王 娟，周 滔，盧黛娜

（南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

心房顫動能夠引起人體血栓栓塞，是較為常見的臨床心律失常疾病之一，心房顫動引起的腦栓塞會導致患者死亡或殘疾，臨床上，應引起醫(yī)護人員的高度重視。心房顫動的治療應從控制患者的心室率，從而控制節(jié)律方面做起，預防血栓的形成是心房顫動治療的根本。目前，一種新型的導管射頻消融治療心房顫動已成為醫(yī)者關注的焦點。該技術能夠較好的改善病人癥狀，降低卒中的風險，同時具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點。但此種技術也有局限性，不適用于年齡大及心房顫動患病期長的患者[1]。 華法林是傳統(tǒng)抗栓的主要藥物，但有依從性差、治療窗窄及出血風險大等局限性。有研究顯示，大部分心房顫動患者形成血栓跟左心耳有關，經(jīng)皮左心耳封堵可以有效降低心房顫動患者致殘或病死的風險，可降低抗凝藥物的依耐性。因此，經(jīng)皮左心耳封堵成為目前心房顫動患者預防卒中的新手法[2]。我科近期開展導管射頻消融聯(lián)合PLAAO治療持續(xù)心房顫動患者1例，經(jīng)過精心治療和護理，包括常規(guī)護理以及運動康復鍛煉，患者恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生，患者康復出院。出院后三個月，每個月對患者的恢復情況進行電話隨訪,現(xiàn)將護理體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：

患者，男，43歲，因“持續(xù)心房顫動發(fā)作1年半，氣促1月余”入院。既往有高血壓病、腦梗死，規(guī)律服用華法林，但國際標準化比值（international normalized ratio INR）不穩(wěn)定。入院診斷：急性腦梗死、心律失常：心房顫動、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥。查體：血壓115/74mmhg，脈搏66次/分，頸靜脈無充盈，心率80次/分，節(jié)律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肢體無感覺障礙，左側肢體肌力Ⅲ-Ⅳ級，精細活動喪失。心臟彩超：左房擴大室間隔增厚，二尖瓣關閉不全（輕中量反流），左心耳開口內徑27mm。經(jīng)食道超聲心動圖：心耳內未見明確血栓征象。12月15日行手術治療，術后第二天下床活動，并行康復治療，12月21日好轉出院。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，全身靜脈麻醉充分后采用Seldiger法分別經(jīng)右頸靜脈、右股靜脈及右股動脈穿刺置入鞘管建立通道，在Carto-3指導下行左右肺靜脈及左心房三維重建，實施以30-35W 40°行環(huán)肺靜脈線性消融，肺靜脈電位消失，結束消融手術，手術耗時2h。

行左心耳造影，左心耳開口處直徑的測量依據(jù)LAA造影結果和食道超聲，封堵器大小的選擇以左心耳直徑＋左心耳直徑×（20%～30%）為準。通過鋼絲將9Fr左心耳封堵專用鞘送入患者左心房，左心耳內為頭端。封堵器的傘狀頭端用專用鞘管將其先行送入左心耳，然后在左心耳內緩慢打開，待位置適宜回撤鞘管，同時緩慢推送近端封堵傘，直至封堵傘全部打開[3]。重復造影，保證心耳完全被封堵住且無滲漏。完成上述操作，以食管超聲檢查確認封堵傘未堵塞毗鄰的左上肺靜脈開口。確認完畢，逆時針旋轉封堵器輸送桿，將封堵器釋放。最后一次超聲心動圖確認，保證封堵器固定良好，而且無心包積液。待一切到位無誤，撤出鞘管，結束整個手術，穿刺部位加壓包扎，手術耗時1h。麻醉復蘇，患者未訴不適，安返CCU病房。

2 結 果

該手術在我院心內科團隊和麻醉醫(yī)師、心臟超聲醫(yī)師及放射技師的配合下完成。手術過程順利，手術共用時3小時，由于是微創(chuàng)介入治療，創(chuàng)傷較小，患者術后恢復快，未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術前后經(jīng)食道超聲左心耳影像對比，顯示無殘余分流，封堵效果良好，痊愈出院。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 術前訪視及心理護理 因該患者房顫持續(xù)發(fā)作，導致栓子脫落出現(xiàn)腦梗死，對此次手術寄予很大希望，患者和家屬心理均有不同程度的壓力。術前護士對其講解手術的必要性、方法、療效及術前中后配合事宜，以緩解患者焦慮，增強對手術的信心。

3.1.2 術前藥物準備 手術前，抗心律失常相關的藥物患者需需停用，停用時間為2周，避免術中因藥物影響而不能誘發(fā)出心房顫動；該病人CHA2DS2-VASc評分為3分，繼續(xù)服用華法林，并注意監(jiān)測INR值，且HAS-BLED 評分為3分，密切觀察病人出血情況[4]。

