寇趙淅 趙明宇 張向東

【摘 要】 肱骨外上髁炎是臨床骨科肘關(guān)節(jié)常見病，中醫(yī)藥治療成為臨床醫(yī)師心儀之選，大多數(shù)患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后癥狀得以緩解。通過查閱、分析及歸納總結(jié)近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)研究現(xiàn)狀存在的不足進(jìn)行評(píng)析及展望，以冀為肱骨外上髁炎的臨床治療及研究提供有益借鑒。

【關(guān)鍵詞】 肱骨外上髁炎;網(wǎng)球肘;中醫(yī)藥;綜述

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），又稱網(wǎng)球肘，與工作環(huán)境密切相關(guān)，多見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、紡織工、電腦程序員等反復(fù)屈伸肘臂人群，主要表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛明顯。本病屬中醫(yī)學(xué)“肘勞”“傷筋”“痹證”等范疇，多因平素體質(zhì)虛弱、氣血不足，且慢性勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲而瘀阻經(jīng)筋，不通則痛，不榮則痛，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要因伸腕總腱起點(diǎn)受到反復(fù)牽拉、刺激使局部滑膜增厚從而形成慢性無(wú)菌性炎癥，繼而導(dǎo)致局部組織粘連、出血機(jī)化、鈣化，最終使肘關(guān)節(jié)疼痛僵硬，嚴(yán)重影響患肢的功能活動(dòng)[2]。臨床中醫(yī)藥治療療效確切，大部分患者癥狀可得到緩解，治療無(wú)效或難治性LE需手術(shù)治療[3-4]。筆者就其中醫(yī)藥療法綜述如下。

1 中藥應(yīng)用

1.1 中藥內(nèi)服 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)是LE主要病機(jī)，疼痛、關(guān)節(jié)不利是其主要癥狀。倪建江

等[5]認(rèn)為，本病多由風(fēng)寒濕邪侵襲，以致肘部經(jīng)絡(luò)、氣血瘀滯不暢，對(duì)36例LE患者采用蠲痹湯加減治療（羌活、荊芥、秦艽、桂枝各9 g，當(dāng)歸15 g，伸筋草12 g，川芎、木香各10 g，乳香、沒藥各

8 g，全蝎、甘草各6 g;寒甚者，加附子9 g，細(xì)辛3 g;濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，去桂枝，加黃柏6 g，蒼術(shù)12 g;氣血虛弱者，加黨參20 g，白術(shù)、桑寄生各10 g），結(jié)果總有效率為94.44%，并隨訪2年，復(fù)發(fā)率僅為11.11%。任躍[6]以祛風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛為法，運(yùn)用威靈芎桂蜈蚣湯內(nèi)服并煎汁熏洗、藥渣外敷治療32例LE患者，結(jié)果顯效16例，有效14例，無(wú)效2例，總有效率為93.75%。元啟鴻等[7]認(rèn)為，本病因長(zhǎng)期勞損致氣血虧虛，筋脈不養(yǎng)，采用養(yǎng)血柔肝湯治療30例氣血虧虛型患者，結(jié)果總有效率為93.3%，且治療后與對(duì)照組（消炎止痛膏外敷治療）比較，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、關(guān)節(jié)功能指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明養(yǎng)血柔肝湯在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，本病病機(jī)以慢性勞損、外感風(fēng)寒濕邪為主，應(yīng)以祛風(fēng)寒、除痹痛、舒筋活血為治則，通則不痛，榮則不痛。LE雖屬局部病變，但仍需辨證論治，四診合參，結(jié)合五臟虛實(shí)、全身狀況以辨證施治;中藥內(nèi)服治療臨床應(yīng)用報(bào)道較少，且內(nèi)服法起效較慢，需長(zhǎng)期用藥，應(yīng)定期檢測(cè)肝腎功能以確保用藥安全。

