住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)生終身持續(xù)教育過(guò)程關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，主要為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)步入臨床醫(yī)療工作的再繼續(xù)教育提供保障，其培訓(xùn)的目的在于規(guī)范化臨床醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)及自身專業(yè)素養(yǎng)[1-2]。通過(guò)指定臨床醫(yī)療專業(yè)技術(shù)精湛的上級(jí)醫(yī)師帶教指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的各項(xiàng)臨床實(shí)踐，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)模式做科學(xué)的行醫(yī)實(shí)踐培訓(xùn)，以此保證醫(yī)生具備合格的實(shí)踐醫(yī)療知識(shí)、技術(shù)及行醫(yī)態(tài)度。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)屬事關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)及持續(xù)發(fā)展進(jìn)步的關(guān)鍵項(xiàng)目，同時(shí)這一培訓(xùn)模式的發(fā)展也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍的建設(shè)及臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)人員培訓(xùn)至關(guān)重要。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展歷史

住院醫(yī)師作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍基石，其職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)展、成長(zhǎng)將直接影響醫(yī)院綜合素養(yǎng)，更對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有直接關(guān)聯(lián)。對(duì)此，怎樣增強(qiáng)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量及教學(xué)水平成為臨床醫(yī)療領(lǐng)域最關(guān)注的問(wèn)題。若要確保臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)得以高水平、高素質(zhì)，讓醫(yī)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，鍛造扎實(shí)的臨床醫(yī)療基本功，其關(guān)鍵在于加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)規(guī)范化培訓(xùn)模式的發(fā)展亦對(duì)基層醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)提供強(qiáng)勁動(dòng)力。國(guó)內(nèi)臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的開(kāi)展早在上世紀(jì)90年代北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院即已然提出并得以實(shí)施，明確了“24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制度”[3]。至1987年，我國(guó)衛(wèi)生部逐步開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)，并于1995年制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》。由此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的發(fā)展走上正軌，并逐步完善、明確系統(tǒng)、規(guī)范的教學(xué)模式，為住院醫(yī)師臨床醫(yī)療能力的培訓(xùn)及綜合服務(wù)質(zhì)量提供良好促進(jìn)作用[4-5]。不過(guò)受國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院實(shí)際條件差異，地區(qū)具體情況不同，導(dǎo)致住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展亦呈不均衡；且培訓(xùn)教學(xué)機(jī)制不夠完善等問(wèn)題也影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量；尤其內(nèi)科作為涉及全科學(xué)、各領(lǐng)域的醫(yī)療科目，內(nèi)科醫(yī)生不僅需掌握全面的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)對(duì)內(nèi)科各亞科專業(yè)知識(shí)，諸如呼吸、消化、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)、腎臟、心電，甚至影像學(xué)知識(shí)均要掌握[6-7]。對(duì)此怎樣在有限、短期內(nèi)將內(nèi)科涉及的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授至住院醫(yī)生，且保持在高效、高質(zhì)量、安全的前提下增強(qiáng)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐水平全面發(fā)展，成為內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展深思的問(wèn)題。

2 內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及問(wèn)題

2.1 內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要性認(rèn)識(shí)存在局限

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段臨床內(nèi)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，存在一部分醫(yī)生或具備高學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)生在初臨醫(yī)院時(shí)即以分配明確了專業(yè)科室或某項(xiàng)亞科專業(yè)，導(dǎo)致這類住院醫(yī)師在實(shí)際的臨床規(guī)范化培訓(xùn)期間會(huì)自我忽視其它學(xué)科相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，造成臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中缺乏自我學(xué)習(xí)的熱情及積極性[8]；嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)生擅自回原科室繼續(xù)學(xué)習(xí)或“逃班”情況。因此這類內(nèi)科住院醫(yī)師在整體的規(guī)范化培訓(xùn)階段實(shí)際而言缺乏對(duì)內(nèi)科臨床專業(yè)知識(shí)的“通科”，存在內(nèi)科知識(shí)掌握局限性，造成整體臨床內(nèi)科知識(shí)結(jié)構(gòu)偏差及思維局限性[9]。另外，對(duì)于部分帶教醫(yī)師而言，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的責(zé)任意識(shí)不夠，造成對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)行為監(jiān)督不足，對(duì)學(xué)生考核疏于監(jiān)管，影響帶教質(zhì)量。無(wú)論是內(nèi)科住院醫(yī)師或是帶教醫(yī)師二者發(fā)生上述情況的關(guān)鍵因素源頭實(shí)質(zhì)在于對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足所致。

