循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)[1-2]。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。因此，UpToDate數(shù)據(jù)庫就是基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)，已成為醫(yī)生在診療時(shí)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的主要資源，為他們提供基于循證醫(yī)學(xué)原則、且不斷更新的信息。本文將對(duì)近年來的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，為循證醫(yī)學(xué)UpToDate數(shù)據(jù)庫在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值提供借鑒與參考。

1 UpToDate數(shù)據(jù)庫

1.1 UpToDate數(shù)據(jù)庫基本情況介紹

UpToDate數(shù)據(jù)庫是一個(gè)經(jīng)試驗(yàn)證明與提高醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、降低住院時(shí)間和死亡率相關(guān)的資源工具[3-4]。UpToDate數(shù)據(jù)庫被全世界的臨床醫(yī)生廣泛使用，包括9400多條建議，這些建議應(yīng)用了建議等級(jí)評(píng)估、開發(fā)和評(píng)估（GRADE）框架[5]。UpToDate數(shù)據(jù)庫整合了研究證據(jù)并給出分級(jí)的推薦意見，這些意見都能夠運(yùn)用于臨床實(shí)踐。UpToDate數(shù)據(jù)庫的專題都由醫(yī)生撰寫和編輯，他們恪守嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木庉嬃鞒滩⒗孟冗M(jìn)的專題發(fā)布平臺(tái)，根據(jù)研究進(jìn)展隨時(shí)對(duì)專題內(nèi)容進(jìn)行更新，幫助UpToDate數(shù)據(jù)庫的用戶及時(shí)掌握最新的循證臨床信息。近年來，Ghazavi R、Thorner AR、Stiehm E R等人均采用UpToDate數(shù)據(jù)庫分別在兒科、傳染病等領(lǐng)域撰寫出可信度和可接受性較高的文獻(xiàn)[6-8]。

1.2 UpToDate數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢

UpToDate數(shù)據(jù)庫涵蓋了二十多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一萬多個(gè)醫(yī)學(xué)主題，每個(gè)主題之下都有更加細(xì)致的專業(yè)劃分，并且具有158個(gè)國家共70多萬用戶，每月平均查詢次數(shù)高達(dá)1 800萬次[9]。同時(shí)UpToDate數(shù)據(jù)庫還具有證據(jù)分級(jí)、推薦級(jí)別以及及時(shí)更新等特點(diǎn)[10]。另一方面，UpToDate專題的高質(zhì)量保證了教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。通過使用UpToDate數(shù)據(jù)庫的資源，還可解決臨床及教學(xué)中的無具體答案的問題，促進(jìn)師生的自學(xué)能力。UpToDate數(shù)據(jù)庫還能滿足醫(yī)學(xué)生接受系統(tǒng)、規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)的需求，保證醫(yī)學(xué)生結(jié)業(yè)的質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生的終身從業(yè)規(guī)范性奠定重要基石。除此之外，在司富強(qiáng)等人發(fā)表的文獻(xiàn)中也提出UpToDate 數(shù)據(jù)庫相對(duì)于其他數(shù)據(jù)庫還能更好地為醫(yī)療相關(guān)人員提供教育服務(wù)[11]。比如，可以方便的找到豐富的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)與循證依據(jù)、歸納完整的表格，以及特征性的圖譜資料，幫助醫(yī)生制作和完善課件以及講義。

2 臨床教學(xué)

近年來，針對(duì)UpToDate數(shù)據(jù)庫應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)以及相關(guān)方面國內(nèi)外均有研究。如，Ma L等人提出UpToDate數(shù)據(jù)庫在客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，證明了UpToDate數(shù)據(jù)庫是一個(gè)能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐的臨床決策系統(tǒng)，從而在面向病人和循證查房中使用UpToDate數(shù)據(jù)庫可以幫助醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師掌握循證臨床決策的科學(xué)方法[12]。江其龍等人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)可用過利用UpToDate數(shù)據(jù)庫臨床顧問工具，建立適合于急危重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的移動(dòng)學(xué)習(xí)模式，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率及臨床實(shí)踐能力[13]。在鐘理等人的研究中將無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的實(shí)習(xí)生分成采用UpToDate數(shù)據(jù)庫的研究組和采用常規(guī)實(shí)習(xí)的對(duì)照組，而后提出一個(gè)臨床問題讓兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行循證實(shí)踐，最后發(fā)現(xiàn)研究組在證據(jù)總結(jié)的效率和效果方面均優(yōu)于對(duì)照組[14]。另外，王志強(qiáng)等人也提出采用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐成績確實(shí)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組醫(yī)學(xué)生[15]。由此可見，采用UpToDate數(shù)據(jù)庫進(jìn)行臨床教學(xué)在提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐以及理論等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式。

3 總結(jié)與展望

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育常常由行政主導(dǎo)、采用老師講授、學(xué)生學(xué)習(xí)的形式進(jìn)行，這種教育模式下教與學(xué)的主體很少或基本無法參與其中，并且其課程體系、課程目錄、課程目錄、設(shè)置僵化、評(píng)價(jià)、模式、實(shí)踐對(duì)象均是僵化的[16-17]。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，移動(dòng)智能終端的推廣普及，醫(yī)學(xué)教育也在不斷的發(fā)展與創(chuàng)新。如今，互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)技術(shù)已深入到醫(yī)學(xué)教學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，UpToDate數(shù)據(jù)庫正是基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下應(yīng)運(yùn)而生，拋棄了傳統(tǒng)教學(xué)方式，推動(dòng)從“以教為主”向“以學(xué)為主”的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。UpToDate數(shù)據(jù)庫是本著資源共建共享原則，通過互聯(lián)網(wǎng)廣大醫(yī)師可以方便快捷地查詢到醫(yī)療決策的臨床證據(jù)[18-19]。如今，UpToDate數(shù)據(jù)庫在美國已被廣泛應(yīng)用，并展現(xiàn)？出強(qiáng)大的教學(xué)功能。經(jīng)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高年級(jí)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師更傾向于選擇UpToDate數(shù)據(jù)庫作為首選的檢索系統(tǒng)[20]。其原因無外乎是UpToDate數(shù)據(jù)庫在推薦實(shí)用診療方案方面，在篩選、審讀文獻(xiàn)和評(píng)估證據(jù)質(zhì)量，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)等方面均具有優(yōu)勢。

綜上所述，從各個(gè)研究結(jié)果中也可看出UpToDate數(shù)據(jù)庫不僅僅能對(duì)臨床系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)方面的教學(xué)產(chǎn)生可觀的價(jià)值，其教學(xué)方式更加能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力。但國內(nèi)研究普遍存在樣本較少，樣本間質(zhì)量差異較大的問題，存在一定的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)道結(jié)果不足的問題。鑒于該類型研究的特殊性，無法對(duì)醫(yī)學(xué)生以及對(duì)應(yīng)教師采取盲法，并且多數(shù)測量結(jié)果都為客觀的，因此必然對(duì)其研究結(jié)果產(chǎn)生影響。雖然該類型的研究存在一定的不可避免的問題，但國內(nèi)外多方面研究還是表明UpToDate數(shù)據(jù)庫是值得大力推廣的循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的資源。今后，在完善UpToDate數(shù)據(jù)庫應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)以及相關(guān)方面的研究的同時(shí)，可將UpToDate數(shù)據(jù)庫加入醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)及實(shí)踐能力，提高醫(yī)療教育。