1.2 中藥外治 《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥物，即內(nèi)治之藥所異者法耳?！敝嗅t(yī)外治和內(nèi)治只是治療方式不同，外治法通過藥物直接作用于皮膚和黏膜，避免肝臟的首過效應(yīng)及胃腸道酶解對(duì)藥物破壞，直達(dá)病灶，充分發(fā)揮中醫(yī)外治的優(yōu)勢(shì)和特色。有學(xué)者認(rèn)為，LE存在“寒、濕、瘀”3種病理特性，強(qiáng)調(diào)只要滿足這3種特性就可選用溫經(jīng)藥、祛瘀藥和祛濕藥外洗，不僅適用于慢性勞損，還可用于軟組織的急性損傷[8]。

張觀輝[9]通過研究證明，舒筋活血洗方具有消腫止痛、舒筋活血之功效，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)上有顯著作用，且無(wú)不良反應(yīng)。王昌鋒等[10]在中藥熏蒸基礎(chǔ)上施以肌內(nèi)效貼治療LE，結(jié)果顯示，治療前后VAS評(píng)分、PFG指數(shù)及ADL評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為中藥熏蒸使毛細(xì)血管擴(kuò)張以加快血液循環(huán)和代謝，還可促進(jìn)炎癥部位的修復(fù)，并且能使軟組織放松以降低張力，從而緩解因張力過高引起的疼痛。鄭兆儉[11]對(duì)35例LE患者采用舒筋膏外貼治療，總有效率高達(dá)97.14%，近遠(yuǎn)期療效確切，但未就其治療機(jī)制作深一步探究。朱慶東等[12]應(yīng)用自擬中藥熏洗聯(lián)合膏劑治療126例LE患者，結(jié)果有效率為100%，不足之處是未進(jìn)行隨訪，遠(yuǎn)期療效不確定。吳秋敏等[13]采用溫通止痛膏貼敷治療風(fēng)寒濕型LE患者30例，結(jié)果總有效率為90%，并隨訪6個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，近年來(lái)聯(lián)合治療已成為臨床的一大趨勢(shì)，基礎(chǔ)治療聯(lián)合其他療法更能發(fā)揮協(xié)同作用，中醫(yī)外治也需要辨證論治，由此才能更好發(fā)揮中醫(yī)外治的優(yōu)勢(shì);中藥外治雖然療效確切，但目前研究報(bào)道多限于臨床癥狀體征的改善，缺乏外治機(jī)制的探究，循證級(jí)別不高，文獻(xiàn)質(zhì)量有待提升，如何從離子通道、分子生物學(xué)等微觀入手進(jìn)一步探索外治機(jī)制及基于大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究制定規(guī)范、統(tǒng)一的外治操作指南是臨床醫(yī)師下一步努力的方向。

