高潔，王榮國，王立立

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是指睡眠期間上呼吸道反復(fù)出現(xiàn)部分或者完全阻塞[1]。OSAS患者因睡眠誘導(dǎo)的阻塞性呼吸暫停所致重復(fù)性缺氧對心肌氧供需之間的平衡產(chǎn)生不利影響，患者易出現(xiàn)亞臨床左心室收縮功能障礙[2-3]。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療OSAS的有效方式，可改善OSAS患者心功能[4-6]。超聲心動圖通過超聲波回聲探查心臟和血管情況，斑點(diǎn)追蹤二維超聲心動圖（2DSTE）可用于評估不同臨床情況下患者區(qū)域性的心肌變形以及計(jì)算心肌應(yīng)變獨(dú)立的角度，并可評估左右心室的形態(tài)變化[7-8]。本研究旨在采用多普勒超聲心動圖、多普勒心肌組織成像和2DSTE評估無創(chuàng)CPAP治療對OSAS患者心臟形態(tài)及功能的影響。

1 資料與方法

研究對象：入選2015年6月至2017年6月在我院檢查和治療的102例年齡大于18歲的OSAS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無創(chuàng)CPAP治療期間及之前均行體格檢查、心電圖監(jiān)測和動脈血?dú)夥治龅?；?）行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；（3）全面行經(jīng)胸超聲心動圖檢查；（4）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有冠狀動脈疾病、瓣膜或先天性心臟病、慢性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病等心血管疾病的患者；（2）超聲心動圖影像質(zhì)量不佳的患者。同時選擇了40例年齡和性別與OSAS患者相匹配，且心血管結(jié)構(gòu)或功能無異常的健康志愿者參與研究。最終有85例OSAS患者（OSAS組）和35例健康受試者（對照組）完成本研究。其中在OSAS組又進(jìn)一步分析了其無創(chuàng)CPAP治療前、治療期間（48 h）和治療后6～8個月的心臟多普勒超聲變量。所有的研究對象均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會審核通過。

睡眠檢測：使用標(biāo)準(zhǔn)記錄和ProFusion 多導(dǎo)睡眠圖（PSG）對患者進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。將氣壓傳感器置于鼻處監(jiān)測氣流，脈搏血氧計(jì)連續(xù)記錄動脈血氧飽和度（SaO2），并根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)對睡眠階段評分。呼吸暫停定義為吸氣氣流完全停止至少10 s。低通氣即呼吸信號顯著下降（＞50%）至少10 s，伴SaO2的減少或減少超過基線值3%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為每小時睡眠時呼吸暫停和（或） 呼吸不足事件數(shù)，AHI≥5次/h認(rèn)為罹患OSAS。

超聲心動圖檢測及2DSTE檢查：美國GE公司Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者行無創(chuàng)CPAP治療前、治療期間以及治療6～8個月后心臟功能。M型超聲心動圖檢測時，患者左側(cè)臥位取胸骨旁左心室長軸觀察左心室收縮末期和舒張末期內(nèi)徑、室間隔和左心室后壁厚度；二維超聲和M型超聲心動圖測定右心室室壁厚度；三尖瓣環(huán)收縮期位移測定采用M型超聲心動圖，在四腔心切面利用二維引導(dǎo)，將M型取樣點(diǎn)置于右心室游離壁側(cè)三尖瓣瓣環(huán)處，測量三尖瓣瓣環(huán)從舒張期至收縮末期的位移；多普勒超聲心動圖測定三尖瓣反流速度，根據(jù)Bernoulli方程三尖瓣跨瓣壓差，肺動脈壓等檢測局部和整體心肌功能。計(jì)算連續(xù)測定的3個心搏舒張末左心室內(nèi)徑（LVDd），舒張末室間隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（PWT） 的平均值，并根據(jù)Deiereux心室重量校正公式得到左心室重量（LVM），求得左心室重量指數(shù)（LVMI）。在心尖四腔心切面和左心兩腔心切面上分別描記左心房面積（A1、A2），測量二尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)至左心房頂部的距離，獲得左心房容積（LAV），計(jì)算左心房容積指數(shù)（LAVI）；還包括搏出量以及左心室射血分?jǐn)?shù)等。左心室舒張功能不全指心室充盈障礙，Ca2+不能及時被肌漿網(wǎng)回?cái)z、心室肌順應(yīng)性減低等；心肌應(yīng)變率即為心室壁（收縮期）增厚速率或（舒張期）伸長速率，為心肌纖維收縮性能指標(biāo)。2DSTE選用GE vivid E9超聲診斷儀和M5S探頭，患者左側(cè)或平臥位，調(diào)整二維圖像質(zhì)量達(dá)到最佳狀態(tài)，存儲二維圖像，包括左心室長軸切面，心尖部四腔心切面，心尖部二腔切面等。采用EchoPac心血管工作站分析心動周期，斑點(diǎn)追蹤成像連續(xù)追蹤心肌每個斑點(diǎn)的運(yùn)動軌跡，定量分析各節(jié)段心肌運(yùn)動的速度、應(yīng)變、應(yīng)變率，全面評估心肌各個節(jié)段各方向的運(yùn)動情況，系統(tǒng)自動生成心室壁各節(jié)段的應(yīng)變曲線。

