郭超梅，趙莉娜，陳丹玲，劉國(guó)成*

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400）

子癇前期是一種妊娠特有的疾病，對(duì)全球大約4%～5%的妊娠產(chǎn)生影響[1]。子癇前期是指妊娠期高血壓出現(xiàn)在妊娠20周或20周后，伴有一種或多種新的發(fā)病情況：蛋白尿，其他母體器官功能障礙（包括急性腎功能損傷、肝功能損傷伴或不伴右上腹痛、血液系統(tǒng)并發(fā)癥(血小板減少、彌漫性血管內(nèi)凝血、溶血等）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（例如子癇，失明，中風(fēng)，陣攣，嚴(yán)重頭痛，持續(xù)視覺(jué)暗點(diǎn)，精神狀態(tài)改變）[2]。該疾病可突然病情惡化，導(dǎo)致母兒結(jié)局不良，嚴(yán)重威脅母兒生命安全[3]。除此之外，它還導(dǎo)致婦女未來(lái)發(fā)生心血管疾病、肝腎疾病和或糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。多年來(lái)，關(guān)于子癇前期的發(fā)病機(jī)制及病因存在多種學(xué)說(shuō)，其中包括螺旋動(dòng)脈重鑄不足、免疫耐受異常和胎盤發(fā)育不良等[5]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為子癇前期的致病源是胎盤而不是胎兒，因?yàn)槠咸烟セ颊咭部赡馨l(fā)生子癇前期，而目前唯一有效的治療方法是終止妊娠和娩出胎盤[6]。而底蛻膜是胎盤上的一小部分，在早孕期間，胚胎與子宮內(nèi)膜接觸的共同區(qū)域就是底蛻膜，蛻膜是母胎界面重要的一部分。目前關(guān)于非妊娠期子宮內(nèi)膜是否含有淋巴管存在爭(zhēng)議，但有研究表明與非妊娠期子宮內(nèi)膜相比，妊娠期子宮蛻膜淋巴管明顯增多[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮蛻膜中淋巴管生成缺陷可能參與了子癇前期的發(fā)病[8]。現(xiàn)對(duì)子宮蛻膜淋巴管與子癇前期的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 淋巴管標(biāo)志物

淋巴管標(biāo)生成標(biāo)志物對(duì)淋巴管的生成和遷移有重要作用，主要表達(dá)在淋巴內(nèi)皮細(xì)胞（lymPhatic endothelial cells，LECs）上，淋巴管生成標(biāo)志物也是一種淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞受體，關(guān)于LECs受體有很多，其中包括Prox1（ProsPerorelated homeobox transation factor 1）、LYVE-1（LymPhatic vessel hyaluronan recePtor-1）、PodoPlanin、VEGFR-3（(vascular endothelial growth factor recePtor-3）[9]和NRP2（NeuroPilin-2）等。

Prox1（普洛斯彼羅相關(guān)同源盒-1）是一種同源框架轉(zhuǎn)錄因子，它的分子量為83kDa，主要表達(dá)在細(xì)胞核中，它可以通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白E和細(xì)胞細(xì)胞增殖[10]，從而改變淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的周期進(jìn)展，是淋巴管的維持和發(fā)育是必不可少的因子[11]。研究發(fā)現(xiàn)，Prox1在淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞中過(guò)表達(dá)可以使PodPPlanin和VEGFR3表達(dá)水平上調(diào)[12]，而Prox1缺失使淋巴管系統(tǒng)發(fā)育異常[13]。VEGF-C是誘導(dǎo)LECs增殖和趨化的一種因子Wigle, J T和Oliver, G的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Prox1缺失的小鼠身上完全沒(méi)有淋巴管，因此他們提出Prox1是淋巴管發(fā)育不可缺少的因子[14]。VEGF-C（(vascular endothelial growth factor -C）可促進(jìn)從頸靜脈中芽發(fā)Prox1陽(yáng)性淋巴管的發(fā)育和誘導(dǎo)LEC增殖和存活[15]。

LYVE-1即淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體-1，與CD44糖蛋白是同源膜蛋白，是淋巴管內(nèi)皮中透明質(zhì)酸的主要受體，主要表達(dá)在LECs的基底面?zhèn)€管腔面[16]。LYVE-1曾被認(rèn)為是最具特異性的淋巴管生成標(biāo)志物，可表達(dá)在各個(gè)系統(tǒng)組織中的LECs上，但是也有研究證實(shí)LYVE-1同時(shí)也可以在炎性組織、腫瘤和肝臟、脾臟的血管竇內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)[17]，提示LYVE-1特異性并不是特別好。有研究證明在妊娠期子宮上有大量淋巴管生成，而且蛻膜上的淋巴管有LYVE-1陽(yáng)性表達(dá)[7]。Nicholas W. Gale等人在LYVE-1缺乏的小鼠身上發(fā)現(xiàn)淋巴管表型、結(jié)構(gòu)及功能均正常，提出LYVE-1并不是淋巴管生成和功能的必備條件[18]。

