王家文

（貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100）

0 引言

脛骨骨折為臨床上發(fā)生率較高的一種骨性損傷，在以往A0 觀點當中，強調(diào)對骨折的治療使用解剖復位和堅強內(nèi)固定的方法，但是這些常規(guī)治療手段存在的不足之處是會加重骨折處軟組織損傷，造成對骨膜血運的嚴重破壞，加大骨不愈合發(fā)生率，隨著骨折愈合的延遲，同時還會提高切口皮膚感染壞死的風險。我院自2014 年10 月以來，提倡使用經(jīng)皮解剖型鎖定接骨板內(nèi)固定治療脛骨骨折，并以2014年10 月至2018 年3 月來我院治療的患者23 例為觀察對象，將其經(jīng)治療獲得的效果做出下述總結。

1 對象和方法

1.1 一般對象

23 例脛骨遠端骨折患者于2014 年10 月至2018年3 月來我院接受MIPO 技術治療，其中男性組成有14 例，女9 例。年齡24-63 歲，平均42.3 歲。開放性骨折、閉合性骨折所占比例是4：19，其中12 例患者是螺旋形骨折、另外11 例患者是粉碎性骨折。致傷原因統(tǒng)計：15 例患者是由車禍所致、8 處患者是由高處墜落所致。

1.2 治療方法

患者入院之后，對新鮮骨折的患者，按其小腿實際腫脹發(fā)生情況，以及是否出現(xiàn)軟組織挫傷問題等，先采取石膏托外固定或者是跟骨結節(jié)牽引固定的處理方法，對開放性的4 例患者行急診清創(chuàng)縫合治療，二期行骨折復位內(nèi)固定術。對患者采用活血、化瘀和針對性脫水治療等手段，直至其患肢腫脹消失。在傷后5-12 天視其身體情況擇期進行手術治療[1]。

對患者骨折線長、短進行記錄，并結合計量結果選用長度適宜的脛骨遠端內(nèi)側解剖型鎖定接骨板。以內(nèi)踝處作為鋼板的插入口，切口長約3 cm 左右，將深筋膜切開，直至骨膜外，使用薄骨膜剝離子于深筋膜、骨膜兩者之間創(chuàng)建皮下潛行隧道，在其中插入鋼板，行手法復位治療，對脛骨長度予以恢復，力線，若情況所需，還可結合C 臂透視機的使用，在清晰直視的狀態(tài)下對復位狀況進行綜合觀察。維持復位狀態(tài)，在鋼板兩端釘孔中打入1-2 枚斯氏針，以此進行臨時的固定處理，并于相對應孔做一皮膚小切口，使用3-5 枚螺釘打入骨折兩端進行牢固固定處理。脛骨遠端骨折往往合并腓骨骨折，若骨折線距離踝關節(jié)面8-10 cm 之上，那么便可不對腓骨骨折做出處理。如果骨折線在距踝關節(jié)面8-10 cm之內(nèi)的位置，那么便可做切開復位鋼板內(nèi)固定治療[2]。

1.3 治療后的處理

治療結束之后，保持患者患肢是抬高的體位姿勢。手術結束后的第二天開始，便早期指導患者進行踝、膝關節(jié)的不負重功能鍛煉，直至其患肢腫脹問題徹底消失、傷口完全愈合之后，再轉而進行不負重的扶拐活動。手術后兩個月左右，觀察骨痂生長情況良好，開始進行負重鍛煉，并做到逐漸棄拐。

2 結果

對所有患者進行6-28 個月的術后隨訪，平均隨訪時間是16 個月。觀察到患者骨折處皆完全愈合。愈合時間從5-12 個月不等，平均愈合時間是7.9 月?；颊咔锌谟狭己?，并未見有鋼板斷裂、骨不愈合以及感染畸形愈合等問題。結合以Edwar ds 評價系統(tǒng)做出判定，治療優(yōu)良例數(shù)為21 例，可為2 例。

3 討論

隨著近些年來臨床興起的微創(chuàng)理念，在骨折治療中，我們也應當積極的去貫徹微創(chuàng)理念。以往對于脛骨骨折的治療，在進行內(nèi)固定術后，多會發(fā)生骨折不能愈合、延遲愈合，或者是皮膚壞死、皮膚感染，甚至是鋼板外露的問題，尤其是常規(guī)采用的解剖復位及堅強內(nèi)固定，由此定然會由于廣泛骨膜下剝離，導致骨折處局部供血遭受嚴重破壞，給骨折的良好愈合造成阻滯[3]。

近些年來，隨著AO 學者提出了生物學固定(Biol ogical Osteosynt hesis，B0)新概念，其中對骨生物學環(huán)境對骨折愈合的積極影響這一內(nèi)容進行了肯定并強調(diào)，從而構成了全新的內(nèi)固定技術方法，像是非擴髓交鎖髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)面定系統(tǒng)的應用等。所得到的實驗結果證實：采用“間接復位，生物等固定”的方法治療療效獲得要明顯好于“解剖復位、堅強內(nèi)固定”。而由此可見，在骨折治療上，微創(chuàng)技術的應用這一理念也受到了臨床醫(yī)師的推崇。