無創(chuàng)CPAP治療：患者均采用面罩或頭盔行無創(chuàng)通氣，應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）至少12 h。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；分類資料以%描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析和χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，線性相關(guān)分析采用Pearson's，受試者工作特征（ROC）曲線分析診斷的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OSAS組和對照組基本特征比較（表1）：與對照組相比，OSAS組患者體重指數(shù)（BMI）更大，收縮壓和舒張壓更高（P均＜0.05）。OSAS組患者平均最小氧飽和度為（82.4±10.3）%，AHI為（7.2±15.6）次/h，每24小時總睡眠時間為（381.2±68.3）min，氧飽和度小于90%的平均時間為（37.1±18.6）min；OSAS組中22例合并糖尿病，45例合并高血壓。

OSAS組和對照組心臟超聲多普勒變量基線值的比較（表2）：與對照組相比，OSAS組IVST、左心室后壁厚度、LVMI、LAVI均顯著增高（P均＜0.001）。OSAS組左心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆澹‥峰）與舒張晚期(心房收縮)充盈的充盈峰（A峰）流速比（E/A）、峰減速時間、E峰與充盈早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動峰值（Ea）速度比值（E/ Ea）和三尖瓣反流速度與對照組相比差異顯著（P均＜0.05）。此外，OSAS組肺動脈壓顯著高于對照組[（35.9±14.6）mmHg vs （24.4±11.7）mmHg，P＜0.001，1 mmHg=0.133 kPa]。

表1 OSAS組和對照組基本特征比較（±s）

表2 OSAS組和對照組左右心臟超聲多普勒變量基線值的比較（±s）

OSAS患者基線時、無創(chuàng)CPAP治療期間與治療后6～8個月超聲心動圖指標(biāo)變化（表3～4）：無創(chuàng)CPAP治療前左心室后壁厚度、舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑參數(shù)與治療期間和治療后6～8個月基本一致，但治療期間和治療后左心室射血分?jǐn)?shù)均增加（P＜0.05）；治療期間和治療后E/Ea比值與治療前相比均顯著性降低（P均＜0.05）；左心室多普勒心肌組織成像顯示，治療期間和治療后間隔基底段E峰速和A峰速、基底段側(cè)壁E峰速和三尖瓣血流E波速顯著改善（P均＜0.05），治療期間和治療后左心室側(cè)壁（基底段、中間段和心尖段）、室間隔（基底部、中部和心尖部）和整體心肌應(yīng)變顯著改善（P均＜0.05）。治療期間AHI也較治療前顯著改善[（35.3±12.9）次/h vs （7.2±5.6）次/h，P＜0.001）。治療期間右心室整體縱向應(yīng)變與治療前血乳酸濃度（r=0.77，P＜0.001）、AHI（r=0.64，P＜0.001）和肺動脈壓（r=0.71，P＜0.001）顯著相關(guān)；治療前左心室整體縱向應(yīng)變與治療前血乳酸濃度顯著相關(guān)（r=0.52，P＜0.001）。

表3 OSAS患者基線時、無創(chuàng)CPAP治療期間與治療后6～8個月超聲心動圖指標(biāo)變化（

表3 OSAS患者基線時、無創(chuàng)CPAP治療期間與治療后6～8個月超聲心動圖指標(biāo)變化（

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；E：左心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?；A：舒張晚期（心房收縮）充盈的充盈峰；E/A：A峰E峰流速比值；E/Ea：E峰與充盈早期二尖瓣環(huán)運(yùn)動峰值速度比值；TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮偏移；DMI：多普勒心肌組織成像。*：與基線時相比P＜0.05； △：與治療期間相比P＜0.05

