陳永梅

（揚州友好醫(yī)院血透室，江蘇 揚州 225009）

為提高患者的生存質量，應確保維持性血液透析患者血管通路功能良好，合理使用動靜脈內瘺，加強對其的保護。過早的使用、低血壓、穿刺不當、護理不當及患者自我保護意識差等原因均可造成動靜脈內瘺失功，導致患者透析不充分或無法進行透析治療，增加患者的住院率和病死率。為此，需及早實行護理干預，降低內瘺失功的發(fā)生率，以提高患者的生活質量和生存質量。

1 維持性血液透析患者的基本情況分析

選取我院2015年1月～2017年10月收治的52例維持性血液透析患者，包括男性37例，女性15例。年齡區(qū)間為24歲～80歲，平均年齡（60.5+5.6）歲。其中，慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病15例，高血壓8例，多囊腎2例，痛風性腎病2例，不明原因9例。

2 護理干預方法

通過多種方式開展護理工作，如：發(fā)放健康教育相關材料，集中護理指導、針對性護理指導、患者間經(jīng)驗交流等。發(fā)放健康教育手冊，利于患者自行閱讀，了解動靜脈內瘺閉塞、瘤樣擴張成因[1]。然后，通過集中指導，如：講座、討論方式，為患者講解透析方法、透析必要性等知識，20分鐘/次。針對性的指導，即單獨對患者進行指導，需結合患者的病情變化，加以個體化的護理指導。此外，患者間的相互溝通交流同樣非常重要，護理人員可適當介入，糾正患者對病癥相關知識的錯誤認知。

認知護理干預，平時主動和患者、患者家屬溝通，使其認識到透析治療的重要性和必要性，加強對內瘺的保護。

內瘺護理干預，叮囑患者平時穿寬松、舒適的衣服，內瘺側手臂不得戴手表、手鐲等物品，防止內瘺側肢體受壓、負重，不得采血、輸液、測血壓等。內瘺使用后，針眼按壓10分鐘，壓迫力度以不滲血為主[2]。然后，用彈力繃帶纏繞20-30分鐘。同時做好透析間期內瘺護理的宣教，患者每日自我監(jiān)測內瘺2-3次，觀察內瘺震顫或血管雜音的強度，尤其注意夜間睡覺時不得壓迫內瘺側肢體或將內瘺側手臂枕在頭下。如血管雜音或震顫減弱或消失，應及時和醫(yī)護人員取得聯(lián)系，從而進行個體化處理。

透析間期液體攝入管理護理干預，液體攝入過多可增加病人透析時低血壓的發(fā)生率，進而易導致內瘺血栓形成，使得內瘺閉塞的幾率增加。對高熱出汗、腹瀉及糖尿病低血糖的患者，大量出汗后應及時補充水分，防止過度脫水導致內瘺閉塞。護理人員需告知患者液體攝入過多的危害及液體攝入管理的方法。

貧血護理干預，當前促紅細胞生成素廣泛應用于臨床，80%左右的貧血患者，貧血癥狀均能得以有效緩解[3].但是，如果血紅蛋白水平過高，容易使得血液黏稠度升高，進而形成血栓，影響內瘺功能。為此，在實際治療、護理期間，需定期做好血紅蛋白的監(jiān)測工作，以便結合患者的具體情況，合理調整肝素使用劑量、促紅細胞生成素的使用方法、劑量，確保患者血紅蛋白在正常范圍。

穿刺護理干預，為保證穿刺效果，應有效掌握穿刺技術，以便延長內瘺實際使用時間。護理人員應樹立保護動靜脈內瘺理念，開展護理工作，新瘺應適當延長首次使用時間，由兩名穿刺經(jīng)驗豐富，技巧熟練的護士相互配合，因穿刺技術和方法直接影響內瘺的使用壽命[4]。止血帶不易過緊，否則易導致滲血或血腫的發(fā)生。穿刺時 ，應從遠端開始，采用繩梯式穿刺方法，每個針眼相距1~1.5cm。主要目的：利于血管壁修復，均勻擴張，從而防止發(fā)生動脈瘤樣擴張、形成疤痕，控制內瘺狹窄發(fā)生率。

血栓護理干預，早發(fā)現(xiàn)、緊急處理血栓阻塞動靜脈內瘺，可確保內瘺保持通暢。為此，應告知患者一旦發(fā)現(xiàn)內瘺血管震顫/血管雜音減弱或消失，應及時和醫(yī)護人員取得聯(lián)系，旨在6小時內合理運用尿激酶進行溶栓治療，早期血栓形成可用尿激酶25~50萬單位溶于20ml生理鹽水中在內瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入溶栓[5]。

動靜脈內瘺成形術前護理干預，多選擇非慣用側手臂，動脈直徑＞2.0mm，靜脈直徑＞2.5mm，加強對擬造瘺側肢體血管的保護，禁止在所選擇的靜脈血管上使用留置針輸液。防止任何原因所致血管壁不完整情況發(fā)生。護理人員需提前了解內瘺血管吻合、走向，以及分支情況。

動靜脈內瘺成形術后護理干預，術后12小時在專業(yè)護士的指導下進行“健瘺操”鍛煉，初期不主張病人自行進行，防止出現(xiàn)意外，避免各種縮血管因素的刺激如寒冷、出汗、低血壓、疼痛及壓迫，做好局部保暖工作，保證內瘺側手臂的清潔干燥，滲血滲液較多情況下，需在第一時間更換敷料[6]。加強對患者吻合口、肢端循環(huán)狀況的觀察，保證內瘺的通暢。

感染護理干預，透析患者因為腎功能不全，免疫力下降，因此比較容易發(fā)生感染情況。為此，護理人員應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，按照無菌操作流程和規(guī)范要求操作。觀察患者是否存在感染癥狀，如果發(fā)現(xiàn)異常需立即加以對癥處理。

3 護理干預對維持性血液透析患者內瘺維護的影響

對于尿毒癥等腎臟疾病的患者而言，維持性血液透析是最為常用的治療手段。血液透析順利治療的前提，為構建一條有效的血管通路。為達到保護血管通路、獲得最佳透析效果的目的，應及早進行各項護理干預，以便促使患者充分認識到保護動靜脈內瘺的重要性、必要性，自覺加強內瘺的保護和監(jiān)測。醫(yī)護人員應選擇適宜的位置作為穿刺點，合理運用穿刺技術操作，防止定點穿刺、反復穿刺情況，對患者的機體構成不良影響。與此同時，實施護理干預，對維持性血液透析患者來講，能降低內瘺閉塞的發(fā)生率，減輕瘤樣擴張進展程度，延長內瘺使用時間。本次研究，對52例維持性血液透析患者疾病知識知曉情況、內瘺日常監(jiān)測和護理、內瘺按壓方法、飲食等進行調查，以提高患者的內瘺自我維護意識和護理依從性。經(jīng)調查結果顯示，52例患者均能很好的掌握內瘺維護的各項知識，實施護理干預后，內瘺閉塞率、動脈瘤樣擴張進展率均降低?？梢?，護理干預對維持性血液透析患者內瘺維護存在積極的影響，并且可促使患者準確掌握相關的護理知識，提高護理指導依從性。

結 語

維持性血液透析患者內瘺維護中，實施護理干預非常必要。因為實施護理干預能幫助患者正確看待自身疾病，了解治療和護理方法、流程、相關注意事項，從而提高內瘺保護意識，掌握內瘺使用方法和技巧，減少內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，延長內瘺使用時間，對提高透析患者的生活質量有重要的意義，值得臨床上廣泛應用。