2 針灸療法

2.1 針刺療法 依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所在”的取穴原則，本病選穴多取自手三陽(yáng)經(jīng)，同時(shí)配合局部取穴，以奏通經(jīng)止痛之效。有學(xué)者對(duì)3年內(nèi)治療LE的取穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)論是針刺治療本病遵循局部取穴、循經(jīng)取穴原則，穴位頻次最高的是手陽(yáng)明經(jīng)穴和阿是穴[14]，為臨床選穴提供了一定依據(jù)。王芳[15]另辟蹊徑，以奇經(jīng)論治，從陽(yáng)維、帶脈取穴治療難治性LE，收效頗佳。傅云其等[16]提倡“頸肩同治”，針刺風(fēng)池、風(fēng)府、天宗、肩井、秉風(fēng)穴等，通過刺激根性神經(jīng)，緩解神經(jīng)卡壓，重建頸肩部動(dòng)態(tài)平衡，整體觀念得到了充分體現(xiàn)。徐立[17]認(rèn)為，LE的治療關(guān)鍵不在于肌腱，而在于肌腹，通過針刺前臂深肌群肌腹處，以緩解局部緊張、痙攣的軟組織，降低肌腱的牽張力，從而改善局部疼痛，效如桴鼓。鈕銘等[18]結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)及神經(jīng)學(xué)認(rèn)為，頑固性LE與頸神經(jīng)卡壓有密切關(guān)聯(lián)，通過針刺C5、C6夾脊穴調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)及提高周圍神經(jīng)痛閾，上下同治，經(jīng)絡(luò)得以通導(dǎo)，療效顯著。劉立會(huì)等[19]基于激痛點(diǎn)理論，通過針刺岡上肌、肱三頭肌、三角肌及前臂深肌處的激痛點(diǎn)以達(dá)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)、調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端血液循環(huán)之功，不足之處是病例樣本量小、針刺方案無(wú)法規(guī)范統(tǒng)一。陳新華等[20]創(chuàng)立解痙拈痛針法，針刺患肘曲池至骨面及以毫針針刺曲池外2～3 cm處的阿是穴，并取同側(cè)合谷、手三里、手五里、肩髃等穴，所有針柄以同一方向、頻率及同一中軸施以捻轉(zhuǎn)手法，認(rèn)為此療法有等同針刀的松解效果，使痙攣的肌肉得到即時(shí)松解，近遠(yuǎn)期療效俱佳。“肩重肘臂痛，不可舉，天宗主之”，有學(xué)者主張針刺天宗穴，激發(fā)少陽(yáng)經(jīng)氣[21];有學(xué)者根據(jù)別絡(luò)理論取雙側(cè)太沖[22];有繆刺陽(yáng)陵泉配合運(yùn)動(dòng)針法[23]，“刺痹者……，轉(zhuǎn)而引之”;有遠(yuǎn)端取穴聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法[24]。

此外，由針刺衍生出的各式針具在本病的治療中也得到廣泛應(yīng)用，療效確切?；疳樇扔袀鹘y(tǒng)針刺的治療作用，又具溫?zé)嵘⒑?、祛瘀通絡(luò)之功[25];在本病的治療上，有學(xué)者證實(shí)火針療效優(yōu)于封閉療法及電針[26];“關(guān)刺者，直刺左右盡筋處，以取筋痹……”;周傳龍等[27]將關(guān)刺聯(lián)合火針治療LE，既舒筋活絡(luò)，又促進(jìn)局部組織自我修復(fù)。吳兆利等[28]采用長(zhǎng)圓針對(duì)筋結(jié)點(diǎn)行松解術(shù)，行縱向挑刺及橫向剝離以降低張力、緩解橫絡(luò)卡壓，以此松解粘連、松筋束骨。有學(xué)者通過研究進(jìn)一步證實(shí)，電針治療頑固性LE，疏密波療效優(yōu)于連續(xù)波，認(rèn)為節(jié)律性收縮可使受損的肌肉和神經(jīng)得到最大修

復(fù)[29]。田亞麗等[30]采用浮針聯(lián)合再灌注活動(dòng)以松解肘部結(jié)締組織、改善細(xì)胞離子通道，從而使肘部缺血缺氧狀態(tài)得到緩解。筆者認(rèn)為，針刺在經(jīng)絡(luò)、奇經(jīng)、筋結(jié)點(diǎn)及筋骨論等理論指導(dǎo)下，臨床診療思維各異，治療手段多樣，療效確切，特別是對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)功能的改善;不足之處是缺少多中心、大樣本、盲法對(duì)照的研究，也缺少統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)及可視化、客觀化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，高質(zhì)量的循證研究有待進(jìn)一步發(fā)掘。

