吳伯達(dá) 石達(dá)攀 劉小可

【摘 要】 葉品良教授認(rèn)為，痛風(fēng)病機主要為正氣不足、脾腎陽虛、痰濕內(nèi)蘊、血瘀絡(luò)阻，病位在脾、腎，治宜補氣溫陽、化痰除濕、祛瘀通絡(luò)。葉品良教授運用自擬加味補陽還五湯治療痛風(fēng)，切中病機，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);加味補陽還五湯;臨床經(jīng)驗;葉品良

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[1]，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、關(guān)節(jié)畸形、腎實質(zhì)改變等為主要特點。

葉品良教授從事內(nèi)科疑難病研究30余年，對痛風(fēng)的治療具有真知灼見。筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將其運用加味補陽還五湯治療痛風(fēng)的經(jīng)驗整理如下。

1 痛風(fēng)的起源

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，歷代又有“歷節(jié)”“白虎病”等稱謂?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！备鶕?jù)病因不同，又分為“行痹”“痛痹”“著痹”。之后，張仲景在《金匱要略》中提出“歷節(jié)”病，并提出具體治療方案。到了唐代，王燾在《外臺秘要》中記載白虎病“大多是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致……受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血氣不行，蓄于骨節(jié)之間”。至金元時期，中醫(yī)學(xué)術(shù)空前發(fā)展，“痛風(fēng)”病名首次出現(xiàn)在朱丹溪的《格致余論》，曰：“彼痛風(fēng)者……夜則痛甚，行于陰也……以辛熱之劑，疏散寒濕?！敝斓は谝淮螌⑼达L(fēng)作為一個疾病確立，對本病有更為完善的辨證思路[2]。

2 病因病機

葉品良教授認(rèn)為，正氣不足、脾腎陽虛是痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，痰濕內(nèi)蘊、血瘀絡(luò)阻是發(fā)病的關(guān)鍵，痛風(fēng)乃正虛致病，因虛致實，虛實夾雜是主要病機變化。人體正氣盛，則外邪難侵;人體正氣虛，則外邪趁虛而入。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！薄秶?yán)氏濟(jì)生方》則明確地論述了痛風(fēng)與人體正氣的密切關(guān)系，曰：“夫白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血氣不流，蘊于骨節(jié)之間，或在四肢?！盵3]正氣不足，則失其推動、溫煦和防御等作用，導(dǎo)致氣、血、津液轉(zhuǎn)化失常，從而形成水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。

正氣不足主要體現(xiàn)在脾腎虧虛。脾主運化、主升清，胃主受納、主降濁，脾胃為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，升清降濁，維持著人體的水液代謝。故脾胃健，則身體強;脾胃傷，則百病起。《金匱要略》早已說明：“四季脾旺不受邪?！蹦I為一身陽氣之根，其蒸騰氣化，主宰著人體整個津液代謝?！端貑枴吩唬骸澳I者水臟，主津液?！薄瓣柣瘹?，陰成形?！逼⒛I兩臟相互協(xié)同，主司人體的津液代謝。

若素體脾虛，加之飲食不和，從而脾失健運，升清降濁失調(diào)，痰濕凝聚，郁久化熱，痰濕熱相互搏結(jié)。若濕熱之邪流竄于筋骨關(guān)節(jié)，必致氣血痹阻不通，骨節(jié)紅腫熱痛;濕為陰邪，濕易下趨，因此痛風(fēng)多發(fā)于下肢關(guān)節(jié);久病入絡(luò)，久而成瘀，痰瘀濕濁膠結(jié)難解，形成結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石。此外，氣為血帥，氣血同行，氣虛則無力行血，血停而成瘀;氣虛則津液不行，阻于經(jīng)絡(luò)，久而痰凝瘀滯;病久氣虛及陽，陽虛不能溫經(jīng)通絡(luò)，亦可成瘀[4]。痛風(fēng)結(jié)節(jié)和痛風(fēng)石膠結(jié)于筋骨關(guān)節(jié)，日久必致腎虛，終而病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。國醫(yī)大師路志正[5]認(rèn)為，痛風(fēng)具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”等病理特點。元代醫(yī)家趙義德在《金匱方論衍義·卷十五》中提到：“腎屬水，藏精……而精生于谷，谷不化，則精不生，精不生，則腎無所受，虛而反受下流之脾邪?！边@與西醫(yī)學(xué)闡釋因高嘌呤飲食以及腎臟排泄尿酸減少而發(fā)生高尿酸血癥的機制相似[6]。

3 臨床研究

葉品良教授認(rèn)為，痛風(fēng)的基本病機為正氣不足、脾腎陽虛、痰濕內(nèi)蘊、血瘀絡(luò)阻;治宜補氣溫陽、化痰除濕、祛瘀通絡(luò)，并自擬加味補陽還五湯治療痛風(fēng)。其主要藥物組成：黃芪120 g、當(dāng)歸30 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、地龍10 g、懷牛膝15 g、桂枝10 g、制附片（先煎1 h）15 g、肉桂5 g、炙甘草15 g、生姜15 g、白芍20 g、木瓜15 g、威靈仙15 g、茯苓20 g、土茯苓15 g、車前子30 g。

