溫容珍 劉秀云 劉碧云

關(guān)鍵詞：循環(huán)衰竭;妊娠期高血壓;休克

中圖分類號(hào)：R714.246 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.072

文章編號(hào)：1006-1959（2019）24-0191-02

產(chǎn)后血循環(huán)衰竭又稱血管衰竭性虛脫，屬產(chǎn)科休克領(lǐng)域較為少見的類型[1]，是一種嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，雖然發(fā)生率低，但危害極大。一般是產(chǎn)婦在胎盤娩出數(shù)小時(shí)，無失血、創(chuàng)傷、或栓塞的原因，突然發(fā)生休克的一種狀態(tài)，大部分發(fā)生于產(chǎn)后30 min內(nèi)。如果對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足且不及時(shí)搶救，可能導(dǎo)致患者重要器官損害甚至死亡。我院發(fā)生1例妊娠期高血壓疾病并發(fā)產(chǎn)后血循環(huán)衰竭患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，28歲，停經(jīng)37+6周，尿蛋白14天，于2017年2月3日產(chǎn)檢入院?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，5/30天，末次月經(jīng)2016年5月15日，因雙側(cè)輸卵管梗阻于5月28日在武漢同濟(jì)醫(yī)院鮮胚移植，移植后一直使用黃體酮保胎治療，推測(cè)預(yù)產(chǎn)期2017年2月18日;孕早期無明顯早孕反應(yīng)，停經(jīng)6周有少量陰道流血，否認(rèn)有毒有害放射性物質(zhì)接觸史，妊娠4+月自覺胎動(dòng)至今。孕13+6周B超提示孕14周，未見NT結(jié)果;孕17+周于深圳婦幼保健院建冊(cè)，建冊(cè)時(shí)測(cè)血壓100/63 mmHg;中期唐氏篩查提示低風(fēng)險(xiǎn)，地貧篩查陰性，未行地貧基因及TORCH檢查;妊娠20周偶有胸悶，無頭痛、眼花、心慌不適;孕25+周行OGTT提示4.7-9.2-7.6 mmol/L;近2個(gè)月開始出現(xiàn)浮腫，大小便正常，體重增加22 kg。停經(jīng)31+周福田婦幼保健院行B超檢查提示胎兒孕34周大小，孕35+周轉(zhuǎn)至我院產(chǎn)檢，1月20日我院門診產(chǎn)檢尿蛋白（++），24 h尿蛋白992.4 mg/24h，2月3日我院產(chǎn)檢血壓137/90 mmHg，無腹痛及陰道流血流水等不適。門診擬“孕1產(chǎn)0孕37+6周單胎頭位未產(chǎn)，妊娠期高血壓疾病，IVF-ET術(shù)后”收入院。既往史：平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病及乙肝等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：T 36.5℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 130/80 mmHg;?？茩z查：子宮底劍突下3橫指，宮高41 cm，腹圍101 cm，胎心音136次/min，頭先露，S-3，跨恥征陰性，無宮縮，胎膜未破，宮口未開，宮頸管消30%，宮頸Bishop評(píng)分3分，骨盆外測(cè)量：24 cm-26 cm-19 cm-9 cm。B超檢查：雙頂徑9.5 cm，股骨長(zhǎng)7.6 cm，頭圍339 mm，腹圍352 mm。羊水最大前后徑75 mm，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)，單活胎，頭位。孕期心電圖正常，血常規(guī)：WBC 11.8×109/L、NEUT 78.5%、RBC 3.41×1012/L、HGB 94 g/L、HCT 0.305。尿常規(guī)：尿比重1.015、尿蛋白（+++）、尿酮體（++）;凝血四項(xiàng)：PT9.4 s、PT%138%、INR 0.87、APTT 31.9 s、TT 14.0 s、FIB-C 3.57 g/L;NT-proBNP 179 ng/L;電解質(zhì)：鈉離子133.61 mmol/L、鈣離子1.96 mmol/L，余正常;肝功能：總蛋白52 g/L、白蛋白24.16 g/L，余正常;D-2聚體2104.08 ng/ml。入院后于2月3日21：10分置宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟，2月4日6：30球囊自行脫落，宮頸管消50%，宮頸Bishop評(píng)分5分，9：17分開始予縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，10 U/1 ml）2.5 U+復(fù)方氯化鈉500 ml靜滴催產(chǎn)，根據(jù)宮縮調(diào)滴速，19：40分血壓升高至165/105 mmHg，予拉貝洛爾（江蘇天禾迪賽諾，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026120，50 mg/片）100 mg口服，25%硫酸鎂（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021961，2.5 g/10 ml）16 ml+0.9%氯化鈉20 ml靜脈推注，后予25%硫酸鎂30 ml+0.9%氯化鈉20 ml微量泵維持1.5 g/h速度靜脈泵入，21：45分血壓升至165/125 mmHg，予硝酸甘油（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216，1 ml：5 mg）30 mg+0.9%氯化鈉44 ml以1～2 ml/h速度微量泵泵入降壓治療。22：12分在會(huì)陰側(cè)切下順娩一活男嬰，體重3300 g，Apgar評(píng)分10-10-10分;產(chǎn)后血壓140/90 mmHg，胎盤胎膜自然娩出完整，胎兒娩出后即停止硫酸鎂和硝酸甘油泵入。22：38分患者訴頭暈、眼花、惡心、嘔吐、冒汗等不適，嘔吐一次為胃內(nèi)容物，查患者面色蒼白，心電監(jiān)護(hù)提示：血壓64/39 mmHg，SpO2 98%，HR 160次/min。檢查軟產(chǎn)道無裂傷，子宮收縮硬，陰道流血不多，予留置尿管引出淡黃色尿液100 ml;立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，置患者抗休克體位，高流量吸氧，呼叫搶救團(tuán)隊(duì)，建立兩條有效靜脈通道補(bǔ)液，通知上級(jí)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，予地塞米松（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036，1 ml：5 mg）20 mg靜脈注射，急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、交叉配血、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及D-2聚體，急查床邊B超檢查子宮附件未無明顯異常，考慮患者產(chǎn)后急性周圍循環(huán)衰竭所致相對(duì)血容量不足，引起低血壓。麻醉醫(yī)師予行右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管，加快輸液速度，在20 min內(nèi)輸注1000 ml的晶體溶液，達(dá)到容量復(fù)蘇效果，以維持重要臟器的血供及微循環(huán)的灌注，腹部放置砂袋;每10 min測(cè)T、P、R、BP、SpO2，觀察并記錄每小時(shí)尿量，保證尿量達(dá)25 ml/h以上，準(zhǔn)確記錄出入量。5%葡萄糖注射液100 ml+多巴胺（廣州白云山，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022388，20 mg/2 ml）60 mg靜脈滴注，0.9%氯化鈉10 ml+西地蘭（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021538，0.4 mg/2 ml）0.2 mg靜脈注射，羥乙基淀粉氯化鈉（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103246，500 ml/袋）500 ml靜脈滴注，急查血檢驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：HGB 86 g/L、HCT 24.7%;凝血四項(xiàng)：PT% 141%、纖維蛋白原總量5.25 g/L、余正常;D-2聚體3248.77 ng/ml;電解質(zhì)：鈉離子135.07 mmol/L、鈣離子2.0 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力13.76 mmol/L、鎂離子1.12 mmol/L;肌鈣蛋白I0.7μg/L;NT-proBNP312 ng/L;心肌酶：HBDH 228.8 U/L、LDH 403 U/L、CK 409 U/L、CK-MB 208.2 U/L;輸紅懸液4.5 U，血漿800 ml，經(jīng)積極補(bǔ)液等抗休克治療后，血壓波動(dòng)于110-130/70-89 mmHg，SpO2 98%～100%;產(chǎn)后2 h共出血300 ml，經(jīng)搶救，患者子宮收縮硬，陰道流血少，生命體征平穩(wěn)，搶救成功，于2月8日出院。

