廖 權(quán) 鄧 博

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

頸椎病，又稱為“項(xiàng)痹病”或“頸筋急”，是由于頸椎間盤的慢性退行性病變，導(dǎo)致頸部關(guān)節(jié)失穩(wěn)引起頸椎骨、關(guān)節(jié)與頸部軟組織一系列的病理變化，從而刺激、壓迫脊神經(jīng)根、脊髓、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈和周圍軟組織，出現(xiàn)頸臂痛、頭暈、心悸，甚至大小便失禁等相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一種疾病。隨著現(xiàn)代人們生活中長(zhǎng)期伏案工作，本病近年來(lái)有逐年上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)年輕化、低齡化發(fā)病趨勢(shì)，繼發(fā)的各種復(fù)雜多樣的頸源性疾病亦影響著現(xiàn)代人的生活質(zhì)量。鄧博副教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科知名教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事骨傷科臨床、教學(xué)、科研20余年，對(duì)中醫(yī)藥治療頸椎病經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效可靠，現(xiàn)將其治療最為多見(jiàn)的神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 西醫(yī)發(fā)病原因

西醫(yī)認(rèn)為頸椎病是因頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)受壓而表現(xiàn)出的一系列臨床癥狀和體征。神經(jīng)根型頸椎病主要發(fā)病原因是頸椎間盤退行性變，使椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，脊柱活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶及項(xiàng)韌帶等結(jié)構(gòu)變性、增生、鈣化，退變逐漸進(jìn)展最終刺激或壓迫神經(jīng)根所致［1］。臨床開(kāi)始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)，皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)異常。同時(shí)可有上肢無(wú)力、手指動(dòng)作不靈活。當(dāng)頭部或上肢姿勢(shì)不當(dāng)，或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛。西醫(yī)治療多采用頸椎牽引、理療等治療。

2 病因病機(jī)

頸椎病，在中醫(yī)學(xué)中屬于“項(xiàng)痹病”范疇，古代醫(yī)籍常有對(duì)其病因的敘述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了痹病名，并專辟“痹論”篇，對(duì)其病因、發(fā)病、證候分類及演變均有記載，為后世認(rèn)識(shí)痹病奠定了基礎(chǔ)。如論病因說(shuō)：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，論證候分類說(shuō)：“其風(fēng)氣甚者為行痹；寒氣甚者為痛痹；濕氣甚者為著痹也”。如隋·《諸病源候論》云：“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病?！绷虏。瑵裥白顬槎嘁?jiàn)。湖南地區(qū)氣候濕潤(rùn)，冬季多寒濕，易感受風(fēng)寒或居所寒冷潮濕，可致寒濕侵襲經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，可使項(xiàng)背經(jīng)氣不暢。因此鄧教授認(rèn)為，本病病因病機(jī)是正氣不足，體虛腠理空疏，營(yíng)衛(wèi)不固，復(fù)感受風(fēng)寒濕等淫邪，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不暢，氣血凝滯，阻滯頸項(xiàng)經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

3 治療特色

3.1 未病先防 既病防變 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治未病”，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“上工治未病，不治已病，此之謂也”。即采取相應(yīng)的措施，防止疾病的發(fā)生發(fā)展。在治療頸椎病上，過(guò)去認(rèn)為長(zhǎng)期低頭伏案工作和從事重體力勞動(dòng)的人為發(fā)病的高危人群，國(guó)內(nèi)外有大量流行病學(xué)調(diào)查說(shuō)明頸椎病的發(fā)病率隨低頭頻率的升高而增加［2-5］。隨著科技發(fā)展，生活工作中充斥著各種電子屏幕，因此頸椎則被長(zhǎng)時(shí)間處在固定的位置，姿勢(shì)不當(dāng)則成為誘發(fā)頸椎病的重要因素。鄧教授指出，糾正不良生活工作體位及睡眠姿勢(shì)是預(yù)防頸椎病的關(guān)鍵。主動(dòng)的抬頭鍛煉遠(yuǎn)優(yōu)于被動(dòng)的物理治療，善于從生活中減少低頭頻率的解決方法，如適當(dāng)降低座椅或升高桌子，睡眠時(shí)降低枕頭的高度等等。

3.2 善于鑒別 以防誤治 神經(jīng)根型頸椎病由于神經(jīng)受壓迫，最為突出的癥狀即為上肢麻木脹痛不適，然而癥狀出現(xiàn)的部位常常不與頸肩部連續(xù)，如僅僅是前臂或手掌的麻木不適。因此需從解剖上了解上肢神經(jīng)的分布及走行情況，與以下疾病相鑒別：胸廓出口綜合征、肌萎縮型側(cè)索硬化癥、肘管綜合征、腕管綜合征等等。以上疾病均有特定的體格檢查可排除，必要時(shí)可行影像學(xué)檢查及電生理檢查（EMG）可以確定。鄧博教授指出神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)理與神經(jīng)壓迫有關(guān)，則必須按照神經(jīng)系統(tǒng)的診斷原則為準(zhǔn)，即要求定位與定性。臨床上常常因?yàn)榘Y狀與相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域不符合而誤診，因此鄧博教授認(rèn)為，診斷此類疾病必須按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)則，不能僅依靠中醫(yī)的辨證論治。

