杜夢陽，姜琳，宋瑩，許晶晶，唐曉芳，王歡歡，劉如，蔣萍，高立建，張茵，宋雷，許連軍，趙雪燕，高展，陳玨，喬樹賓，高潤霖，楊躍進，徐波，袁晉青

既往國外研究表明，在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的老年冠心病患者中，與男性相比女性患者出血風(fēng)險更大，遠期死亡率更高[1-2]。然而，隨著器械和藥物研究的不斷進步，越來越多的老年冠心病患者接受PCI。多項研究發(fā)現(xiàn)，不同性別老年患者介入治療預(yù)后差異縮小[3-4]。目前，國內(nèi)有關(guān)不同性別高齡老年冠心病患者PCI術(shù)后遠期預(yù)后的相關(guān)性研究報道較少，尤其缺乏大規(guī)模中國人群的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)[5-10]。因此，本研究的目的旨在通過對單中心、大樣本接受PCI的冠心病患者2年長期隨訪結(jié)果的分析，探討不同性別≥75歲老年冠心病患者PCI術(shù)后臨床遠期預(yù)后的差異，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準

本研究為前瞻性、單中心、觀察性研究，連續(xù)納入2013年1月至12月于阜外醫(yī)院行PCI的10 724例患者，其中≥75歲符合入選條件的患者共681例。按性別將患者分為男性組（n=410）和女性組（n=271），又利用傾向性評分匹配，得出基線無顯著差異的男性組（n=228）和女性組（n=227）。按常規(guī)方法置入支架[11]。圍術(shù)期及術(shù)中抗血小板及抗凝治療依據(jù)相關(guān)指南進行[11]。術(shù)后阿司匹林100 mg qd和氯吡格雷75 mg qd或替格瑞洛90 mg bid的雙聯(lián)抗血小板治療推薦至少1年。

1.2 資料收集

從病歷和介入治療記錄中收集患者一般臨床資料、實驗室檢查結(jié)果、介入治療資料。造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量（QCA）進行評價?；颊呔押炇鹬橥鈺已芯恳淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審核（倫理申請?zhí)枺篒RB2012-BG-006，批準號：2017-860）。以上資料來源于阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室及信息中心。

1.3 臨床事件定義

本研究主要評價了短期（住院期間）及長期（2年）主要不良心腦血管事件（MACCE）。心原性死亡定義為無明確非心原性原因?qū)е碌乃劳?。心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[12]。血運重建為缺血癥狀或事件驅(qū)動的對任一病變進行的血運重建治療，包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。靶血管血運重建及靶病變血運重建按照學(xué)術(shù)研究協(xié)會（ARC）定義[12]。支架內(nèi)血栓（ST）定義為學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（ARC）正式發(fā)表的肯定的、可能的和不能排除的ST形成[6]。出血判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）發(fā)布的心血管臨床試驗標準化出血定義[13]，包括BARC 2型以上出血。MACCE包括死亡、心肌梗死、血運重建、ST和腦卒中。

1.4 隨訪

住院期間、出院1個月、6個月、1年和2年，包括門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪，主要記錄MACCE等不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 24.0版本進行（IBM公司，薩默斯，美國紐約）。正態(tài)分布計量資料描述為均數(shù)±標準差，非正態(tài)分布計量資料描述為中位數(shù)（四分位數(shù)），計數(shù)資料以比例（%）表示。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。采用多因素Logistic分析評價性別對院內(nèi)事件發(fā)生率的影響，對有統(tǒng)計學(xué)差異和有臨床意義的變量進行矯正。采用Kaplan-Meier生存分析評價兩組患者2年隨訪的事件率有無差異，采用COX回歸模型分析性別與PCI后不良事件之間的相關(guān)性。由于兩組患者樣本量差異較大，且基線不均衡，利用傾向性評分匹配，納入基線比較中P＜0.05的變量，采用最臨近匹配法，得出基線無顯著差異的兩組患者。P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較（表1）

匹配前，與女性組患者比，男性組患者年齡偏高，吸煙史、既往慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死和支架置入病史比例也更多（P均＜0.05）；其他如體重指數(shù)、實驗室檢查結(jié)果、用藥物情況兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。匹配后，除應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥患者比例及術(shù)前肌酐清除率兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義外（P均＜0.05），其他項目兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者造影結(jié)果及介入情況比較（表2）

匹配前，與女性組患者比，男性組患者中左主干病變的比率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；男性組患者的靶病變數(shù)明顯高于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，兩組間的三支病變比例、SYNTAX評分及介入成功率等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。匹配后，兩組間各項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基線特征比較[例(%)]

表2 兩組患者造影結(jié)果及介入情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者院內(nèi)及2年隨訪的不良事件情況比較（表3）

匹配前，除女性組患者的院內(nèi)全因死亡率高于男性組外（P＜0.05），其余院內(nèi)不良事件發(fā)生率兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；649例（95.3%）患者完成了2年隨訪，兩組患者的2年隨訪不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。匹配后，兩組患者在院內(nèi)及2年隨訪的不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.4 多因素Logistic分析及COX回歸分析（表4、5）