PodoPlanin也稱腎小球足突細(xì)胞膜蛋白，是跨膜糖蛋白的一種，分子鏈38kDa,由162個(gè)氨基酸組成[19]。PodoPlanin最早被發(fā)現(xiàn)表達(dá)在腎小球足突細(xì)胞中，它可特異性地表達(dá)在LECs上，在血管內(nèi)皮細(xì)胞中不表達(dá)，目前市場(chǎng)上關(guān)于PodoPlanin的商業(yè)單克隆抗體主要有D2-40、NZ-1、18H5、LPMab-10[19]。YuPing Wang等人的研究發(fā)現(xiàn)PodoPlanin在胎盤組織中有大量的陽(yáng)性表達(dá)，而且子癇前期胎盤中PodoPlanin的表達(dá)比正常胎盤的顯著下降，PodoPlanin的低表達(dá)可能導(dǎo)致間質(zhì)體液穩(wěn)態(tài)改變和血管受損，引發(fā)病理妊娠[20]。目前過(guò)內(nèi)外利用PodoPlanin的商業(yè)單抗體D2-40來(lái)標(biāo)志淋巴管的研究比較常見，是比較穩(wěn)定的一種淋巴管標(biāo)志物。

VEGFR-3（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-3）是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族中的一員，VEGFR-3主要在成人組織中的LECs和靜脈血管中表達(dá)，其信號(hào)通過(guò)連接VEGF-C或VEGF-D，可以誘導(dǎo)LECs的增殖和遷移，VEGF-C/D-VEGFR-3通路信號(hào)是淋巴管生成必不可少的信號(hào)[21]。Li, Ting等人的研究發(fā)現(xiàn)抑制VEGFR-3的mRNA表達(dá)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞不能分化成為L(zhǎng)ECs[22]。因此，VEGFR-3也是LECs的一個(gè)非常重要的標(biāo)志物。劉海濤等人利用VEGFR-3對(duì)子癇前期和健康孕婦的蛻膜進(jìn)行免疫組化，發(fā)現(xiàn)兩組孕婦蛻膜中均有有陽(yáng)性表達(dá)，子癇前期孕婦蛻膜的VEGFR-3呈下降趨勢(shì)，他們提出VEGFR-3可能通過(guò)參與蛻膜的淋巴管形成從而參與子癇前期的發(fā)病機(jī)制。由于VEGFR-3同時(shí)在靜脈血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞上均有表達(dá)，所以VEGFR-3對(duì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性也是不夠的。

神經(jīng)纖毛蛋白2（NRP2）是神經(jīng)纖毛蛋白（NRPs）家族的一個(gè)亞型，NRP蛋白最早由S. Takagi等人發(fā)現(xiàn)在非洲爪蟾蜍的神經(jīng)組織上有表達(dá)[23]，是一種跨膜蛋白，同時(shí)也是非酪氨酸激酶[24]。NRP2是新發(fā)現(xiàn)的一種LECs受體，對(duì)胚胎脈管發(fā)育非常重要[25]。Tang, Xian-ling等的研究發(fā)現(xiàn)是NRP2的表達(dá)下調(diào)可以導(dǎo)致淋巴管的生成減少[26]。NRP2也是VEGFC/D的一種特異性受體，研究發(fā)現(xiàn)VEGFC/D-NRP2軸通路可以調(diào)控腫瘤中原有及新生淋巴管的生成[27]，同時(shí)NRP2也是VFGFR-3的協(xié)同受體調(diào)控LEC的芽發(fā)。目前對(duì)NRP2在淋巴管生長(zhǎng)中的研究較少。

目前多用P R O X-1、LY V E-1、V E G F R-3、PodoPlaninProx1這幾個(gè)淋巴管形成受體對(duì)子宮內(nèi)膜和蛻膜進(jìn)行研究。但是由于PROX-1在目前國(guó)內(nèi)外暫時(shí)未見到對(duì)NRP2對(duì)子宮蛻膜淋巴管生成進(jìn)行研究。