3.1.3 術前檢查 術前完成凝血功能、血常規(guī)、心肌標志物、生化、胸部X線、12導聯(lián)心電圖、經(jīng)食道超聲心動圖等檢查，以排除手術相關禁忌癥，其中經(jīng)食道超聲心動圖檢查必須在手術前24小時內完成， 主要目的是排除左心房血栓。介紹檢查大致過程，使患者消除顧慮，配合檢查，檢查前需囑患者禁食禁水4h，以防誤入氣管，為了減輕患者咽喉部位的不適應，提高患者的手術配合度，可在檢查過程中給予患者利多卡因膠漿服用。檢查后2小時，患者進食以溫涼軟食為宜，避免對食道黏膜刺激過重。

3.1.4 術前一般準備 術前1d行床上大小便練習，為術后臥床做準備；術后及時告訴患者肢體制動及臥床時間等相關的注意事項；術前做好患者足背動脈搏動、皮膚顏色及溫度等相關記錄；術前晚告知病人做好全身清潔、洗頭、洗澡、更衣；囑術前禁食8h，禁水4h；左上肢建立靜脈留置針，留置尿管。

3.2 術中護理

3.2.1 常規(guī)護理 室溫保持在25-26°C，保障手術環(huán)境的舒適性，同時注意手術啊混著的保暖。協(xié)助患者平臥，連接靜脈通路，氧氣吸入2-4L/min，連接心電監(jiān)護儀和心電生理記錄儀。配合麻醉醫(yī)生實施全身麻醉，氣管插管。準備手術器械，協(xié)助醫(yī)生進行靜脈穿刺。

3.2.2 操作過程中嚴密觀察患者生命體征，隨時關注患者的面色、表情，四肢肢體溫度，在輸送導管及封堵器的過程中，有可能因為封堵器或導管刺激患者心臟內壁，從而導致心律失常的發(fā)生，此時應立即通知操作醫(yī)師，采取停止操作或更換操作方式等緩解癥狀。輸送過程當中，要保證管道內的氣體被完全排除干凈。如若排氣不干凈，極易導致患者冠狀動脈栓塞或腦栓塞的發(fā)生[5]。對患者心律、心率、呼吸、血氧飽和度及血壓等密切觀察，特別注意房間隔穿刺前后的血壓變化，如發(fā)現(xiàn)患者有創(chuàng)血壓下降、脈壓差減小，心率減慢、呼吸短促、突然出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感或尖銳的劇痛，面色蒼白、頸靜脈怒張、出汗，在排除迷走神經(jīng)反射的情況下，應高度警惕心包填塞的發(fā)生，并迅速采取措施[6]。

3.2.3 手術完畢，協(xié)助醫(yī)生穿刺點壓迫止血，并加壓包扎固定。注意對手術者采取保暖措施，氣管導管于病人清醒后拔出，然后護送患者回CCU持續(xù)監(jiān)護。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理，護送患者回CCU監(jiān)護病房后，絕對臥床休息，去枕平臥6h且頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧，立即心電、血壓、血氧監(jiān)測，嚴密觀察病情變化。觀察右股動脈穿刺傷口有無滲血及血腫，局部沙袋壓迫6h，術肢伸直制動12h，嚴密觀察雙下肢動脈搏動情況及皮溫、色澤并記錄。

3.3.2 術后并發(fā)癥的觀察和護理

①栓塞在操作經(jīng)皮左心耳封堵術的過程中，極易發(fā)生缺血性卒中、冠狀動脈空氣栓塞、以及器械相關血栓等并發(fā)癥。所以術后要對患者進行嚴密的監(jiān)視，對于患者的語言能力、神志是否清醒以及四肢活動仔細觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)血栓栓塞的征象，迅速進行處理。指導患者加強對術側肢體的按摩，鼓勵患者多飲水，多活動下肢，避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術后采用相應的抗凝治療，防止出現(xiàn)器械相關血栓。

②肺靜脈狹窄：肺靜脈狹窄是導管射頻消融電隔離心臟靜脈治療房顫的特有并發(fā)癥。在對患者進行護理的過程中，密切觀察其呼吸狀況，患者一般在安靜狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，在勞動時就會出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽的癥狀，同時還要觀察患者是否存在咳血、胸痛、低熱且抗生素治療無效的肺部感染等。

③穿刺血管并發(fā)癥：對患者實施股動靜脈穿刺，封堵器輸送鞘，在手術中使用肝素，這些容易引起手術穿刺點出血及皮下出血。術后囑患者絕對制動6h，下肢保持平直，不能彎曲，予沙袋加壓穿刺口6h，定時查看穿刺部位周圍皮膚有無腫脹淤青、敷料有無滲血，及足背動脈搏動情況、顏色、溫度等。6小時后可適當翻身活動，但活動的前提是必須保持術側肢體伸直，12小時后術側肢體可在床上活動，24小時后可下地活動。