院內(nèi)事件的多因素Logistic分析及2年隨訪事件的COX回歸分析納入了以下變量：年齡、性別、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、慢性阻塞性肺疾病史、陳舊心肌梗死病史、既往PCI、靶病變個數(shù)、術(shù)前SYNTAX積分、入院時是否急性ST段抬高型心肌梗死。多因素Logistic分析顯示，匹配前性別不是院內(nèi)全因死亡獨立危險因素（HR=1.54，P=0.28）；年齡（HR=1.21，P＜0.01）及急性ST段抬高型心肌梗死（HR=3.25，P＜0.01）是院內(nèi)全因死亡獨立危險因素。COX回歸分析結(jié)果顯示，匹配前性別不是2年全因死亡的獨立危險因素（HR=1.85，P=0.29）；年齡（HR=1.21，P＜0.01）、急性ST段抬高型心肌梗死（HR=2.82，P=0.01）為2年全因死亡的獨立危險因素。匹配后的多因素Logistic分析和COX回歸分析表明，性別仍不是院內(nèi)及2年全因死亡的獨立危險因素。

表3 兩組患者院內(nèi)及2年隨訪的不良事件情況比較[例(%)]

表4 多因素Logistic分析院內(nèi)的全因死亡危險因素

表5 COX回歸分析2年隨訪的全因死亡危險因素

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來源于單中心連續(xù)入組的前瞻性觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： （1）女性≥75歲老年患者院內(nèi)全因死亡率更高，但MACCE、心原性死亡、心肌梗死、ST的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；（2）2年隨訪結(jié)果顯示，不同性別≥75歲老年患者2年全因死亡率、心原性死亡、ST、心肌梗死、靶血管重建、出血、腦卒中及總MACCE的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；（3）多因素Logistic分析及COX回歸分析表明，性別不是≥75歲老年P(guān)CI后院內(nèi)全因死亡及2年全因死亡的獨立危險因素，年齡及急性ST段抬高型心肌梗死是院內(nèi)全因死亡及2年全因死亡的獨立危險因素；（4）傾向性評分匹配前后，兩組之間的院內(nèi)及2年的全因死亡、心原性死亡、ST、心肌梗死、再次血運重建、出血、腦卒中、MACCE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

眾所周知，女性冠心病發(fā)病年齡較男性晚10～20年，絕經(jīng)后女性的發(fā)病率不斷上升，接近甚至超過男性。既往研究提示年齡匹配的不同性別冠心病患者男性的病情較女性更重[14]，本研究在≥75歲的患者中也有類似的發(fā)現(xiàn)，≥75歲男性有更多的既往心肌梗死及介入治療史，更多的三支病變及左主干病變。此外，本研究中匹配后兩組人群在合并疾病、年齡、BMI及用藥等方面均無明顯差異，但≥75歲男性冠心病患者的吸煙比例遠遠高于≥75歲女性。

以往多項研究認為女性的預(yù)后劣于男性[13]。其可能的影響因素如下：（1）女性冠心病患者痛閾較高、癥狀多樣、表現(xiàn)不特異[14]，因而很多女性患者未能及時確診，尤其是≥75歲女性患者即使確診，但在血運重建方面沒有男性積極[15]；（2）既往很多研究入選的是全年齡段的患者，女性患者年齡明顯高于男性，合并的糖尿病、心力衰竭、外周血管疾病、高血壓病等較男性更多。而觀察人群的臨床預(yù)后與其年齡分層和疾病類別均有密不可分的關(guān)系[16]；（3）女性患者固有的生理特征和冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)，如冠狀動脈迂曲細小、出血等并發(fā)癥較高，使介入手術(shù)成功率低；（4）女性冠心病的病理生理不同于男性，冠狀動脈痙攣及微血管功能障礙更為突出[14]。

近年來，對女性冠心病病理生理機制的認識更加深入，雙聯(lián)抗血小板治療充分應(yīng)用，特別是隨著介入器械的發(fā)展、藥物洗脫支架及高壓球囊擴張的廣泛應(yīng)用，以及介入醫(yī)師經(jīng)驗及技術(shù)水平提高，更多女性經(jīng)橈動脈入路手術(shù)，不僅手術(shù)成功率提高，而且降低了高齡女性的介入并發(fā)癥，因此，多項研究發(fā)現(xiàn)PCI在不同性別的預(yù)后無明顯差異[17-21]。國外一些長期隨訪研究甚至發(fā)現(xiàn)，在矯正混雜因素后女性冠心病的遠期病死率并不高于男性，甚至低于男性[15]，確切機制尚未完全明了。

本研究僅針對≥75歲患者，兩組在年齡、合并疾病、用藥等方面具有良好的可比性，≥75歲女性的橈動脈入路比例及介入治療成功率與男性無差異。因此我們的研究結(jié)果顯示，不同性別≥75歲患者PCI后結(jié)局無顯著差異的結(jié)論，具有一定的臨床參考價值。

局限性：本研究的局限性，首先，本研究是觀察性研究，雖然經(jīng)傾向性評分匹配，但仍可能有混雜因素對結(jié)果造成影響。其次，本研究樣本量有限，且僅來自于單中心。第三，本研究中急性ST段抬高型心肌梗死患者比例較低，事件率偏低，總體人群低危。未來仍需大規(guī)模隨機臨床試驗來進一步研究。結(jié)論：（1） ≥75歲老年女性患者院內(nèi)全因死亡高于男性，但性別不是院內(nèi)全因死亡的獨立危險因素；（2）不同性別≥75歲老年冠心病患者PCI后遠期預(yù)后無明顯差異，性別并非遠期預(yù)后的獨立危險因素。