湯小坤

（四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 資陽(yáng) 642350）

PICC是指經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管，選擇的靜脈主要有上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭部靜脈、耳后靜脈和下肢隱靜脈等，通過(guò)對(duì)外周靜脈進(jìn)行穿刺，將帶有放射顯影的導(dǎo)管送入靜脈中，讓導(dǎo)管位于上腔靜脈和心房連接位置[1]。PICC置管具有操作簡(jiǎn)單、柔軟易觀察等特點(diǎn)，可以在體內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間，不需要反復(fù)穿刺，為新生兒治療提供較好的輸液通道，方便血管活性藥、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、抗生素和高滲藥物等體內(nèi)注射。

1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷

1.1 定義

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指的是置管中或拔除導(dǎo)管24h內(nèi)患兒出現(xiàn)真菌血癥，同時(shí)帶有寒顫、發(fā)熱等感染癥狀，臨床檢查無(wú)其他感染源。通過(guò)外周靜脈血培養(yǎng)和導(dǎo)管外血培養(yǎng)出相同種類的致病菌，生物學(xué)檢查顯示為真菌感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般按照以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷。血行感染：患兒出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、中毒等癥狀，細(xì)菌培養(yǎng)病原微生物后呈陽(yáng)性，取出導(dǎo)管后癥狀減輕，無(wú)其他感染源。局部感染：在導(dǎo)管的出口或穿刺點(diǎn)有明顯的紅腫、疼痛，細(xì)查有膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)后呈陽(yáng)性。導(dǎo)管定植：導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)有微生物生長(zhǎng)，主要位置有導(dǎo)管的頂部、腔內(nèi)血液和皮下部位，以上三種診斷方式均需要拔出導(dǎo)管后進(jìn)行診斷。除此之外還有兩種無(wú)需拔管的檢查方式，其一是對(duì)外周靜脈血和中心靜脈血進(jìn)行同時(shí)定量血培養(yǎng)，根據(jù)菌落的數(shù)量進(jìn)行鑒別診斷，當(dāng)中心靜脈血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)是外周的5倍以上可確定為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；其二是血液培養(yǎng)的陽(yáng)性時(shí)間差，中心靜脈血陽(yáng)性培養(yǎng)時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)時(shí)間短2h左右，這種診斷方法有著較強(qiáng)的特異性，是當(dāng)前診斷疾病的首選方式[2]。

2 新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性流血感染的影響因素

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病率大約在10.4%～24.7%之間，疾病的影響主要有置管位置、留置時(shí)間、導(dǎo)管類型、置管操作感染和導(dǎo)管接觸感染等，這些因素均會(huì)導(dǎo)致相關(guān)性血行感染和細(xì)菌定植的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.1 置管位置

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素是皮膚的細(xì)菌密度，新生兒置管的首先部位是股靜脈，靠近外生殖系統(tǒng)，皮膚污染后造成細(xì)菌侵染，感染風(fēng)險(xiǎn)高[3]。

2.2 留置時(shí)間

導(dǎo)管血流性感染的發(fā)生時(shí)間在置管后的5～10天，當(dāng)導(dǎo)管置管時(shí)間在10天以上時(shí)，每增加一天的置管時(shí)間，感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加34%，置管時(shí)間在20d以上，感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增到1.5倍。

2.3 操作感染

在置管過(guò)程中對(duì)皮膚的消毒不徹底，未按照臨床無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒，接頭和連接設(shè)備消毒不徹底使得被污染的液體輸入患兒體內(nèi)，細(xì)菌殘留在導(dǎo)管中繁殖，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。新生兒身體免疫力低下，因此若消毒不徹底會(huì)給低體重新生兒的治療造成影響。

2.4 抗菌藥物

不合理的應(yīng)用抗生素治療藥物會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是頭孢菌素的濫用，導(dǎo)致耐藥菌株數(shù)量增加，也是近年來(lái)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)病率增加的重要原因。

3 新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防

3.1 無(wú)菌操作

新生兒科治療時(shí)要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作制度，提升醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理技能，根據(jù)患兒的血管情況和治療需要選擇最佳導(dǎo)管，同時(shí)給予規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。進(jìn)行各項(xiàng)置管的操作和護(hù)理前需要洗手和消毒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。在穿刺前對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，消毒完畢后立即進(jìn)行置管操作，避免無(wú)關(guān)人員走動(dòng)；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，佩戴無(wú)菌服、手套和帽子等，將器械消毒后使用。穿刺操作要輕快穩(wěn)準(zhǔn)，爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少穿刺部位的長(zhǎng)時(shí)間暴露。利用超聲設(shè)備輔助觀察導(dǎo)管的走向，避免導(dǎo)管損傷靜脈周?chē)钠渌M織，避免反復(fù)穿刺造成感染。

3.2 導(dǎo)管護(hù)理

妥善固定，避免導(dǎo)管滑脫，密切注意穿刺部位有無(wú)紅腫、化膿、熱等感染癥狀；穿刺點(diǎn)采用安而碘消毒，用無(wú)菌敷料覆蓋，保持清潔干燥[5]。敷料的更換要無(wú)菌進(jìn)行，透明貼膜每周更換一次，若有滲血、潮濕等跡象要立即更換，警惕感染情況出現(xiàn)。

4 新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理

密切關(guān)注新生兒置管后的生命提升，若有發(fā)熱、寒顫等癥狀要立即進(jìn)行疾病的診斷檢測(cè)，及時(shí)處理臨床患病癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)新生兒在置管后出現(xiàn)患病癥狀，首先要停止輸液，暫時(shí)進(jìn)行封管處理，抽取血液進(jìn)行生物學(xué)檢驗(yàn)。正確的收集血液檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，避免外源性細(xì)菌侵入。置管過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行各種無(wú)菌操作，限制人員走動(dòng)和探訪，護(hù)理前認(rèn)真洗手和消毒[6]。確診新生兒出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染后要拔除導(dǎo)管，給予適當(dāng)?shù)目股刂委?。拔除?dǎo)管指證：菌血癥復(fù)發(fā)、真菌感染、培養(yǎng)陽(yáng)性和微生物感染等。

5 結(jié) 語(yǔ)

PICC治療中要密切注意導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病情況，及時(shí)采取各種有效的措施來(lái)避免感染，一旦發(fā)生感染要給予處理。加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的護(hù)理，預(yù)防感染的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作制度等，提升護(hù)理質(zhì)量，保證新生兒的治療安全。