④封堵器脫落：封堵器脫落會造成嚴重的后果，嚴重者甚至可能直接導致患者死亡。所以，我們要高度重視此類并發(fā)癥的預防。造成封堵器脫落的主要原因可能是在大小的選擇和置入位置不合適，從而脫落在主動脈、左心房或者靜脈系統(tǒng)，有可能造成猝死[7]。因此，一般告誡患者術后3個月內限制劇烈活動，一旦出現(xiàn)嚴重的心律失?；蛘邥炟蕰r，立即進行心臟B超檢查，進行鑒別。

⑤心房-食管瘺：心房-食管瘺是在消融房顫的過程中，沒有對消融的放電量調節(jié)合適，導致消融的放電損傷過重，或者消融部位選擇不合理，對心房造成過度損傷所致的并發(fā)癥。反復血管栓塞及發(fā)熱是其主要的臨床表現(xiàn)，同時還會出現(xiàn)感染性心內膜炎、敗血癥及消化系統(tǒng)癥狀等[8]。心房-食管瘺是極其少見而且預后極差的并發(fā)癥。胸部CT增強掃描可作為確診方法，一旦確認，應立即進行手術干預。

⑥腰部肌肉酸痛：由于手術時間較長，大約5~6個小時，同時術后還需要保持臥床12個小時左右，因此，容易造成患者腰背部肌肉疼痛。本研究患者出現(xiàn)輕微疼痛癥狀，可采取按摩背部肌肉及背部墊枕等措施，幫其緩解疼痛癥狀。

⑦尿路感染及尿滁留：行尿道口護理，及時評估盡早拔除尿管，該患者在術后第一日下床活動后予拔出尿管，拔管后可自行排尿，未發(fā)生尿滁留，告知保持飲水量在2000ml，避免尿路感染。

3.3.3 飲食指導 術后平臥6h后方可進食流質，6-8h內飲水2000ml，以促進造影劑排泄，術后患者以溫涼清淡軟食為宜，多食用富含維生素、高蛋白的事物，少食多餐，便于患者消化。

3.3.4 康復運動指導 該患者有左側肢體偏癱史，左側肢體肌力Ⅲ-Ⅳ級，精細活動喪失，在康復科的指導下予左側肢體運動訓練, 主要包括肌力增強訓練、步態(tài)訓練，該運動訓練從入院開始一直貫穿于患者整個治療過程中, 其目的是讓患者更早、更快地恢復肢體活動功能。

3.3.5 出院指導：①健康指導：對患者及家屬加強健康知識宣講，告誡患者在家盡量避免做大幅度的蹲起動作，避免抬重物。家屬要學會檢測患者的心律、脈搏、心率以及血壓，如有異常，要及時到醫(yī)院治療。患者必須嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥、減藥和換藥。②定期復查：患者在出院后的1個月、3個月、6個月及1年，要按時進行超聲心動圖的復查，檢查是否存在封堵器移位或者封堵器表面是否形成血栓。③飲食指導：患者在家要注意忌口，嚴格控制飲食習慣，禁食辛辣刺激的食物，忌飽餐，戒煙限酒，多吃清淡的食物和富含纖維素的食物，保證生活規(guī)律，勞逸結合，養(yǎng)成良好的生活習慣。

3.4 電話隨訪

3.4.1 患者出院前責任護士根據(jù)患者病情提供健康指導，告知患者定期隨訪時間，并由責任護士為患者認真填寫隨訪記錄。

3.4.2 患者出院一個月后進行首次電話隨訪。主要根據(jù)其心功能癥狀、肢體感覺、服藥情況及其藥物副作用等方面進行。此次隨訪患者出現(xiàn)胃部不適，予停用阿司匹林，繼續(xù)服用華法林，仍加強康復鍛煉。

3.4.3 根據(jù)患者第 1 次電話隨訪情況，如運動情況、飲食情況、藥物使用掌握狀況等，制訂患者第 2、3 次隨訪時間，在第3次隨訪時（半年后）復查超聲心動圖封堵器良好，無血栓形成，且患者左側肢體肌力有明顯改善，可達到4-5級，已進重歸社會進入工作崗位。

4 小 結

射頻消融術聯(lián)合左心耳封堵術治療心房顫動患者，為血栓栓塞高危心房顫動患者帶來新的安全有效的非藥物治療方法。動態(tài)圍繞整個治療與康復護理，結合運動康復療法促進病人的康復，在護理過程中，還應注意患者的個體差異性，耐心教導患者進行康復訓練。此外，護理人員熟悉手術的護理及可能并發(fā)癥的預見性處理，方可提高手術成功率，促進患者的早日康復。

本文編輯：李愛英