張龍飛 王鵬 龍積麗 曹雪濱

【關(guān)鍵詞】心力衰竭;血管緊張素受體腦啡肽抑制劑;臨床研究

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.30..02

心力衰竭是指心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征，表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水）等。目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，所以目前心衰的治療主要是以腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）為靶點(diǎn)的神經(jīng)體液模式，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）成為了心衰治療的“金三角”[1]，即便如此，心力衰竭確診后5年生存率仍低于50%[2]，所以發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)勢(shì)在必行。

近年來(lái)，新一代抗心衰藥物血管緊張素受體腦啡肽抑制劑（ARNI）的出現(xiàn)，給心衰治療帶來(lái)了新的方向。它具有獨(dú)特的雙重機(jī)制：一方面通過(guò)抑制RAAS系統(tǒng)減少心血管系統(tǒng)損害，另一方面通過(guò)減少利鈉肽系統(tǒng)的降解保護(hù)了利鈉肽天然的生理作用，從而發(fā)揮其擴(kuò)張血管、改善心肌重構(gòu)等作用。隨著對(duì)ARNI的研究越來(lái)越深入，它在指南中的地位也在不斷提高。2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南中指出：對(duì)于經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑或MRA治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）[3]。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的心衰管理指南則認(rèn)為：對(duì)于NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ，B）[4]。我國(guó)最新的心力衰竭診斷和治療指南2018同樣推薦以ARNI替代傳統(tǒng)的ACEI/ARB（Ⅰ，B）[5]。 本文將通過(guò)最新的臨床研究，對(duì)ARNI進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的臨床研究

1.1 PARADIGM-HF研究

PARADIGM-HF研究比較了ARNI和ACEI對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（EFrHF）死亡率和發(fā)病率的影響[6]。該研究在全球47個(gè)國(guó)家的985個(gè)中心進(jìn)行，共納入了8442例患者。主要入選標(biāo)準(zhǔn)為慢性心衰NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，血腦鈉肽（BNP）≥150 pg/mL或N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）≥600 pg/mL（如果入選前12個(gè)月內(nèi)曾因心力衰竭住院，則BNP≥100 pg/mL或NT-proBNP≥400 pg/mL）。所有患者在隨機(jī)化之前都要接受至少4周的ACEI/ARB、β受體阻滯劑的標(biāo)準(zhǔn)化治療，以確?；颊呖赡褪軆煞N藥物的目標(biāo)劑量[7]。所有入組患者1：1隨機(jī)劃分為ARNI組（接受沙庫(kù)巴曲纈沙坦200 mg Bid治療）以及ACEI組（接受依那普利10 mg Bid治療），中位隨訪27個(gè)月。試驗(yàn)結(jié)果顯示，ARNI進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%，其中顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%、降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)16%，患者心力衰竭的癥狀和體力活動(dòng)受限也顯著改善。此外，在該研究中ARNI也顯示出了很好的安全性，相比ACEI，雖然ARNI治療組中癥狀性低血壓發(fā)生率更高，但因低血壓停藥的比例并未增加（0.9%vs.0.7%，P=0.38），咳嗽、高鉀血癥或腎損害的比例也更低，兩組患者在血管性水腫上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊?，PARADIGM-HF研究顯示ARNI與ACEI相比可進(jìn)一步降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，而且安全性更佳。

1.2 PIONEER-HF研究

AHA2018發(fā)布了PIONEER-HF研究，主要研究?jī)?nèi)容為急性失代償性心衰（ADHF）患者病情穩(wěn)定后ARNI的應(yīng)用[8]。該研究的主要入選標(biāo)準(zhǔn)為：因ADHF住院治療（有液體潴留的癥狀和體征）、在過(guò)去的6個(gè)月LVEF≤40%、NT-proBNP≥1600 pg/mL或BNP≥400 pg/mL（在篩選時(shí)）、住院期間病情穩(wěn)定。關(guān)于病情穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)定義為：（1）在隨機(jī)化前6個(gè)小時(shí)內(nèi)收縮壓≥100 mmHg，無(wú)癥狀性低血壓、利尿劑的靜脈注射劑量未增加、未靜脈注射血管擴(kuò)張劑;（2）前24小時(shí)內(nèi)未靜脈注射正性肌力藥物。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為ARNI組和ACEI組，根據(jù)血壓情況決定其接受沙庫(kù)巴曲纈沙坦或依那普利的劑量。研究的主要終點(diǎn)為NT-proBNP水平的變化，與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦顯著降低NT-proBNP水平，8周幅度高達(dá)29%，此外沙庫(kù)巴曲纈沙坦可顯著降低嚴(yán)重臨床結(jié)局終點(diǎn)（死亡、心衰再入院、植入左心室輔助裝置或列入心臟移植名單）風(fēng)險(xiǎn)46%，嚴(yán)重不良事件（腎功能惡化、高鉀血癥、癥狀性低血壓和血管性水腫）兩組的發(fā)生率相似。

