譚計(jì)健 連運(yùn)興 陳曉芳

[摘要] 目的 探討分析計(jì)劃性脫機(jī)應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的效果。方法 方便選取2018年1—12月在該院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的50例急性呼吸衰竭患者，隨機(jī)分為觀察組（25例）與對照組（25例）。觀察組患者實(shí)施計(jì)劃性脫機(jī)，對照組患者實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)，比較兩組患者開始脫機(jī)、機(jī)械通氣、ICU及住院時(shí)間、住院費(fèi)用、不良事件發(fā)生率、ICU病死率及住院病死率之間的差異。結(jié)果 觀察組患者開始脫機(jī)時(shí)間（25.7±8.3）h短于對照組的（95.6±15.8）h（t=19.583，P=0.000），機(jī)械通氣時(shí)間（69.1±11.4）h短于對照組的（171.4±22.7）h（t=20.136，P=0.000），ICU時(shí)間（12.4±3.2）d短于對照組的（16.1±4.9）d（t=3.161，P=0.003），住院時(shí)間（28.0±4.3）d短于對照組的（34.3±5.7）d（t=4.412，P=0.000），住院費(fèi)用（48 590.3±9 775.1）元低于對照組的（89 747.8±12 686.7）元（t=12.849，P=0.000），不良事件總發(fā)生率32.0%低于對照組的60.0%（χ2=3.945，P=0.047），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在機(jī)械通氣患者中實(shí)施計(jì)劃性脫機(jī)，能有效地提高臨床療效、促進(jìn)病情康復(fù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低不良事件發(fā)生率，臨床價(jià)值顯著，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 計(jì)劃性脫機(jī);經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī);機(jī)械通氣;重癥監(jiān)護(hù);效果

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0065-03

[Abstract] Objective To explore the effect of the planned offline applied to the patients with mechanical ventilation. Methods Convenient selected 50 patients， from January to December 2018， with acute respiratory failure who underwent mechanical ventilation from the intensive care unit （ICU） of the? hospital were randomly divided into observation group （25 cases） and control group （25 cases）. The patients in the observation group went through planed offline， while the patients in the control group empirically offline. The patients in the two groups were compared to get the differences between them in terms of offline beginning， mechanical ventilation， ICU and hospitalization time and expenses， adverse event rate， ICU mortality and hospital mortality. Results The times of starting offline （25.7±8.3） h， mechanical ventilation （69.1±11.4）h， ICU time （12.4±3.2）d， and hospitalization time（28.0±4.3）d used by the patients of observation group were shorter than the those of control group （95.6±15.8） h （t=19.583， P=0.000）， （171.4±22.7） h （t=20.136， P=0.000）， （16.1±4.9）d （t=3.161， P=0.003）， and （34.3±5.7） d （t=4.412， P=0.000）， respectively， and hospitalization expenses （48 590.3±9 775.1） yuan was lower than the control group （89 747.8±12 686.7）yuan（t=12.849， P=0.000）. The overall incidence of adverse events was 32.0% lower than that of the control group 60.0% （χ2=3.945， P=0.047）， and the differences have statistically significance （P<0.05）. Conclusion Planned offline applied to patients with mechanical ventilation can effectively improve clinical efficacy， promote recovery from disease， relieve economic burden， reduce the incidence of adverse events， and have significant clinical value. So it is worthy of popularization and application.

[Key words] Planned offline; Empirically offline; Mechanical ventilation; Intensive care; Effect

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）搶救患者生命的常用措施，但受到患者年齡、身體素質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等因素的影響，醫(yī)院死亡率具有高度的不確定性[1]。目前，在臨床上對于脫機(jī)時(shí)機(jī)的把握，尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，脫機(jī)指標(biāo)往往取決于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，具有較大的盲目性和危險(xiǎn)性，導(dǎo)致脫機(jī)結(jié)局也容易出現(xiàn)較大的偏差[2-3]。如何改良脫機(jī)方案，提高脫機(jī)時(shí)間的精準(zhǔn)性，對于改善患者預(yù)后顯得尤為關(guān)鍵，是困擾臨床醫(yī)生的重要課題[4-5]。該研究方便選取2018年1—12月ICU行呼吸機(jī)機(jī)械通氣的50例急性呼吸衰竭患者作為研究對象，探討分析計(jì)劃性脫機(jī)的應(yīng)用效果，為臨床脫機(jī)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院ICU因不同原因行經(jīng)口氣管插管（管徑 7.0～8.0 mm）接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的50例急性呼吸衰竭患者，臨床診斷皆已明確，預(yù)計(jì)生存時(shí)間>72 h，排除轉(zhuǎn)入ICU時(shí)已接受機(jī)械通氣治療、格拉斯哥昏迷評分（GCS）<7分、合并慢性阻塞性肺疾病 （COPD）、重癥肺炎、哮喘等嚴(yán)重肺病者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者家屬知情同意后，簽訂相關(guān)協(xié)議書。隨機(jī)分為觀察組（25例）與對照組（25例）。觀察組：男性10例，女性15例;年齡26～60歲，平均（42.8±5.7）歲;急性生理與慢性健康（APACHE-II）評分（16.5±3.2）分;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為（245.2±32.8）mmHg。對照組：男性11例，女性14例;年齡25～60歲，平均（42.6±5.8）歲;急性生理與慢性健康（APACHE-II）評分（16.4±3.4）分;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為（245.8±32.9）mmHg。兩組間資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 研究方法

