郭 珍，王婷婷，閆利平，魏 麗

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 315800）

PICC是早產兒的重要生命通道，導管相關性血流感染（CRBSI）是PICC最危險最嚴重的并發(fā)癥，不僅會明顯延長住院時間，而且是導致院感發(fā)病率和死亡率的重要原因。2018年7月，我院NICU收治的1例超低出生體重兒在住院期間發(fā)生CRBSI,經多科合作，綜合支持治療及護理后患兒治愈出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，G5Pl，2018年7月5日孕26周剖宮產分娩，雙胎第二個娩出，出生體重900g，APGAR評分4-7′，出生后因喘息樣呼吸、心率＜100次/分，予氣管插管、球囊正壓通氣，入NICU重癥監(jiān)護，臍靜脈置管應用一周，后PICC置管。8月21日凌晨出現一次嚴重呼吸暫停，刺激后恢復較慢，查體：呼吸淺促，吸凹明顯，聽診心音Ⅱ/4期雜音，毛細血管充盈時間(CRT)4秒，余正常。近一周時有奶量潴留，予減量喂養(yǎng)或停喂，體重增長緩慢。急診血常規(guī)：血小板計數（PLT）9*109/L，全程C-反應蛋白（CRP）92.2mg/L，立即拔除PICC并尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)。8月23日凌晨患兒出現休克癥狀，nCPAP支持下，有呼吸暫停及SPO2波動，精神偏軟，CRT4秒，心率200次/分，呼吸71次/分，吸凹明顯，血壓69/28（34），尿量4ml/KG/h，聽診腸鳴音2次/分，血氣顯示呼吸性酸中毒明顯，予氣管插管，呼吸機支持，生理鹽水多次擴容，血管活性藥物應用，急診X片：雙肺透亮度降低，可見明顯斑片狀影。急診血常規(guī)：PLT10*109/L，CRP43.6mg/L。PICC管尖及血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌100%。診斷導管相關性敗血癥，感染性休克，血小板減少癥，早產兒慢性肺病等。整個抗休克過程歷時8h得以糾正，24h后患兒循環(huán)明顯改善。后續(xù)病情穩(wěn)定，常規(guī)治療，3個月后患兒達到出院標準后出院。出院一、三個月隨訪，患兒無明顯后遺癥。

2 護理措施分析

2.1 PICC導管感染合并感染性休克搶救中的配合要點

（1）控制感染

該患兒8月21日凌晨出現感染征象，立即輸注丙種球蛋白和血小板；抗生素美羅培南+萬古霉素+氟康唑聯合應用。8月23日，PICC管尖及血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌100%，美羅培南敏感，繼續(xù)原抗感染治療方案。感染的控制是感染性休克治療的關鍵，及早使用抗菌藥物，可顯著降低病死率。如果致病菌對抗菌方案不敏感，感染難以得到控制，則病情將持續(xù)惡化，導致患兒死亡。然而，細菌培養(yǎng)和藥敏試驗需要數天時間才能得出結果，難以第一時間為臨床提供指導。因此，臨床上多先采取經驗性聯合抗感染治療，待藥敏檢查結果出來后再調整用藥。

（2）血小板減少與感染的相關性

有研究稱，感染是引起PLT減少的主要影響因素，有50%-70%的新生兒在感染開始即有PLT減少，是表現最早的血液學異常。該患兒在感染初期表現為PLT的急劇下降和CRP的升高，因此臨床中應高度關注PLT的變化，警惕各方面可能引起PLT減少的危險因素，以早期識別感染和評估患兒病情的嚴重程度。該患兒血小板極度低下，但皮膚黏膜未見出血情況，經反復多次補充膠體液、血小板后，血小板升高不明顯，后續(xù)感染得到控制后，血小板逐漸回升至正常。

（3）液體復蘇及血液動力學支持

有效循環(huán)血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及時補足，則其他抗休克措施也將難以奏效。因此，在進行液體復蘇時應注意以下幾個方面：①應根據感染性休克的原發(fā)病及心肺功能狀態(tài)合理計算輸液總量、速度。該患兒8月23日凌晨出現休克，在快速擴容階段按10ml/kg補充血容量，不斷評估患兒意識、精神狀態(tài)、血壓、脈壓、心音、心率、呼吸、CRT、尿量等，后續(xù)根據評估情況重復擴容，總量達到了50ml/kg，同時聯合多巴胺加多巴酚丁胺應用以改善循環(huán)，目標是灌注和血壓達到正常。該患兒經過多次擴容、糾酸及應用血管活性藥物后情況好轉，休克糾正。②感染性休克是一動態(tài)過程，血管活性藥物的選擇及其劑量應根據器官灌注的需要隨時調整。應用心血管藥物時要識別血管活性藥物的特征及不同作用，還要注意重癥感染者肝腎灌注和功能常發(fā)生改變，致藥效動力學產生變化，注意觀察藥物的不良反應。整個抗休克過程中，動態(tài)監(jiān)測患兒的各項生命體征、感染指標、血氣分析等指標，并動態(tài)調整治療方案。

2.2 PICC導管的維護及發(fā)生感染時的護理

（1）PICC導管的維護

根據2013版《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[2]和參考美國2017版《血管內導管相關感染預防指南》[1]來進行PICC日常維護。

（2）患兒病原菌檢測

該患兒8月21日出現感染征象，懷疑為PICC導管感染所致，首先考慮CRBSI的可能，立即告知醫(yī)生，立即停止PICC導管內輸液，拔除PICC導管并在無菌操作下留取導管尖端5 cm進行導管半定量細菌學培養(yǎng)，同時采集對側外周靜脈血培養(yǎng)標本，在血培養(yǎng)瓶上注明采血部位和標本名稱，兩個標本采集時間間隔在5分鐘以內，以進一步確診。

3 結 語

CRBSI是中心靜脈置管應用中最嚴重的并發(fā)癥之一，本例患兒屬于醫(yī)院感染的高發(fā)人群，經過醫(yī)院感染科、臨床科室、檢驗科等多個部門積極配合，早發(fā)現、早處理，及早抗休克、控制感染、關注血小板減少與感染的相關性，液體復蘇及血液動力學支持，做好PICC導管的維護及發(fā)生感染時的護理等控制措施，避免了病情的進展和感染的擴散，患兒治愈出院，這為今后PICC維護和預防CRBSI取得了良好的經驗。