2討論

產(chǎn)后出現(xiàn)急性血循環(huán)衰竭在臨床產(chǎn)科并不常見，本例患者以妊娠期高血壓疾病入院，在產(chǎn)程進(jìn)展中血壓升高，按照常規(guī)方案給予解痙、鎮(zhèn)靜及降壓治療，產(chǎn)后26 min即出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、眼花、惡心、嘔吐出冷汗，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。在排除失血、創(chuàng)傷、或栓塞原因外，首先考慮其發(fā)生急性血循環(huán)衰竭。戴薇等[2]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦外周血促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）水平明顯升高，孕晚期隨孕周進(jìn)展呈指數(shù)增加，于分娩時(shí)達(dá)高峰，產(chǎn)后急劇下降至正常水平，妊娠期高血壓外周血CRH較正常組明顯升高。由此推斷，該患者發(fā)生周圍循環(huán)衰竭原因主要包括：①胎盤排出后，胎盤分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素突然中斷，繼而使腎上腺皮質(zhì)激素分泌量減少，導(dǎo)致相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)功能不足;②產(chǎn)程中應(yīng)用硫酸鎂解痙、拉貝洛爾及硝酸甘油降壓藥物，使血管擴(kuò)張;③產(chǎn)后腹壓驟降，使內(nèi)臟淤血，周圍循環(huán)血量減少;以上因素協(xié)同作用，造成產(chǎn)后血壓急劇下降引起循環(huán)衰竭。通過此次搶救，除在常規(guī)護(hù)理外，總結(jié)出以下護(hù)理觀點(diǎn)：①妊高癥患者臨產(chǎn)前，有口服降壓藥者，建議及時(shí)停用口服藥降壓改為靜脈降壓，避免發(fā)生藥物協(xié)同作用引起血壓驟降。②產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，發(fā)現(xiàn)血壓升高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，包括口服降壓藥的具體時(shí)間，以便醫(yī)生根據(jù)用藥時(shí)間及時(shí)調(diào)整藥物用量。③妊高癥患者產(chǎn)后腹部加砂袋以防腹壓驟降，且密切觀察生命體征及血氧飽和度等變化，特別是產(chǎn)后2 h內(nèi)，密切觀察子宮收縮、產(chǎn)后失血量、尿量及自覺癥狀等，以便及早識(shí)別產(chǎn)后循環(huán)衰竭征象。④一旦發(fā)生，應(yīng)立即呼叫團(tuán)隊(duì)，共同合作，積極搶救，重點(diǎn)在于開放有效靜脈通路，必要時(shí)鎖骨下中心靜脈置管，達(dá)到血容量復(fù)蘇效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃鳳英.產(chǎn)后血循環(huán)衰竭的診斷和處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995（6）：371-372.

[2]戴薇，張有成，張莉，等.足月妊娠胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞FasL表達(dá)與母血促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素濃度的關(guān)系[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31（1）：24-26.

收稿日期：2019-4-27;修回日期：2019-5-9

編輯/王朵梅