項(xiàng)目基線時 (n=85) 治療期間 (n=85) 治療后6～8個月 (n=85)室間隔厚 (mm) 10.9±1.4 11.2±1.3 10.3±1.1左心室后壁厚度 (mm) 10.5±1.3 10.7±1.2 10.1±1.1左心室舒張末期內(nèi)徑 49.1±4.9 48.9±3.5 49.9±4.0左心室收縮末期內(nèi)徑 32.2±3.6 33.3±3.7 29.9±4.2左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 56.4±5.7 59.3±6.1* 61.0±6.2△左心室重量指數(shù) (g/m2) 52.8±3.1 52.6±4.3 49.0±5.1左心房容積指數(shù) (ml/m2) 33.1±4.4 32.9±4.5 31.6±4.8二尖瓣E峰 (m/s) 0.6±0.2 0.7±0.3 0.7±0.5二尖瓣A峰 (m/s) 0.7±0.3 0.8±0.5 0.7±0.4二尖瓣E/A比值 0.86±0.30 0.88±0.33 0.9±0.4峰減速時間 (ms) 177.2±14.2 173.6±14.3 167.5±13.8 E/Ea比值 8.4±0.4 5.8±0.7* 5.2±0.6*TAPSE (mm) 22.8±2.3 20.1±2.2 23.1±2.5 DMI左心室間隔基底段E峰速 (m/s) 0.09±0.04 0.15±0.03* 0.17±0.05*間隔基底段 A峰速 (m/s) 0.15±0.05 0.14±0.05* 0.14±0.04*基底段側(cè)壁E峰速 (m/s) 0.09±0.04 0.10±0.04* 0.11±0.03*基底段側(cè)壁A峰速 (m/s) 0.14±0.05 0.10±0.03 0.09±0.04 DMI右心室側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度 (m/s) 0.12±0.03 0.11±0.05 0.13±0.03三尖瓣血流E波速 (m/s) 0.14±0.04 0.17±0.03* 0.14±0.04△

表4 OSAS患者基線時、無創(chuàng)CPAP治療期間、治療后6～8個月2DSTE測定的心肌應(yīng)變變量

表4 OSAS患者基線時、無創(chuàng)CPAP治療期間、治療后6～8個月2DSTE測定的心肌應(yīng)變變量

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；*：與基線時相比P＜0.05；△：與治療期間相比P＜0.05

?

采用受試者工作特征（ROC）曲線分析二維左心室整體縱向應(yīng)變峰值區(qū)分OSAS患者和正常對照的臨界值：二維左心室整體縱向應(yīng)變峰值區(qū)分OSAS患者（AHI＞20次/h）和正常對照者的臨界值為14.5%，診斷的敏感度83.2%和特異度92.1%。

3 討論

OSAS為病因不明性睡眠期間呼吸暫停的呼吸系統(tǒng)障礙性疾病，是高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的高危因素，嚴(yán)重者導(dǎo)致夜間猝死。隨著OSAS嚴(yán)重程度的增加，會導(dǎo)致患者血管結(jié)構(gòu)異常改變[9-10]，也會影響腦血管血流變化[11]；脈沖多普勒心肌組織成像顯示，OSAS與患者左心室收縮功能紊亂密切相關(guān)[12]。臨床上OSAS患者常采用無創(chuàng)CPAP治療。目前對無創(chuàng)CPAP治療期間二維應(yīng)變模式對于基線時患者左右心室的監(jiān)測則鮮有報道。本研究證實(shí)OSAS患者早期出現(xiàn)左心室和右心室功能紊亂，其功能的異常與通氣前OSAS嚴(yán)重程度和血乳酸濃度密切相關(guān)；伴有間歇性夜間低氧癥和高碳酸血癥的原發(fā)性肺部疾病患者，其左心室功能紊亂、交感活性增高以及血壓升高均影響心臟收縮功能[10-11]。Hammerstingl等[12]研究發(fā)現(xiàn)心室局部應(yīng)變參數(shù)與OSAS嚴(yán)重程度之間顯著相關(guān)，并且CPAP治療后左心室的應(yīng)變能力顯著增加。因此，左心室功能障礙可作為一敏感參數(shù)，用于監(jiān)測患者心臟亞臨床變化。本研究也表明左心室整體縱向應(yīng)變可以很好區(qū)分OSAS嚴(yán)重與否。本研究顯示，CPAP治療利于OSAS患者的左心室心肌指數(shù)恢復(fù)，在治療期間OSAS患者的左心室心肌整體縱向應(yīng)變能力和局部2D應(yīng)變峰值顯著增加，表明無創(chuàng)通氣能夠促進(jìn)左心室心肌形變的改善。

肥胖會一定程度增加患者OSAS的嚴(yán)重程度，OSAS患者頸圍、腰圍、腰臀比、BMI 均與AHI 呈正相關(guān)[13]；肥胖也會增加代謝綜合征、糖尿病及心腦血管疾病的患病風(fēng)險[13-14]。本研究也表明，OSAS患者的BMI顯著高于對照組。

綜上所述，本研究采用多普勒超聲心動圖、多普勒心肌組織成像和散斑跟蹤二維超聲心動圖評估OSAS患者無創(chuàng)通氣治療前后患者亞臨床心臟形態(tài)及部分功能；肥胖OSAS患者并伴有肺泡換氣不足或睡眠時嚴(yán)重呼吸暫停均可增加臨床癥狀表現(xiàn)不明顯的左右心室心肌功能紊亂而增加致病的風(fēng)險。