3.3 筋骨并重 內(nèi)外兼治 神經(jīng)根型頸椎病癥狀產(chǎn)生包括髓核的突出與脫出，椎體后緣骨贅形成，后縱韌帶的局限性肥厚等，但后方小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)的骨刺形成，以及相鄰關(guān)節(jié)的松動(dòng)和移位刺激并壓迫脊神經(jīng)根是引起癥狀和體征的重要因素［6］。因此積極治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥亦是本病的關(guān)鍵。臨床上常專注于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及止痛等對(duì)癥治療，而忽視對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥與頸椎病具有相關(guān)性，兩者相互作用、相互影響［7］。鄧教授認(rèn)為治療神經(jīng)根型頸椎病，應(yīng)遵從筋骨并重的原則，對(duì)于中老年頸椎病患者需加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療。另一方面遵從內(nèi)外兼治的原則，在口服藥物的同時(shí)，配合針灸、理療等外治手段可收獲不俗的療效。但不推薦在未明確診斷的情況下行按摩、或牽引等，國(guó)內(nèi)常遇到因按摩致頸椎病癥狀加重甚至出現(xiàn)癱瘓的病人。鄧博教授指出頸椎病有多種分型，臨床應(yīng)熟悉相對(duì)應(yīng)的治療適應(yīng)及禁忌征。

3.4 標(biāo)本兼治 舒經(jīng)通絡(luò) 結(jié)合項(xiàng)痹病的病因病理，鄧博教授認(rèn)為治療神經(jīng)根型頸椎病當(dāng)以標(biāo)本兼治為治則，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁不用?！惫逝R床上選用黃芪桂枝五物湯加減，方中主藥為黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、葛根、全蝎、地龍、蜈蚣、雞血藤等，重在益氣通經(jīng)，和血通痹。黃芪桂枝五物湯原方出自東漢張仲景《金匱要略》，原方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗組成。原文曰：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。鄧博教授在原方的基礎(chǔ)上加味，全方中黃芪為君，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣。桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽(yáng)，和血通經(jīng)。桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。葛根活血通脈、解痙止痛，升清降濁，且能引諸藥直達(dá)頸項(xiàng)。白芍養(yǎng)血和營(yíng)而通血痹，與桂枝合用，調(diào)營(yíng)衛(wèi)而和表里，兩藥為臣。生姜辛溫，疏散風(fēng)邪，以助桂枝之力；雞血藤補(bǔ)血和血通絡(luò)，全蝎、地龍、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛。大棗甘溫，養(yǎng)血益氣，以資黃芪、白芍之功；生姜為伍，又能和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)諸藥，以為佐使。如舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀者，可加當(dāng)歸、川芎、紅花。下肢痛加獨(dú)活、牛膝、木瓜，上肢痛加防風(fēng)、秦艽、羌活，腰疼重加杜仲、川斷、狗脊、肉桂等。臨證隨癥加減、靈活運(yùn)用。

4 典型醫(yī)案

患者，男，52歲。2018年3月23日初診。主訴：反復(fù)頸項(xiàng)疼痛2年余，再發(fā)加重1天?；颊?年前感頸項(xiàng)部疼痛，曾外院診斷為神經(jīng)根型頸椎病，曾接受頸椎牽引、針灸、理療等治療后疼痛緩解，但反復(fù)發(fā)作。昨天因勞累再發(fā)頸項(xiàng)部疼痛，向左側(cè)屈頸時(shí)疼痛加重，伴有右側(cè)上肢放射痛，夜間可痛醒，二便調(diào)。舌暗，苔白，脈澀，初步診斷：項(xiàng)痹?。ㄌ叼龌ソY(jié)證），方用黃芪桂枝五物湯加減。具體方藥為黃芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，大棗3枚，葛根15 g，雞血藤20 g，全蝎5 g，地龍15 g，蜈蚣1條。7劑，水煎，每日1劑，分2次溫服，藥渣趁熱用紗布包裹熱敷頸項(xiàng)部。并囑患者每日門診行頸椎牽引治療，夜間平臥去枕頭，切勿長(zhǎng)時(shí)間低頭?；颊?周后復(fù)查癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

5 體會(huì)

鄧博教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療項(xiàng)痹病有著標(biāo)本兼治的優(yōu)勢(shì)，短期、長(zhǎng)期均療效確切，但必須辨病明確，治療遵循當(dāng)代《中醫(yī)骨傷科學(xué)》提出“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”“內(nèi)外兼治”“醫(yī)患合作”治療骨傷疾病的四項(xiàng)原則，尤其強(qiáng)調(diào)未病先防，糾正工作生活中的不良體位及姿勢(shì)，藥物僅僅是輔助治療，關(guān)鍵在于患者自身保持良好習(xí)慣。本治療經(jīng)驗(yàn)在臨床上頗具療效，供臨床醫(yī)師借鑒。