所有患者均使用SAVINA300呼吸機(jī)（德國德爾格公司生產(chǎn)）進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式根據(jù)病情狀況相應(yīng)設(shè)置，通氣時(shí)間>72 h，觀察病情趨于穩(wěn)定后，準(zhǔn)備脫機(jī)。對照組根據(jù)患者病情，實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)。觀察組患者實(shí)施計(jì)劃性脫機(jī)，具體內(nèi)容為：機(jī)械通氣24 h后，于每日清晨對患者進(jìn)行脫機(jī)評估，篩查標(biāo)準(zhǔn)：①清醒，主動(dòng)咳嗽有力;②體溫<38℃，代謝功能穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿水平正常;③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥60 mmHg且吸入氧濃度百分比（FiO2）≤0.4;呼氣末正壓通氣（PEEP）≤5～10 cmH2O;氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥150～300 mmHg;④收縮壓>90 mmHg，心率<100 次/min;⑤通氣量<15 L/min，呼吸頻率<30次/min。篩查符合則行3 min自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。失敗標(biāo)準(zhǔn)：①氣道閉合壓（P0.1）>6 cmH2O，SpO2<90%;②自主呼吸潮氣量（VT）≤4 mL/kg;③HR>140次/min，或者HR改變達(dá)到20%以上;④淺快呼吸指數(shù)（RSBI）>105;⑤心律失常;⑥RR<8次/min或>35次/min。試驗(yàn)失敗則中轉(zhuǎn)機(jī)械通氣;試驗(yàn)成功則行T管脫機(jī)試驗(yàn)，耐受2 h以上，進(jìn)行拔管。

1.3? 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者開始脫機(jī)、機(jī)械通氣、ICU及住院時(shí)間、住院費(fèi)用、不良事件發(fā)生率、ICU病死率及住院病死率之間的差異。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 治療效果指標(biāo)比較

觀察組患者的開始脫機(jī)、機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)及總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用皆明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 并發(fā)癥與死亡情況比較

觀察組患者不良事件總發(fā)生率32.0%低于對照組的60.0%（P<0.05）;兩組患者的ICU病死率及住院病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

在機(jī)械通氣的治療中，過早脫機(jī)可加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞、呼吸肌結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，從而出現(xiàn)再次呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。延遲脫機(jī)則可能誘發(fā)心功能不全，形成呼吸機(jī)依賴，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且也會(huì)占用寶貴的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療資源，增加的住院費(fèi)用對于家庭和社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)[8-10]。因此，及時(shí)地識別脫機(jī)指標(biāo)，在病情允許下，盡早的脫離機(jī)械通氣支持，對于改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[11-12]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組患者開始脫機(jī)時(shí)間（25.7±8.3）h短于對照組的（95.6±15.8）h，機(jī)械通氣時(shí)間（69.1±11.4）h短于對照組的（171.4±22.7）h，ICU時(shí)間（12.4±3.2）d短于對照組的（16.1±4.9）d，住院時(shí)間（28.0±4.3）d短于對照組的（34.3±5.7）d，住院費(fèi)用（48 590.3±9 775.1）元低于對照組的（89 747.8±12 686.7）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果與連運(yùn)興等[13]的研究結(jié)果報(bào)道“計(jì)劃性脫機(jī)組患者的脫機(jī)開始時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間（38.8±9.4）h短于對照組的（81.7±19.2）h，總機(jī)械通氣時(shí)間（72.7±11.4）h短于對照組的（153.6±26.8）h，ICU時(shí)間（12.5±4.3）d短于對照組的（15.7±5.9）d，住院時(shí)間（24.8±6.4）d短于對照組的（28.9±7.1）d（P<0.05）”基本一致，該研究認(rèn)為，計(jì)劃性脫機(jī)通過機(jī)械通氣患者的臨床監(jiān)測，篩選出符合脫機(jī)條件的患者，進(jìn)行3 min自主呼吸試驗(yàn)（SBT），試驗(yàn)成功后再進(jìn)行T管脫機(jī)試驗(yàn)，循序漸進(jìn)的判斷患者脫離呼吸衰竭，逐步引導(dǎo)恢復(fù)自主呼吸，這對于患者病情康復(fù)非常重要，從而具有更好的臨床治療效果，也大幅減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，觀察組患者的不良事件總發(fā)生率32.0%低于對照組的60.0%（P<0.05），這一結(jié)果與郭煒妍等[14]的研究結(jié)果報(bào)道“計(jì)劃性脫機(jī)組患者的氣管切開、MV>21 d、48 h再插管等并發(fā)癥總發(fā)生率35.9%高于常規(guī)組的52.3%（P<0.05）”基本一致，充分說明實(shí)施計(jì)劃性脫機(jī)能夠更有效降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣管切開、機(jī)械通氣時(shí)間>21 d、48 h再插管等不良事件的發(fā)生率，更有助于改善患者預(yù)后，減輕并發(fā)癥痛苦。

綜上所述，在機(jī)械通氣患者中實(shí)施計(jì)劃性脫機(jī)，能有效提高臨床療效、促進(jìn)病情康復(fù)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低不良事件發(fā)生率，臨床價(jià)值顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-06）