2.2 針刀療法 研究證實(shí)，針刀具有松解粘連、減輕神經(jīng)卡壓及降低局部牽張的作用，LE成為針刀治療的優(yōu)勢(shì)病種之一[31]。有學(xué)者通過薈萃分析研究認(rèn)為，針刀對(duì)本病的治療優(yōu)于封閉療法，但限于納入文獻(xiàn)量少且等級(jí)不高、缺乏大樣本及多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果可能有偏倚性[32]?；魟t軍等[33]通過針刀松解反阿是穴（位于肌腹起止點(diǎn)，能使原來(lái)疼痛最敏感點(diǎn)減弱或消失的分布點(diǎn)）治療LE，通過與阿是穴治療前后的療效評(píng)定，兩者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此療法還可避免阿是穴治療后因局麻藥消退出現(xiàn)反應(yīng)性疼痛，為臨床治療開辟新思路。張強(qiáng)等[34]采用針刀“三點(diǎn)法”松解肱骨外上髁頂點(diǎn)，橈側(cè)腕長(zhǎng)、腕短伸肌間隙點(diǎn)與橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間隙點(diǎn)治療，認(rèn)為針刀可松解損傷軟組織與骨骼之間的粘連，破壞其病理構(gòu)架，療效優(yōu)于單純針刀壓痛點(diǎn)治療。本病久治不愈，極易形成頑固性LE，王博等[35]研究證實(shí)，針刀在改善臨床癥狀、滑利關(guān)節(jié)方面優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療，但納入樣本量小，可重復(fù)性有待質(zhì)疑，無(wú)法提供循證依據(jù)。黃祖波等[36]針對(duì)本病采用針刀松解肘橈側(cè)腕伸肌起點(diǎn)、LE定點(diǎn)及聯(lián)合耳穴（耳尖、網(wǎng)球肘點(diǎn)）放血療法，以重建肘部動(dòng)態(tài)平衡。曹文吉等[37]在針刀三點(diǎn)療法的基礎(chǔ)上施以離心運(yùn)動(dòng)及橈側(cè)腕短深肌的牽拉鍛煉，從而調(diào)節(jié)肘關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。針刀醫(yī)學(xué)在弓弦力學(xué)理論及慢性筋傷理論基礎(chǔ)上形成了獨(dú)特的“網(wǎng)眼理論”，以松解軟組織損傷見長(zhǎng)，而LE多由于肘部筋傷造成組織粘連、機(jī)化，因此本病成為其治療的優(yōu)勢(shì)病種，臨床療效顯著。針刀操作應(yīng)在熟悉解剖學(xué)基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作要求，預(yù)防感染，保證治療的安全性。

3 推拿手法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LE由慢性勞損傷及筋骨，致筋骨失衡，筋滯骨錯(cuò)，推拿手法在其治療上具有一定優(yōu)勢(shì)。張清[38]采用宮廷正骨的拔戳揉捻法治療LE，療效確切，認(rèn)為本法可松解外上髁處的粘連，緩解神經(jīng)卡壓，但該手法對(duì)外上髁下方的環(huán)狀韌帶及肱橈關(guān)節(jié)處的壓痛無(wú)效，并認(rèn)為肱橈關(guān)節(jié)滑膜炎分屬本病有待商榷;進(jìn)一步研究證實(shí)，依據(jù)對(duì)伸肌總腱厚度、內(nèi)部回聲及血流變等情況的呈現(xiàn)，超聲為宮廷理筋正骨術(shù)治療本病提供客觀、可視化的療效評(píng)定，為高級(jí)別的循證奠定基礎(chǔ)[39]。程露露等[40]

在分筋法基礎(chǔ)上實(shí)施肘部旋后頓拉法，然后再進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)前臂牽伸肌鍛煉，此聯(lián)合治療對(duì)臨床癥狀緩解有顯著療效，達(dá)到“骨正筋柔”的效果。鄧特偉等[41]在理筋基礎(chǔ)上施以瞬間牽拉肩肘關(guān)節(jié)的郭氏暢氣通絡(luò)手法治療頑固性LE，注重整體觀，頸肩同治，有效改善肘部氣血，該手法以陰治陽(yáng)，柔和透達(dá)，尤善治頑固性LE，但此手法易耗精氣，需長(zhǎng)期練功修法。傅瑞陽(yáng)等[42]通過研究進(jìn)一步證實(shí)，旋后牽伸法要優(yōu)于內(nèi)旋伸肘頓拉手法，為本病優(yōu)化臨床治療選擇提供依據(jù)。手法推拿源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，正骨流派眾多，手法形式各異，皆在理筋基礎(chǔ)上施以手法正骨，各家手法需醫(yī)師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，把握力道分寸，正骨技巧需長(zhǎng)期手摸心會(huì)、經(jīng)驗(yàn)積淀，大多研究報(bào)道缺乏安全性評(píng)估及統(tǒng)一規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)，手法治療機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

