沈興容

（四川大學華西第二醫(yī)院，四川 成都 610000）

動脈導管未閉約占先天性心臟病的發(fā)病總數(shù)的9%--12%[1]（不包括早產兒的動脈導管未閉），女性多于男性，比例約為2～3：1[2]。動脈導管是胎兒時期肺動脈和主動脈間的正常通道，是胎兒循環(huán)的重要途徑，生后數(shù)小時至數(shù)天在功能上關閉，生后3個月左右解剖關閉，若持續(xù)開放并出現(xiàn)左向右分流者即為動脈導管未閉。動脈導管未閉使主動脈和肺動脈之間存在異常通路，由于主動脈壓力大于肺動脈壓力，血液由主動脈向肺動脈分流，肺循環(huán)血量增加，回流至左心房和左心室的血量增加，致左心房和左心室壓力和負荷加重而擴大，出現(xiàn)左心功能衰竭。長期的左向右分流，刺激肺小動脈痙攣，肺循環(huán)的壓力升高，致右心室負荷加重，右心室逐漸肥大，如肺循環(huán)持續(xù)高壓則由功能性轉為器質性肺動脈高壓，當肺動脈壓力超過主動脈壓力時，即產生右向左分流，患兒上半身不發(fā)紺，下半身青紫，稱為差異性發(fā)紺。將1例行導管封堵法治療先天性巨大動脈導管未閉伴重度肺動脈高壓護理體會報告如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料

患兒，女，4歲，發(fā)現(xiàn)心臟雜音3+年入院，查體：T36.7℃、P90次/分、R20次/分、測四肢血壓：左上肢101/51mmHg,右上肢95/51mmHg，左下肢111/56mmHg,右下肢118/62mmHg。經皮測四肢血氧飽和度：右上肢97%，左上肢98%，右下肢97%，左下肢95%，口唇無發(fā)紺，胸廓飽滿，肋骨外翻，心前區(qū)隆起，心尖可見抬舉樣搏動，波動范圍2cm，心律齊，心音有力，胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)性機械樣雜音，伴震顫，P2亢進，雙下肢足背動脈搏有力。心電圖：竇性心律，電軸右偏+111°。心臟彩超提示：動脈導管未閉，大血管水平左向右分流，房間隔缺損，房水平左向右分流，殘存歐式瓣，三尖瓣反流（重度），二尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（重度），左室收縮功能測值正常。

1.2 介入治療方法

靜脈麻醉下行動脈導管未閉介入封堵術，Seldinger法穿刺右股動脈及右靜脈成功，行右心導管術，介入術中造影測得PDA直徑為10.9mm，測定肺動脈壓力126/89(105)mmHg、主動脈壓力為134/74(102)mmHg，予14/16D AGA封堵器試封堵PDA再次測壓示：肺動脈壓力100/52(76)mmHg、主動脈壓力115/62(81)mmHg，患兒封堵前為極重度肺動脈高壓，試封堵后肺動脈壓力下降不理想，向家屬交代：目前可取出封堵器，結束手術，但預期壽命短；如現(xiàn)封堵PDA，患兒肺動脈有下降可能，延長壽命，但也可術后出現(xiàn)肺動脈危象導致死亡或肺動脈高壓無緩解，術后需要長期給予抗肺動脈高壓治療，家屬表示理解，愿意介入封堵PDA，遂釋放封堵器，結束手術。

1.3 結果

介入治療后給予了美洛西林舒巴坦防治感染，鼻導管吸氧，萬艾可、波生坦抗肺動脈高壓治療，嚴密監(jiān)測血壓，復查血常規(guī)，術后血小板（PLT 155×10*9/L）較術前下降，予地塞米松治療，術后肝臟進行性長大至4cm，劍突下3.5cm，予氫氯噻嗪、螺內酯利尿，術后10天患兒順利出院。

2 護 理

2.1 術前護理

收入非感染性病房，監(jiān)測生命體征，特別是四肢血壓、四肢經皮測血氧飽和度及足背動脈搏動情況。完善術前檢查，包括：血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能、血沉、凝血功能，輸血前免疫全套、X線檢查、心電圖、超聲心動圖等。準備好手術器械和物品，術前向患者及家屬介紹手術過程，講解封堵器的工作原理和所期望達到的臨床效果，告知術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預防措施。術前1天，手術護士對患者進行訪視，減輕或解除患者的恐懼、焦慮情緒，取得患者的信任，使其配合手術治療。確認已簽署手術知情同意書。

2.2 術中護理

按照“手術安全核查表”逐項核對患者信息，準確無誤，妥善安置患兒在手術床上，分散注意力，做好心理護理，消除緊張恐懼心理，吸氧，連接心電監(jiān)護儀、測壓裝置、SPO2監(jiān)測儀，手術操作時嚴密觀察血壓、心率、心律及心電圖、血氧飽和度的變化，配合醫(yī)生及時根據醫(yī)囑應用藥物。