2 子宮蛻膜淋巴管的形成

在受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞穿透侵入子宮內(nèi)膜及血管，子宮內(nèi)膜開始蛻膜化形成蛻膜，出現(xiàn)蛻膜血管及淋巴管生成參與調(diào)節(jié)子宮螺旋動(dòng)脈重塑[28]。滋養(yǎng)細(xì)胞具有很強(qiáng)的可塑性，它多種功能，包括參與和調(diào)控蛻膜血管生成和淋巴管的生成，重塑子宮螺旋動(dòng)脈[28]。研究發(fā)現(xiàn)，人類滋養(yǎng)細(xì)胞有VEGF-C、VEGFR3和Ang2的廣泛表達(dá)，這些因子不但可以參與和調(diào)節(jié)血管的生成[29]，而且還主要參與了胚胎和成人組織的淋巴管發(fā)育[30]。早在18世紀(jì)，解剖學(xué)家已經(jīng)描述了懷孕期間盆腔淋巴管的增生，Donoghue等人在子宮內(nèi)膜中淋巴管的研究中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜基底層淋巴管管徑較大，并且大部分淋巴管與螺旋小動(dòng)脈密切伴行，并多與螺旋小動(dòng)脈伴行，而功能層的淋巴管比較細(xì)和密度較小，子宮肌層也有淋巴管分布[31]。在用LYEV-1對(duì)蛻膜組織進(jìn)免疫染色顯示，與非妊娠狀態(tài)相比，妊娠期蛻膜淋巴管明顯增多[32]。Red-Horse,Kristy等人在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)與非妊娠子宮內(nèi)膜相比，人蛻膜含有較多淋巴管，但在妊娠老鼠蛻膜上沒(méi)有觀察到類似的反應(yīng)；他們把胎盤絨毛移植到SCID小鼠的乳房脂肪墊和腎臟包膜下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人類滋養(yǎng)細(xì)胞可以侵入腎包膜，并伴隨大量小鼠LECs浸潤(rùn)和血管生成[33]。妊娠后，蛻膜中淋巴管在體外培養(yǎng)模型的免疫定位分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)人類妊娠與蛻膜中的淋巴管生成有關(guān)，人類滋養(yǎng)細(xì)胞可以誘導(dǎo)蛻膜中淋巴管的形成，有學(xué)者認(rèn)為胎盤觸發(fā)了蛻膜淋巴管循環(huán)的發(fā)展，推測(cè)其對(duì)妊娠期間維持體內(nèi)體液平衡和母胎免疫有重要作用[33]。

3 子宮蛻膜淋巴管與子癇前期

子宮蛻膜淋巴管的形成可能會(huì)影響螺旋動(dòng)脈的重鑄。受精卵著床后，子宮血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列變化以供應(yīng)胎兒的發(fā)育。淋巴管由第二個(gè)血管網(wǎng)絡(luò)組成，它在不同的過(guò)程中起作用，如間質(zhì)液體穩(wěn)態(tài)、適應(yīng)性免疫和消化。在其他系統(tǒng)中，血管的急劇變化伴隨著淋巴管的生成(淋巴管生長(zhǎng))[34]，因此提出妊娠期子宮蛻膜作為母胎界面的重要部分，也伴可能有淋巴管的生成[32]。Red-Horse, Kristy等人的研究發(fā)現(xiàn)妊娠期螺旋動(dòng)脈重鑄的同時(shí)可能伴隨證蛻膜淋巴管的形成[33]。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴管在人子宮內(nèi)膜功能層所有脈管系統(tǒng)中占13%；而在基底層中則占57%?；讓又卸鄶?shù)的的淋巴管與螺旋動(dòng)脈緊密伴行，推測(cè)著床過(guò)程中的受精卵可能直接通過(guò)淋巴管接觸螺旋小動(dòng)脈血管壁平滑肌細(xì)胞，調(diào)節(jié)小動(dòng)脈的收縮和舒張和影響血流[35]。子癇前期的基本病理是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷和局部缺血。H.Liu等人通過(guò)利用淋巴管生成標(biāo)志物PROX-1和VEGFR3對(duì)子癇前期和健康孕婦的蛻膜及胎盤行免疫組化和Western Blot檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)它們胎盤中為陰性表達(dá)，但在蛻膜中陽(yáng)性表達(dá)而且子癇前期蛻膜中的PROX-I和VEGFR3呈下降趨勢(shì)，研究者提出淋巴管生成發(fā)生在蛻膜而不是胎盤，它們認(rèn)為血管生成和淋巴管生成受損與子癇前期有關(guān)，特別是在蛻膜血管病變的存在下[8]。

妊娠是一種半異體移植的現(xiàn)象，妊娠的成功以否取決于母體的免疫耐受，特別是母胎界面的免疫耐受異常會(huì)導(dǎo)致子癇前期、自然流產(chǎn)等病理妊娠[36]。蛻膜自然殺傷細(xì)胞在螺旋動(dòng)脈重建中起重要作用[36]，在人體中，子宮內(nèi)膜在蛻膜化過(guò)程中出現(xiàn)CD56+NK細(xì)胞，NK細(xì)胞是一種重要的淋巴細(xì)胞，CD56+NK細(xì)胞上有VEGFC表達(dá)，VEGFC具有獨(dú)特的誘導(dǎo)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的作用，同時(shí)CD56+NK細(xì)胞可以招募滋養(yǎng)細(xì)胞促進(jìn)體內(nèi)血管生成[37]。而淋巴管有重要的免疫監(jiān)視功能，如果淋巴管形成受損會(huì)導(dǎo)致免疫耐受受損，影響免疫細(xì)胞的運(yùn)輸[38]，所以蛻膜中淋巴管的生成受損會(huì)影響NK細(xì)胞的運(yùn)輸，導(dǎo)致母胎界面免疫耐受受損，引起子癇前期的發(fā)病。

4 結(jié) 語(yǔ)

目前的研究已經(jīng)證明人娠期子宮蛻膜中有淋巴管生成，但其形成的具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究，同時(shí)，淋巴管的形成可能影響螺旋動(dòng)脈的重鑄及母胎界面的免疫耐受，導(dǎo)致子癇前期的發(fā)病，但是蛻膜上淋巴管與子癇前期的具體發(fā)病機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。總而言之，蛻膜上淋巴管的形成對(duì)維持正常的妊娠有非常重要的作用。