鹽水50毫升加普通胰島素25單位以2u/h靜脈泵入，每小時監(jiān)測血糖。輸液4h時，監(jiān)測血糖值為13.3mmol/L，改為5%葡萄糖500mL加氯化鉀10mL加正規(guī)胰島素6U靜脈輸液。

入院第三天，遵醫(yī)囑于午餐前停用胰島素靜脈泵入，改為諾和靈R 6U-5u-5u皮下注射，諾和靈N5U 睡前皮下注射，每日監(jiān)測三餐前后及22：00血糖，治療期間根據(jù)血糖波動情況調(diào)節(jié)胰島素劑量。

2.1.2 密切觀察病情變化，防止電解質(zhì)失衡

患者入院時神志清楚，精神一般，皮膚彈性尚可，生命體征平穩(wěn)，尿沉渣k+ 5.20mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補鉀，治療1小時后k+ 4.50mmol/L，3小時后k+4.30mmol/L，次日k+3.70mmol/L，遵醫(yī)囑予口服氯化鉀片每日三次，每次1g，繼續(xù)觀察患者的生命體征及尿量的變化。指導患者多飲水，24小時飲水2600ml，2小時監(jiān)測一次神志生命體征變化，患者入院第五天復查k+4.30mmol/L，葡萄糖（-）。

2.2.3 健康宣教

告知患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的主要原因，向其講解1型糖尿病是由于胰島素分泌不足造成的，需要終身依賴胰島素，不能夠停用。告知其在外出期間要攜帶足夠的胰島素，并且要隨身攜帶，避免托運，在天氣較熱的時候可以購買胰島素杯儲存胰島素，防止胰島素失效[3]。同時教患者根據(jù)她的每餐注射量算出一支胰島素可以夠她用多少天，現(xiàn)場舉例演示，患者每日胰島素總量為30U，減去每日需要排氣而排出的劑量，一支可以用8天，教會其如何看胰島素的余量，剩下的余量可以用多少天，當場讓患者進行演示，使患者能夠正確掌握。

3 流產(chǎn)后護理

3.1 藥流后護理

3.1.1 病情觀察及會陰護理

患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)、血糖控制良好后，經(jīng)婦產(chǎn)科會診后病情適合流產(chǎn)，與患者及家人溝通后給予藥物流產(chǎn)，向患者仔細交待服藥期間大小便請使用便盆以免孕囊丟失，密切觀察患者的孕囊排出情況。指導臥床休息，多飲水，每日予溫水沖洗會陰部兩次。密切監(jiān)測生命體征的變化，防止發(fā)生低血糖，評估患者低血糖知識情況，患者能夠說出低血糖的癥狀和處理措施，患者未發(fā)生低血糖。

3.1.2 心理護理

巡視病房發(fā)現(xiàn)情緒低落，飲食較前減少，溝通后了解患者心理壓力較大，對家庭充滿內(nèi)疚感。對此，密切關注患者的情緒變化，防止其有過激行為。與患者家屬進行溝通，向其講解患者此刻最需要他的關心，家屬能夠理解，特向單位請假，在患者住院期間一直陪伴在其身邊，給予關心，讓患者在情感上得到支持，從而緩解患者因未能生育而對家庭產(chǎn)生的內(nèi)疚感。

3.2 清宮術后

患者餐前血糖5.2-7.4mmol/L之間，餐后血糖8.4-11.1mmol/L，治療予諾和靈R18U-15u-15u三餐前15分鐘皮下注射，諾和靈N 19U 22：00，患者清宮術后未訴特殊不適，安返病房。復查絨毛膜促性腺激素507.10mIU/ml，婦科彩超顯示：雙側(cè)附件未見明顯異常。此期的護理重點是密切觀察陰道出血情況、控制感染。護理措施：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛抗感染治療，每日一次。監(jiān)測生命體征4小時一次，密切關注體溫的變化，患者無發(fā)熱。每兩小時觀察患者的陰道出血量情況，顏色為暗紅，量35ml。每日予溫水擦浴2次，鼓勵飲水每日1000ml，勤排小便。

4 出院自我管理--（護理難點）

入院第十二天，患者因次日婚禮強烈要求出院。告知患者注意休息，會陰異常出血即刻就醫(yī)，每日溫水清潔會陰，防止感染，一月內(nèi)禁止同房、盆浴。指導患者按時進餐，合理飲食，及時注射胰島素。同時，予以情感支持，予以健康教育，提高她的依從性。將患者加入我科護患溝通微信群，告知科室聯(lián)系號碼，便于聯(lián)絡。

5 隨 訪

出院一周后電話隨訪，患者陰道無出血，無發(fā)熱等不適癥狀，胰島素注射按時按量，但飲食欠規(guī)律，未檢測血糖。予以患者飲食指導，減少外出就餐，促進規(guī)律飲食，指導患者進行血糖自我監(jiān)測。

出院后三月隨訪，患者堅持注射胰島素，規(guī)律飲食，每周監(jiān)測血糖3-5次，血糖控制理想。因停經(jīng)45天，于我院婦科門診確診早孕，予建立孕期保健卡，指導定期復查。告知患者此階段控制血糖的重要性，指導患者少食多餐，注意合理搭配。指導患者保持情緒穩(wěn)定，釋放壓力，指導家人給予必要的情感支持。

6 護理體會

妊娠合并糖尿病如血糖未能嚴格控制平穩(wěn)達標，對母兒損害很嚴重。由于孕期生理因素改變，還要保持母兒營養(yǎng)充足，孕中期胰島素使用量較大，易出現(xiàn)餐后高血糖、餐前低血糖的情況，血糖波動大，不利于母親的健康及胎兒的生長[4]。孕婦整個孕期中血糖能平穩(wěn)控制達標極為重要。

本案例患者未接受過糖尿病相關教育，忽視疾病的自我管理，導致此次流產(chǎn)，所以要加強自我管理，在此案例中最深的體會有兩點：一是按時注射胰島素在預防發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒中起到非常重要的作用。二是積極發(fā)動家屬參與式教育，有利于提高患者的依從性。教訓是以往只關注患者的病情觀察和搶救，未針對原因進行分析，導致患者多次住院，因此在以后的護理中一定要注意查找原因并針對原因進行個性化指導，防止再次發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。另外，要注重加強患者住院期間的健康宣教以及出院后定期隨訪，對患者再孕及理想血糖控制具有積極意義。