2.3 術后護理

2.3.1 體位

予去枕平臥位頭偏向一側，抬高頸肩部，保持呼吸道通暢，予鼻導管吸氧，絕對臥床休息，哭鬧時使用鎮(zhèn)靜劑，術后禁食禁飲至完全清醒。

2.3.2 飲食

術后禁食禁飲至麻醉完全清醒，從流質飲食逐漸恢復到普食，觀察患兒進食后有無嘔吐。

2.3.3 穿刺部位護理

自制紗球，點式壓迫傷口，松緊合適，能捫及術側足背動脈搏動、皮溫、顏色正常為準，手術肢體伸直位平臥點式壓迫8小時，避免增加腹壓動作，如劇烈咳嗽、打噴嚏、哭鬧。術后麻醉未醒時，15～30分鐘觀察1次；麻醉清醒后，30～60分鐘觀察1次；麻醉清醒平穩(wěn)后，不超過2小時觀察一次1次。觀察內容包括（穿刺點局部有無滲出及血腫，雙側足背動脈搏動情況，雙下肢皮溫、顏色）

2.3.4 生命體征監(jiān)測

特別注意監(jiān)測血壓：患兒封堵前為極重度肺動脈高壓，封堵PDA后可能出現(xiàn)肺動脈高壓危象，術后需嚴密監(jiān)測血壓。麻醉未蘇醒時，每15分鐘監(jiān)測血壓1次；如血壓無異常，麻醉清醒后則改為1小時測血壓1次；血壓無異常手術后第二天改為監(jiān)測血壓。

2.3.5 監(jiān)測及預防心律失常

對術后患者需持續(xù)進行心電監(jiān)測，注意觀察心電圖的改變，當出現(xiàn)頻發(fā)室早、多源室早、成對室早、高度房室傳導阻滯時，應立即報告醫(yī)生，并準備好相應抗心律失常藥品、臨時起搏器等急救用品。

2.3.6 預防封堵器脫落

術中常由于選擇封堵器太小或者操作不當引起，常向肺動脈方向至肺或者堵塞周圍血管，可經肺動脈插入圈套器裝置將封堵器取出或者直接外科手術取出封堵器[3]。術后應保持患兒安靜，必要時使用鎮(zhèn)靜劑以預防封堵器脫落，持續(xù)心電監(jiān)護和鼻導管吸氧，嚴密觀察面色、口唇顏色、呼吸和氧飽和度。

2.3.7 機械性溶血的觀察

由于術后殘余分流，高速血流通過殘余瘺口引起紅細胞破壞而發(fā)生溶血。溶血多發(fā)生于術后24小時內，臨床表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染、血紅蛋白尿，尿色呈茶色、醬油色或血色。故術后3天內，注意觀察尿量及顏色的變化，鼓勵患者多飲水、多排尿。

2.3.8 血小板減少的觀察

術后復查血常規(guī)，嚴密監(jiān)測血小板，觀察傷口、全身皮膚、粘膜有無出血點，必要時輸入地塞米松、血小板治療。

2.3.9 心理護理

告知家屬患兒介入后的活動和飲食，指導家長和患兒正確進行日?；顒?，清楚術后觀察內容，定期門診隨訪，減少患兒緊張恐懼心理。

3 結 論

重度肺動脈高壓不一定是封堵術的禁忌癥，只要實驗性封堵后肺動脈壓力不升高，主動脈壓力不下降，主動脈壓力超過肺動脈壓力，證明為動力性肺動脈壓力，即可永久性封堵[4]。試封堵滿足下列條件可以釋放封堵器：肺動脈壓力降低幅度達20%或下降30mmHg以上，動脈血壓飽和度大于90%，且無全身反應[5]。本例患者封堵后肺動脈壓力下降26mmHg，主動脈壓力下降19mmHg，年齡小，封堵后肺動脈壓力下降不理想，家屬反復考慮決定封堵，術后萬艾可、波生坦抗肺動脈高壓治療，患兒肝臟進行性長大至4cm，劍突下3.5cm,血小板（PLT 155×10*9/L）較術前下降,予氫氯噻嗪、螺內酯利尿，予地塞米松治療，美洛西林舒巴坦防治感染，鼻導管吸氧，患兒順利出院。因此巨大動脈導管未閉伴重度肺動脈高壓不僅需要手術醫(yī)生精湛的技術和豐富的臨床經驗，還需要護理人員具備熟練地操作技能和敏銳的觀察力，全面掌握介入治療的適應癥，做好術前、術中、術后病情觀察，預防和減少并發(fā)癥，是手術成功和術后康復的關鍵，促進患者早日康復。