因小腿的位置有著皮膚軟組織較少的這一解剖特點，所以會受到脛骨較表淺因素的影響，對于脛骨骨折患者的治療，采用間接復位技術的會取得良好治療效果。本次實驗所選取患者，主要是采用于脛骨遠端骨折。對脛骨干骨折患者來說，使用限制性加壓鋼板做內(nèi)固定治療，對涉及到干骺端的骨折則借助于解剖型鋼板做內(nèi)固定治療。若是脛骨遠端骨折的患者，采取髓內(nèi)針治療是并不佳的，而更應該選用接骨板進行治療。該切口所選皆與骨折斷端距離位置較遠，是在骨折斷兩端進行的。間接復位技術在骨折上的治療應用，其顯著優(yōu)點表現(xiàn)在：能夠?qū)钦厶幒透浇悄づc軟組織鏈實現(xiàn)全面的保護。其中骨折周圍軟組織鏈不僅能夠為骨折的痊愈提供良好的生物環(huán)境，而且對于骨折整復、維持固定之后的穩(wěn)定也有重要支持意義。復位之后，鋼板是處于骨膜之外的，能對骨折處和周圍血運起到良好的保護效果，從而有效避免發(fā)生骨折不愈合的問題，同時促進骨折的盡快愈合。

下面對腓骨骨折做內(nèi)固定治療的必要性予以分析：瑞不穩(wěn)定性脛腓骨骨折患者、特別是腓骨骨折對位不佳患者來說，在對其的骨折復位治療時采用內(nèi)固定方法，應先做腓骨切開復位內(nèi)固定。以此來做到對小腿長度、肢體力量的維持，從而確保外側柱的完整性、穩(wěn)定性，從而促進脛骨的良好復位。上文實驗中我們就采用該法來對腓骨骨折患者進行治療，通過隨訪也了解到患者恢復效果良好。最后，在手術實施上，對骨折患者先經(jīng)手法大概復位之后再插入接骨板，經(jīng)接骨板的擠壓與貼附，同時輔以牽引等手法復位治療，能夠使骨折端的復位效果更好。

對該手術治療方法的適應癥進行分析：采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術，主要適用于骨折線在院1/3 的遠端骨折，由于中1/3 是骨干骨折，所以若是選用髓內(nèi)釘固定治療的話，能夠在保證微創(chuàng)的同時獲得更高的力學強度。對遠1/3 骨折來說，其實不是全部骨折類型都適宜于采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術治療。尤其是由于骨折線累和關節(jié)面并且有骨折塊移位以及軸向壓縮暴力引起的脛骨pil on 骨折，在對該類骨折患者的治療上，應先對關節(jié)面行切開復位治療，若是移位的骨折塊不在踝關節(jié)的前內(nèi)側，也可選擇與移位骨塊較為接近的部位來做切口復位。對于脛骨遠1/3 未累及關節(jié)面的骨折，特別是對于粉碎性骨折創(chuàng)傷來說，依然建議采用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術[4-5]。

在脛骨骨折的治療中 ，采用接骨板固定術之后，最主要的目的便是獲得良好愈合的軟組織覆蓋，因能量損傷是造成脛骨中下段粉碎性骨折的一個重要原因，而該損傷會伴有嚴重的軟組織損傷，非常容易伴發(fā)骨延遲愈合甚至是不愈合的問題，所以在進行手術治療時，應盡可能的避免對軟組織、骨膜造成損傷，確保骨折的良好整復固定，避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本次實驗納入患者，皆于術前經(jīng)牽引、活血化瘀和針對性脫水方法等處理了5-12 天，直到患者解除了其患肢腫脹問題之后再接受手術治療，這樣能夠確保傷口在低張力下縫合，而且也滿足了經(jīng)皮插入鋼板的微創(chuàng)要求，術后傷口、患肢腫脹問題的發(fā)生也比較輕，由此更能夠促進患者手術切口和骨折的愈合速度，使其患肢功能得以盡快恢復。尤其需要強調(diào)的一點是，該方法克服了傳統(tǒng)小腿手術存在的會造成骨、內(nèi)固定物外露并發(fā)癥這一弊病。因此，可將其作為脛骨中下段骨折的一個首選治療方法。

經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術近些年來在創(chuàng)傷骨科得到了廣泛推崇，特別是強調(diào)其在脛骨遠端骨折當中的應用優(yōu)勢。自然，另外也有學者觀點認為，采用閉合復位髓內(nèi)釘固定也可取得較好的治療效果。綜合來說，對經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術的應用，還是有許多亟待于深入研究探討的問題，像是目前的接骨板是不是最適宜于應用在經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術中？骨折的遠端、近端螺釘應該有怎樣更為合理的分布？等等。若能對這些問題予以解決，必將會使該技術在臨床上的應用更為規(guī)范，治療效果更佳。