2 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑的臨床應(yīng)用

2.1 適用人群

結(jié)合PARADIGM-HF研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，ARNI主要適用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)，LVEF≤40%）成人患者，并且已接受規(guī)范的醛固酮受體拮抗劑及β受體阻滯劑治療、收縮壓≥100 mmHg、預(yù)計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≥30 mL/min/1.73 m2、血清鉀≤5.2 mmol/L。雖然在該研究中規(guī)定了BNP或NT-proBNP的納入標(biāo)準(zhǔn)，但考慮大多數(shù)HFrEF患者超過(guò)這些閾值，且沒(méi)有理論依據(jù)支持ARNI在低于閾值時(shí)無(wú)效，所以并沒(méi)有對(duì)患者BNP或NT-proBNP水平做具體限定[9]。而PIONEER-HF研究結(jié)果則顯示，ARNI支持急性失代償后穩(wěn)定的HFrEF患者在院內(nèi)起始沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療，無(wú)論患者既往是否使用過(guò)ACEI/ARB，無(wú)論既往是否被診斷過(guò)心衰，進(jìn)一步擴(kuò)大了ARNI的適用范圍。

2.2 使用方法

由于與ACEI合用時(shí)存在血管性水腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)，ARNI禁止與ACEI合用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36小時(shí)。在之前應(yīng)用中、高劑量ACEI/ARB（相當(dāng)于依那普利≥10 mg Bid或纈沙坦≥80 mg Bid）的患者中，起始劑量一般為100 mg Bid，在之前未應(yīng)用或應(yīng)用低劑量ACEI/ARB（相當(dāng)于依那普利<10 mg Bid或纈沙坦<80 mg Bid）的患者中，起始劑量一般為50 mg Bid?；颊吣褪艿那闆r下，服用2～4周劑量倍增一次，直至目標(biāo)劑量：200 mg Bid。200 mg Bid的目標(biāo)劑量是PARADIGM-HF研究證實(shí)的獲益劑量，2017年ACC《優(yōu)化心力衰竭治療決策路徑專家共識(shí)》特別提出了“目標(biāo)劑量與最佳預(yù)后相關(guān)”，因此應(yīng)盡量保證藥物的目標(biāo)劑量治療[10]。

2.3 注意事項(xiàng)

在ARNI使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓，如果發(fā)生低血壓，應(yīng)考慮調(diào)整利尿劑、合用的降壓藥的劑量，并治療導(dǎo)致低血壓的其他病因（如血容量不足）。如果采取這些措施之后低血壓仍持續(xù)存在，則需降低ARNI的劑量或暫時(shí)停用。對(duì)于腎功能不全的患者，輕度腎功能損害（eGFR 60～90 mL/min/1.73 m2）患者不需要調(diào)整起始劑量，中度腎功能損害（eGFR 30～60 mL/min/1.73 m2）患者應(yīng)考慮起始劑量為每50 mg Bid。重度腎功能損害患者（eGFR<30 ml/min/1.73 m2）不推薦使用。此外應(yīng)用ARNI治療時(shí)可能發(fā)生高鉀血癥，要定期監(jiān)測(cè)血清鉀水平并進(jìn)行適當(dāng)治療，尤其是對(duì)存在高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（如重度腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）。

總之，ARNI作為新一代的抗心衰藥物在研究伊始就受到了廣泛關(guān)注，而在隨后的各項(xiàng)試驗(yàn)中充分顯示出了其在改善HFrEF患者預(yù)后方面的顯著優(yōu)勢(shì)，具有廣闊的發(fā)展前景，得到了各國(guó)指南的一致推薦。目前，關(guān)于ARNI在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者（HFpEF）中的研究也在進(jìn)行中，PARAMOUNT研究無(wú)論是主要終點(diǎn)還是其他指標(biāo)均顯示出ARNI對(duì)HEpEF患者的有益作用，結(jié)果包括：改善NT-proBNP水平，減小左心房體積，以及改善左心室心肌形變能力[11]。正在進(jìn)行中的以心血管疾病和死亡率為硬終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)—PARAGON-HF研究，將進(jìn)一步探索ARNI在HEpEF患者中是否優(yōu)于ARB以及與ARB相比的安全性，ARNI的未來(lái)值得期待。

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本文編輯：趙小龍