2.2 內(nèi)科專業(yè)技能及實(shí)踐操作培訓(xùn)存在短板

臨床內(nèi)科作為醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)較高的綜合專業(yè)學(xué)科，需醫(yī)生局部專業(yè)的知識(shí)與技術(shù)，同時(shí)對(duì)實(shí)踐操作要求也是極為嚴(yán)格的。內(nèi)科醫(yī)生的綜合專業(yè)知識(shí)與“通科”基本技能當(dāng)屬住院醫(yī)師所必須掌握。且技能、專業(yè)、操作考核也是內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心項(xiàng)目[10]。不過(guò)受基礎(chǔ)醫(yī)院實(shí)際條件或其他復(fù)雜因素限制，導(dǎo)致內(nèi)科醫(yī)生在臨床專業(yè)技能及實(shí)踐操作的考核中局限與某一項(xiàng)內(nèi)容，不夠全面或流于形式。通過(guò)剖析現(xiàn)階段內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況可知：（1）部分住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)療設(shè)備的診斷或檢查結(jié)果過(guò)度依賴，而缺乏自身基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)技能的鍛煉；（2）因某種疾病或病例稀少等問(wèn)題導(dǎo)致針對(duì)此類疾病的相關(guān)臨床技能考核受限，且疾病復(fù)雜因素可造成實(shí)踐操隨機(jī)性高；（3）受現(xiàn)階段嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境因素，導(dǎo)致住院醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)彌足珍貴，導(dǎo)致臨床技能及操作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足。故此，加強(qiáng)臨床內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，保證住院醫(yī)師獲得足夠的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)顯得意義重大。

2.3 帶教醫(yī)師缺乏教學(xué)積極性

內(nèi)科作為涉及各類復(fù)雜疾病且病種繁多，內(nèi)科病患中危急重癥均較多見(jiàn)，故諸多緊急病情狀況或突發(fā)事件層出不窮，導(dǎo)致內(nèi)科臨床醫(yī)師工作任務(wù)繁雜，尤其內(nèi)科帶教醫(yī)師均屬業(yè)務(wù)核心骨干醫(yī)師，帶教醫(yī)師所承擔(dān)的工作壓力及相關(guān)內(nèi)容極大。其帶教醫(yī)師不僅僅負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療相關(guān)工作事項(xiàng)，同時(shí)亦要承擔(dān)部分科研及高校學(xué)生見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)及規(guī)培生的教學(xué)。因此在實(shí)際的臨床內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，帶教醫(yī)師受工作壓力因素、事務(wù)繁雜等問(wèn)題造成教學(xué)積極性不足，易發(fā)生重點(diǎn)關(guān)注住院醫(yī)師工作的安排，而輕視教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量無(wú)法保障。同時(shí)，現(xiàn)階段基層醫(yī)院針對(duì)帶教醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量尚未統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，這一因素也導(dǎo)致帶教醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作的重視程度不足。

3 內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐及對(duì)策

3.1 強(qiáng)化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)意識(shí)

內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)想要達(dá)到優(yōu)越的效果，其外部關(guān)鍵因素是必要的基礎(chǔ)條件，對(duì)此，可通過(guò)構(gòu)建“規(guī)范化培訓(xùn)管理小組”，以系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系為基礎(chǔ)，減少因外部條件（外因）及帶教醫(yī)師思維局限、專業(yè)知識(shí)對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的影響[11]。為保證內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)意識(shí)的提高，其關(guān)鍵在于醫(yī)師個(gè)人因素（內(nèi)因），即通過(guò)科學(xué)引導(dǎo)住院醫(yī)師正確定位，讓其自身充分認(rèn)識(shí)一名優(yōu)秀、綜合能力強(qiáng)的內(nèi)科醫(yī)生需具備豐富的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)具備扎實(shí)的臨床實(shí)踐技術(shù)，方為臨床醫(yī)師立足之本。只有重視內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，讓自身臨床知識(shí)學(xué)以致用，增強(qiáng)實(shí)踐技能水平。諸如在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中注重住院醫(yī)師對(duì)內(nèi)科疾病相關(guān)診斷儀器、檢查方式的掌握，能夠?qū)?nèi)科突發(fā)疾病做科學(xué)、合理的緊急處置，以此為內(nèi)科醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