4 中醫(yī)綜合治療

綜合療法已經(jīng)成為臨床治療選擇的一大趨勢(shì)，其協(xié)同作用更有助提高療效。杜炯等[43]采用肘關(guān)節(jié)導(dǎo)引術(shù)（前臂前屈至90°，握緊雙拳快速由旋前位轉(zhuǎn)為旋后位，然后隨即屈肘旋前至極限時(shí)瞬間將前臂伸直，會(huì)發(fā)出“咔”的復(fù)位聲響）聯(lián)合穴位（列缺、手三里、中渚、阿是穴）埋針，此法旨在鍛煉橈側(cè)伸腕短肌，調(diào)和氣血，疏筋通絡(luò)。王蕓[44]通過研究認(rèn)為，中藥熏洗配合正骨手法可顯著改善LE臨床癥狀，其療效優(yōu)于單一封閉療法，且不易復(fù)發(fā)。鄒艷等[45]在針刺時(shí)行拮抗運(yùn)動(dòng)并給予穴位注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療本病，以達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)之效，療效顯著。朱啟玉等[46]采用電針聯(lián)合功能鍛煉治療本病，有效改善局部血液循環(huán)、緩解筋柔緊張及加強(qiáng)肌力拉伸，最終恢復(fù)生物力學(xué)平衡，標(biāo)本兼治。荊警提等[47]在平樂榮肌揉筋手法基礎(chǔ)上外敷三七散，以舒筋通絡(luò)、活血止痛，使“攣者舒，僵者柔”，對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)有顯著改善，且有助降低復(fù)發(fā)率。王雷等[48]在舒筋活血方外洗基礎(chǔ)上施以拔筋歸槽手法治療75例LE患者，使出槽之筋得以歸復(fù)，重塑肱橈關(guān)節(jié)平衡內(nèi)環(huán)境，以恢復(fù)正常的筋骨結(jié)構(gòu)與功能。筆者認(rèn)為，中醫(yī)綜合療法具有增強(qiáng)協(xié)同作用、提高臨床療效的優(yōu)勢(shì)，形式多樣，不足之處是增加研究設(shè)計(jì)難度、不同療法的聯(lián)合療效差異較難區(qū)別，臨床操作難以形成統(tǒng)一、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，如何優(yōu)化綜合療法的臨床治療方案是今后臨床醫(yī)師及學(xué)者應(yīng)深思和努力的。

5 小 結(jié)

非甾體抗炎藥治療LE雖止痛效果好，但長(zhǎng)期服用易加重胃腸道損害，多數(shù)患者不易接受;局部封閉療法，雖然短期療效較好，但遠(yuǎn)期療效欠佳;自體富血小板血漿治療雖成為其推薦首選，但代價(jià)較大限制其廣泛應(yīng)用。近年來(lái)中醫(yī)藥治療成為L(zhǎng)E的心儀之選，尤其是中藥內(nèi)服、中藥外治、針灸與各式針具應(yīng)用、手法正骨及中醫(yī)綜合療法等，因其療效確切，簡(jiǎn)單方便，安全易行，目前在臨床已得到廣泛應(yīng)用。但是，由于各種療法操作規(guī)范不統(tǒng)一，診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性與規(guī)范性，療效評(píng)定缺乏客觀指標(biāo)及高級(jí)別循證，因此，探索出一套規(guī)范、近遠(yuǎn)期療效確切、安全、操作簡(jiǎn)便的中醫(yī)特色療法，將是今后廣大醫(yī)療工作者努力的方向。

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