李 飛，李 靜*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402160）

眾所周知，PBL教學(xué)法近年來在國、內(nèi)外各高等醫(yī)學(xué)院校廣泛開展，并取得了良好的效果，它主要能夠提升住院醫(yī)師的臨床思維能力、分析與解決問題的能力，因此婦產(chǎn)科基地將該教學(xué)法應(yīng)用在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的實(shí)踐教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探索問題，來提升住培醫(yī)師對(duì)婦產(chǎn)科臨床知識(shí)的理解與掌握[1-2]?，F(xiàn)以“異位妊娠”案例進(jìn)行總結(jié)。

1 案例介紹

患者康凱容，女，42歲。以“停經(jīng)67天，陰道不規(guī)則流血47天”入院，患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)是2018年6月24日，停經(jīng)后無惡心，嘔吐等早孕反應(yīng)。47天前（2018.7.13），患者出現(xiàn)少量陰道流血，暗紅色，伴輕微下腹隱痛、乏力癥狀，無下腹及肛門墜脹等不適，患者認(rèn)為是月經(jīng)紊亂，7月23日就診于我院，行HCG檢查＜0.1IU/L,性激素?zé)o明顯異常，婦科彩超檢查提示：宮腔積液;盆腔積液。予以“獨(dú)一味、婦樂片”口服，4天后患者陰道流血停止，8月24日患者于越南旅游途中自測尿HCG陽性， 陰道少量流血，伴左下腹隱痛，遂至越南某國際醫(yī)院就診，行彩超顯示：宮內(nèi)外未見孕囊樣組織。 血HCG900.2IU/L,建議2天后復(fù)查，因個(gè)人原因復(fù)查結(jié)果未明確。8月29日再次就診于我院，行彩超檢查提示：左側(cè)附件區(qū)稍高回聲團(tuán)，考慮異位妊娠。建議住院進(jìn)一步診療，門診以“異位妊娠”收入我科住院治療。

既往史：2002年因“妊娠37+5周孕3產(chǎn)0枕左臨產(chǎn)；前置胎盤”于我院行剖宮產(chǎn)一次，2011年因“異位妊娠”于永川婦幼保健院行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)。

月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，13歲初潮，經(jīng)期7天，周期28天，經(jīng)量中等，每天更換約2-3次，浸濕面積約占一半，暗紅色，偶伴有血凝塊，無痛經(jīng)，乳房及腰部輕微酸痛。白帶正常，無異味。末次月經(jīng)：2018年6月24日。

婚育史：24歲結(jié)婚，離異再婚，孕5產(chǎn)1,2002年因“前置胎盤”于我院行剖宮產(chǎn)娩出一活男嬰，人工流產(chǎn)4次，末次流產(chǎn)于2005年，丈夫及兒子體健。

?？茩z查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，粘膜皺襞正常，見少量暗紅色血性分泌物，無明顯異味；宮頸正常大小，光滑，質(zhì)中，無接觸性出血，宮頸舉痛、搖擺痛陰性；子宮后位，稍飽滿，質(zhì)中，活動(dòng)，輕度壓痛，無反跳痛；附件：左側(cè)附件區(qū)可捫及增厚，輕度壓痛，無反彈痛，右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

輔助檢查：（2018-08-25 外院）血HCG:900.2IU/L；（2018-08-29 我院）血HCG:405.7IU/L； 孕酮：18.27nmol/L；超聲所見：內(nèi)膜厚約0.8cm，左側(cè)附件區(qū)卵巢旁見一稍高回聲團(tuán)，大小約2.6x1.3cm，內(nèi)回聲不均質(zhì)，探及少許血流信號(hào)。右側(cè)附件區(qū)未見明顯腫塊回聲。盆腔內(nèi)探及1.7cm液性暗區(qū)，內(nèi)透聲不清晰。超聲提示：左側(cè)附件區(qū)稍高回聲團(tuán)，考慮異位妊娠。

入院診斷：異位妊娠；診療計(jì)劃：婦科常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，禁食，完善血常規(guī)、凝血象等輔助檢查，擬急診行腹腔鏡下腹腔探查術(shù)。