方中重用黃芪大補元氣，氣行則血行，血行則絡(luò)通，氣足則衛(wèi)外有權(quán)，外邪無以侵。配制附片、肉桂，大補脾腎陽氣，陽氣一振則氣化復(fù)常，三焦疏通，水濕痰濁消散，正所謂“益火之源，以消陰翳”。此外，黃芪還具有其他補氣藥不可替代的妙用，黃芪不但補氣，還通行血脈。黃芪配茯苓，補氣健脾，滲濕利水。當(dāng)歸、白芍、木瓜和血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，緩急止痛。赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸活血化瘀止痛，瘀去則絡(luò)通。地龍乃蟲類血肉之品，力專善走，直攻巢穴，并引諸藥力直達(dá)絡(luò)中。懷牛膝補益肝腎，活血祛瘀，通淋泄?jié)?。桂枝、威靈仙溫經(jīng)散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕止痛。土茯苓利水滲濕，通利關(guān)節(jié)，為治療濕痹的要藥。車前子淡滲利濕，通淋泄?jié)?，有很好的降尿酸作用[7]。生姜、炙甘草健脾和胃，調(diào)和諸藥。諸藥并用，則陽旺陰消，諸癥漸愈。

隨癥加減：關(guān)節(jié)腫甚，局部紫暗者，加三七、三棱;痛甚者，重用虎杖;反復(fù)發(fā)作者，加土鱉蟲、全蝎;陽虛甚者，加制川烏;關(guān)節(jié)畸形或皮下結(jié)節(jié)者，加莪術(shù)、乳香;伴結(jié)石者，加海金沙、雞內(nèi)金;年老或體弱者，加生曬參、建曲。

4 選方釋疑

補陽還五湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯》，主治氣虛血瘀之中風(fēng)。他比擬人體陽氣有十成，分布周身，左右各為其半。若元氣虧五成，剩五成，每半身只剩二成半，“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[8]，則成半身不遂，故立補陽還五湯，欲以還五成之虧。葉品良教授“師古而不泥古”，師清任法而不泥其方，臨證精于辨證，緊扣病機，擴(kuò)大應(yīng)用，以補陽還五湯治療痛風(fēng)。原方為治療中風(fēng)而設(shè)，為什么葉品良教授用此方治療痛風(fēng)而奏效呢？葉品良教授認(rèn)為，中風(fēng)、痛風(fēng)其實是表象，它的后面隱藏著相同的病機，病機同，則治法同，即“異病同治”，病機的正確判斷對疾病至關(guān)重要。對于補陽還五湯而言，其本為治療氣虛血瘀之中風(fēng)，但諸多醫(yī)家不斷發(fā)揮，其臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了中風(fēng)的范圍，舉凡內(nèi)、外、婦、兒、骨等諸多病證，只要符合氣虛血瘀證，使用本方均可收卓效。蔣健[9]運用補陽還五湯治療盜汗、手足麻木、顫證、（淋巴）水腫、關(guān)節(jié)疼痛、心悸等。徐振曄[10]運用補陽還五湯加減治療肺癌腦轉(zhuǎn)移。同時也啟示我們，若想活用古方，需用逆向思維，從方劑的另一角度分析藥物的功效與配伍，得出方劑的另主病證，并體現(xiàn)方主病證的多重性。逆向思維用古方，是對古方繼承基礎(chǔ)上的發(fā)揚，可有更深刻的認(rèn)識和更靈活的把握[11]。

5 病案舉例

患者，男，61歲，2015年10月18日初診?；颊呤染魄蚁彩澈ｕr，痛風(fēng)病史7年，平素服秋水仙堿、非甾體抗炎藥等控制癥狀。近2個月以來，其癥狀明顯加重，疼痛難忍，經(jīng)人介紹求治于葉品良教授?；颊唠p足第一跖趾關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限明顯，神疲乏力，小便量可，大便調(diào)，夜寐尚安，舌質(zhì)偏淡，苔白潤，脈沉滑無力。實驗室檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶51.3 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78.9 U·L-1，尿素氮8.26 mmol·L-1，尿酸876 mmol·L-1。辨證為脾腎陽虛、痰濕內(nèi)蘊、血瘀絡(luò)阻，治宜補氣溫陽、化痰除濕、祛瘀通絡(luò)。處方：黃芪120 g、當(dāng)歸20 g、赤芍12 g、川芎10 g、桃仁10 g、地龍10 g、懷牛膝15 g、桂枝10 g、制附片10 g、肉桂5 g、炙甘草15 g、白芍15 g、木瓜15 g、威靈仙15 g、茯苓20 g、土茯苓15 g、車前子30 g。4劑，水煎服，每2日1劑，早、中、晚3次溫服。服藥8劑，

關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，但仍自覺僵硬、活動受限，舌脈無明顯變化，加土鱉蟲、全蝎各15 g，研磨，黃酒沖服，每次2 g，每日1次?；颊呦群?次復(fù)診，共服藥18劑，除關(guān)節(jié)稍腫脹外，其余癥狀消失如常人，檢查肝腎功能無異常，尿酸亦無異常，囑注意飲食和適量運動。截止2018年底，患者未有發(fā)作。

6 小 結(jié)

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)療效顯著，不良反應(yīng)小，逐漸開始被醫(yī)學(xué)界所重視[12]。葉品良教授認(rèn)為，正氣不足、脾腎陽虛是痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，痰濕內(nèi)蘊、血瘀絡(luò)阻是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵，痛風(fēng)乃正虛而致病，因虛而致實，虛實夾雜是主要病機變化，其病位在脾、腎，治宜補氣溫陽、化痰除濕、祛瘀通絡(luò)，自擬加味補陽還五湯治療痛風(fēng)，謹(jǐn)守病機，標(biāo)本兼顧，療效肯定，且不良反應(yīng)小。

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收稿日期：2019-07-22;修回日期：2019-09-18