3.2 提高臨床技能拓展實(shí)踐思維

依據(jù)內(nèi)科住院醫(yī)師實(shí)際情況制定規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)，并以此為基礎(chǔ)實(shí)施“個(gè)體化”教學(xué)指導(dǎo)。目前內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)多采取輪轉(zhuǎn)形式，而內(nèi)科又屬綜合性科室，涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，住院醫(yī)師想要在短期內(nèi)完全掌握所有內(nèi)科知識(shí)并得以實(shí)踐是無(wú)法完成的，但通過(guò)建立培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)，引入現(xiàn)代先進(jìn)的教學(xué)模式，可有效提升住院醫(yī)師掌握內(nèi)科相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能。如PBL教學(xué)法增強(qiáng)住院醫(yī)師個(gè)人學(xué)習(xí)興趣與積極性，再以TBL教學(xué)法及CBL教學(xué)法增強(qiáng)教學(xué)實(shí)踐效率，尤其內(nèi)科涉及多種疑難病癥，牽涉多各學(xué)科，對(duì)此合理的教學(xué)方式可保證內(nèi)科住院醫(yī)師理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能[12]。值得注意，內(nèi)科作為實(shí)踐能力要求極高的科室，其教學(xué)內(nèi)容亦要強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)際技能的訓(xùn)練，如各中內(nèi)科疾病的檢查診斷、相關(guān)設(shè)備、儀器的使用，治療方案的制定等；且針對(duì)個(gè)別實(shí)踐操作風(fēng)險(xiǎn)較高的教學(xué)內(nèi)容可先行合理應(yīng)用教學(xué)資源（光盤、影像資料），適度模擬操作訓(xùn)練，并反復(fù)講授，再次模擬操作，待完全掌握技術(shù)要點(diǎn)，達(dá)到實(shí)踐水平后，由帶教醫(yī)師監(jiān)督下完成相關(guān)實(shí)踐[13]。另外，帶教醫(yī)師在實(shí)踐教學(xué)中可適度引導(dǎo)住院醫(yī)師自我總結(jié)，養(yǎng)成獨(dú)立思維，將實(shí)踐中獲取的新知識(shí)與理論知識(shí)相互結(jié)合，融會(huì)貫通，并敢于提出新的觀點(diǎn)與方法。

3.3 規(guī)范培訓(xùn)考核制度及培訓(xùn)導(dǎo)師制度

目前國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核依舊是基于專業(yè)領(lǐng)域特點(diǎn)做基礎(chǔ)的理論考核與基本實(shí)踐操作評(píng)定，導(dǎo)致考核內(nèi)容與臨床實(shí)際存在偏差，對(duì)住院醫(yī)師整體、綜合性、全科醫(yī)學(xué)能力素質(zhì)的評(píng)定不足[14]。對(duì)稱建議可結(jié)合國(guó)外先進(jìn)管理理念，以多維度考核形式綜合評(píng)定。由“規(guī)范化培訓(xùn)管理小組”結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況構(gòu)建考核小組，明確內(nèi)科住院醫(yī)師考核內(nèi)容，即涵蓋臨床階段性評(píng)價(jià)、日常工作評(píng)價(jià)及年度評(píng)價(jià)，重視住院醫(yī)師醫(yī)療能力、理論與實(shí)踐的綜合素質(zhì)，科研創(chuàng)新能力等多維度考核。對(duì)于帶教醫(yī)師的考核則通過(guò)第三方評(píng)價(jià)或問(wèn)卷調(diào)查形式，以此來(lái)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，讓帶教醫(yī)師了解住院醫(yī)師接受培訓(xùn)中存在的偏差或不足，了解學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)的實(shí)際情況，合理調(diào)整教學(xué)模式及內(nèi)容，增強(qiáng)教學(xué)責(zé)任感。另外定期加強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)德、人文素質(zhì)的教育，通過(guò)完善導(dǎo)師培訓(xùn)制度，促進(jìn)帶教醫(yī)師責(zé)任感增強(qiáng)，保證教學(xué)質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度尚存不足，但其培訓(xùn)情況呈良性發(fā)展。然而實(shí)際臨床內(nèi)科教學(xué)中依舊面臨諸多問(wèn)題。對(duì)此科學(xué)解決這類問(wèn)題，改進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，保證內(nèi)科醫(yī)生完全勝任其職業(yè)要求，依然是基層醫(yī)院努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。相信在持續(xù)不斷的改進(jìn)、完善、解決培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與不足，制定規(guī)范化培訓(xùn)措施，一定能夠培養(yǎng)出符合內(nèi)科專業(yè)需求的醫(yī)療人才。