診療經(jīng)過：患者于2018年8月30日在全麻下行左側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中見：乙狀結(jié)腸及腸系與左側(cè)盆腔壁致密粘連，子宮后壁與直腸表面形成膜狀粘連帶，左側(cè)輸卵管壺腹部及傘部端膨大呈紫藍(lán)色，直徑約2.0cm，傘部被血凝塊包裹，左側(cè)卵巢見黃體；右側(cè)輸卵管缺如，右側(cè)卵巢外觀正常。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。

術(shù)后診斷：左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)；盆腔炎性疾病后遺癥。

2 提出問題

（1）測血HCG如何診斷早孕。（2）異位妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜的變化。（3）黃體功能不足、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的測定。（4）排卵的機(jī)制。（5）輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。（6）血HCG下降的原因。（7）疑難？末次月經(jīng)是否為2018年6月24日？

3 解決問題

（1）測血HCG診斷早孕。HCG在受精卵著床后第6日由滋養(yǎng)層細(xì)胞開始分泌，第10日可在血清中測出--診斷早孕最敏感的方法，著床后10周分泌達(dá)高峰，持續(xù)10天迅速下降。

（2）異位妊娠時(shí)子宮內(nèi)膜的變化。輸卵管妊娠后,由滋養(yǎng)細(xì)胞所分泌的HCG作用于卵巢黃體,使雌、孕激素分泌增加,子宮內(nèi)膜亦呈蛻膜變。如孕卵死亡,激素水平下降,蛻膜從宮壁完整剝離,呈宮腔形狀排出,稱蛻膜管型;未完整剝離,則呈碎片狀排出,排出之蛻膜內(nèi)無絨毛,可與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)相鑒別。

（3）a.黃體功能不足測定--月經(jīng)期正常，月經(jīng)周期縮短（月經(jīng)頻發(fā)）：經(jīng)前子宮內(nèi)膜診刮呈分泌不良；基礎(chǔ)體溫測定雙相，高溫相少于11天。b.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落--月經(jīng)期延長，月經(jīng)周期不變：月經(jīng)期第5、6天診刮呈混合型子宮內(nèi)膜。

（4）排卵的機(jī)制。成熟卵泡分泌雌二醇對(duì)下丘腦起正反饋調(diào)節(jié)作用，引起垂體分泌促性腺激素，出現(xiàn)LH/FSH峰。LH峰是即將排卵的可靠指標(biāo)。LH峰作用下排卵前卵泡黃素化，產(chǎn)生少量孕酮，與LH/FSH峰協(xié)同作用下形成排卵孔。

（5）輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。a.在輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)前,患者常感一側(cè)下腹脹痛,婦科檢查時(shí)于一側(cè)附件部位觸及包塊,觸痛陽性;b.破裂或流產(chǎn)發(fā)生后,患者感一側(cè)劇烈腹痛,擴(kuò)散至整個(gè)下腹以至全腹,甚至出現(xiàn)胃區(qū)及肩胛痛,伴休克現(xiàn)象,婦科檢查可見后穹隆飽滿、甚至下垂、觸痛,子宮頸舉擺痛陽性,子宮稍大,一側(cè)附件可觸及邊界不清、有觸痛的包塊;腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張可不明顯,移動(dòng)濁音陽性。

（6）（2018-08-25外院）：血HCG：900.2IU/L（2018-08-29我院）：血HCG：405.7 IU/L；孕酮：18.27 nmol/L。hCG下降的原因？考慮孕囊停止發(fā)育。血HCG在7.23日＜0.1提示處于卵泡期（不可能處于孕周）推斷7.13日是否有可能為末次月經(jīng)?？紤]功能失調(diào)性子宮出血。

綜上所述，PBL教學(xué)應(yīng)用在婦產(chǎn)科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，通過學(xué)生查找資料、集體分析討論，達(dá)到理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，加深住培醫(yī)師對(duì)知識(shí)的充分理解與掌握，該種教學(xué)方法有助于提高住培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[3]。在接下來的培訓(xùn)工作中，我們將不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)優(yōu)化該P(yáng)BL教學(xué)方案，爭取將該教學(xué)方法運(yùn)用得更加完美。