楊 帆

（武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北 武漢 430300）

食管癌術(shù)后吻合口瘺患者臨床表現(xiàn)為胸腔引流管引流液為混濁液，體溫達(dá)到38.5℃以上，心率增快、胸悶、胸痛、氣促、大汗、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等；口服亞甲藍(lán)稀釋液夾閉胃管后，胸腔引流液中有亞甲藍(lán)液滲出即確診。2016年4月2018年4月，我科完成食管癌根治術(shù)60例，其中20例遵醫(yī)囑口服亞甲藍(lán)稀釋液監(jiān)測(cè)吻合口瘺，護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例中，男12例、女8例，年齡45—70歲。均行食管癌根治術(shù)。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

①食管癌患者行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，常規(guī)留置胃管，使術(shù)后胃內(nèi)持續(xù)低負(fù)壓吸引。②術(shù)后均遵醫(yī)囑由責(zé)任護(hù)士用50mL注射器抽取2%亞甲藍(lán)液2mL+0.9%氯化鈉注射液20mL稀釋于一次性杯中備用，患者用吸管緩慢經(jīng)口吞服，口服后夾閉胃管，避兔稀釋液未達(dá)到監(jiān)測(cè)效果而被吸引至負(fù)壓盒內(nèi)。觀察胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)有無(wú)藍(lán)色液體流出，如有藍(lán)色液體流出，說(shuō)明吻合口瘺，需及時(shí)通知管床醫(yī)生，進(jìn)行緊急手術(shù)治療；如無(wú)藍(lán)色液體流出，則說(shuō)明切口吻合口良好。

2 結(jié) 果

本組患者發(fā)生吻合口痿5例，均為胸內(nèi)吻合口瘺患者，治愈4例，死亡1例。

2吻合口瘺發(fā)生的原因

2.1 一般狀況

食管癌患者的年齡較大，體質(zhì)較差，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等,易造成機(jī)體低蛋白血癥。術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺。本組20例患者中有2例患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，血清白蛋白低等，術(shù)后均通過(guò)口服亞甲藍(lán)稀釋液后發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，全部治愈。

2.2 吻合口血流供應(yīng)障礙

食管血供呈節(jié)段性分布，如果剝離過(guò)長(zhǎng)，吻合端長(zhǎng)時(shí)間鉗夾，則有可能影響斷端血供，最終造成吻合口血供不良，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生。

2.3 吻合口張力過(guò)大

由于吻合口張力過(guò)大，導(dǎo)致局部血供不足和切口縫線處脆弱，最終導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生?；颊咝泻粑δ苡?xùn)練，腹內(nèi)壓、胸腔內(nèi)壓及吻合口內(nèi)壓增高，可增加吻合口瘺的發(fā)生。

2.4 胃管拔除過(guò)早

胃腸功能未恢復(fù)前過(guò)早拔除胃管，使胃液未能及時(shí)排空，導(dǎo)致胃液大量潴留引發(fā)吻合口漏管。本組有1例患者術(shù)后第4天不慎將胃管拔除，術(shù)后第6天發(fā)生吻合口瘺，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，已治愈。

2.5 生命體征異常

術(shù)后持續(xù)低血壓也可造成吻合口血供不良，是不可忽視的因素[1]。術(shù)前有高血壓病史和血清肌酐水平＞0.085mg/L可以作為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。血糖的波動(dòng)也會(huì)影響患者吻合口愈合情況，需遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者血糖變化

2.6 感染

食管癌患者術(shù)后已發(fā)生切口感染、膿胸等并發(fā)癥，體溫達(dá)到38.5℃以上，感染若未得到控制，則易發(fā)生吻合口痿。術(shù)后胸腔積液引流不暢，使吻合口處處于浸泡狀態(tài)，則易引發(fā)吻合口痿。

2.7 術(shù)后過(guò)早進(jìn)食

術(shù)后過(guò)早進(jìn)食，可能損傷吻合口。本組1例患者由于急切進(jìn)食，未根據(jù)醫(yī)生囑咐循序漸進(jìn)，食物過(guò)硬，進(jìn)食量過(guò)多，而出現(xiàn)胸悶，呼吸困難、體溫升高不退?？诜喖姿{(lán)液后立即確診發(fā)生吻合口瘺，給予緊急救治搶救無(wú)效死亡。

3 護(hù) 理

3.1 口服亞甲藍(lán)稀釋液的護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

亞甲藍(lán)為深藍(lán)色液體，進(jìn)入人體后會(huì)隨尿液排出體外。告知患者口服亞甲藍(lán)稀釋液的目的是為了監(jiān)測(cè)吻合口是否吻合安全，尿液顏色呈藍(lán)色為正?，F(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予患者精神安慰與支持，消除患者焦慮痛苦的心情，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。

3.1.2 保持管道通暢

正確固定胸腔引流管，保持通暢，持續(xù)低負(fù)壓吸引；勤巡視患者胸腔引流管是否堵塞，防止因管道堵塞，亞甲藍(lán)稀釋液未能滲出而誤診。鼻端胃管膠布妥善固定，避免滑脫?；颊吡糁霉艿垒^多，幫助活動(dòng)時(shí)，防止因牽拉而引起管道滑脫?；颊呓?jīng)口慢吞亞甲藍(lán)稀釋液后，夾閉胃管2h后再開(kāi)放，避免稀釋液還未達(dá)到監(jiān)測(cè)效果而被吸引至負(fù)壓盒內(nèi)，發(fā)生誤診。

3.1.3 體位護(hù)理

患者口服亞甲藍(lán)稀釋液后，囑其變動(dòng)體位，取半坐臥位或下床活動(dòng)，避免亞甲藍(lán)稀釋液黏于食管壁和積于胃內(nèi)，而延誤診斷。

3.2 吻合口瘺的觀察與護(hù)理

3.2.1 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療

每小時(shí)觀察并記錄術(shù)后患者的生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫，觀察體溫波動(dòng)情況?；颊叱霈F(xiàn)體溫高熱不退，胸悶、胸痛、氣促，胸腔閉式引流管內(nèi)出現(xiàn)混濁液體，及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生，遵醫(yī)囑口服亞甲藍(lán)稀釋液，觀察胸腔引流液顏色，有藍(lán)色液體滲出即可確診。本組5例均由此方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

3.2.2 各管道保持通暢

“三管一禁”是基礎(chǔ)治療[3]，一禁是指禁止經(jīng)口進(jìn)食水。保持三條重要管路通暢，才能達(dá)到良好治療效果。本組5例患者均為胸內(nèi)吻合口瘺，胸腔引流管均放置上下2根，保持胃腸減壓，持續(xù)低負(fù)壓吸引。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

患者不能進(jìn)食水，留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，給予流質(zhì)管飼，循序漸進(jìn)。

3.2.4 抗感染治療的護(hù)理

術(shù)前應(yīng)用抗生素治療預(yù)防感染。發(fā)生吻合口瘺后，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺患者感染反應(yīng)尤為嚴(yán)重，可選用頭孢三、四代，遵醫(yī)囑每日應(yīng)用2次，確保感染的控制。

4 小 結(jié)

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高吻合口瘺治愈成功率的關(guān)鍵。對(duì)于可疑吻合口瘺的患者，應(yīng)立即采取治療措施，亞甲藍(lán)是極好的醫(yī)用染料，具有良好的滲透染色作用，可監(jiān)測(cè)吻合口瘺的發(fā)生，有效提高快速診斷率。