易曉青 肖延風(fēng) 蔡璇

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從教室課堂過渡到病房、從理論過渡到臨床實(shí)踐，進(jìn)而向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段[1]，其目的是為了培養(yǎng)學(xué)生的基本臨床知識(shí)、臨床操作技能和基本臨床思維能力。兒科見習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)環(huán)節(jié)中不可或缺的一部分，兒科臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量關(guān)系到學(xué)生今后的臨床思維和實(shí)踐能力。然而隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高、兒科醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張和醫(yī)學(xué)生人數(shù)的增加，兒科見習(xí)教學(xué)面臨諸多的困境。為了提高兒科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，探索新的教學(xué)模式和教學(xué)方法，本文總結(jié)和分析了當(dāng)下見習(xí)中存在的問題，并針對(duì)這些問題提出了具體的解決方案，希望對(duì)兒科見習(xí)教學(xué)工作有所幫助。

1 兒科臨床見習(xí)存在的問題

1.1 對(duì)兒科專業(yè)的偏見

隨著我國計(jì)劃生育政策的改變，二孩的開放，兒科的醫(yī)療需求越來越大，然而，與兒童人口數(shù)量龐大相對(duì)應(yīng)得，是我國兒童資源的緊缺。中國醫(yī)科大學(xué)盛京兒童醫(yī)院許巍曾在兒科學(xué)權(quán)威雜志《Pediatrics》上論述了中國兒科醫(yī)生所面臨的危機(jī)，文中提到中國兒科醫(yī)生短缺的情況不僅一直存在，還在不斷減少。兒科醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)濟(jì)效益小，也缺少社會(huì)理解、信任和尊重，基于上述原因，許多醫(yī)學(xué)生對(duì)未來的專業(yè)選擇，首先會(huì)把兒科排除在外[2]，因此對(duì)兒科見習(xí)的學(xué)習(xí)熱情和積極性不高，兒科見習(xí)懈怠現(xiàn)象普遍。

1.2 師生溝通問題

在有限的見習(xí)期內(nèi)，學(xué)生與帶教教師的接觸是非常密切的，他們所學(xué)到的臨床知識(shí)、技能及職業(yè)道德等絕大部分是從帶教教師那里傳授下來的。在這種看、做、教的模式下，融洽的師生關(guān)系和良好溝通有利于學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合，實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。但在實(shí)際的臨床見習(xí)教學(xué)過程中，帶教老師與學(xué)生的互動(dòng)和溝通卻并不令人滿意[3]。一方面，作為身兼醫(yī)生和教師雙重身份的臨床帶教老師，除了要應(yīng)對(duì)忙碌的臨床工作和科研壓力外，還承擔(dān)著學(xué)生的臨床教學(xué)工作，有些教師甚至將帶教工作當(dāng)作一種負(fù)擔(dān)，認(rèn)為帶教工作無需過多的師生互動(dòng)和交流，參照教學(xué)大綱按部就班的完成帶教任務(wù)即可，對(duì)于每個(gè)學(xué)生的個(gè)性和需求更是知之甚少。另一方面，由于學(xué)生對(duì)于醫(yī)院環(huán)境、臨床專業(yè)知識(shí)和帶教教師的陌生，使學(xué)生很少主動(dòng)與教師溝通，提出問題和想法，而大多是局限于教師講解某個(gè)知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生記錄這樣的層面。

1.3 醫(yī)患溝通問題

當(dāng)前醫(yī)患矛盾日益突出，而兒科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)部門，兒科疾病起病急，病情變化快，患兒配合度差，家長期望值過高，一旦出現(xiàn)治療不順利，極易產(chǎn)生負(fù)面情緒[4]。兒科服務(wù)對(duì)象的特殊性，要求兒科醫(yī)務(wù)人員需要具備特殊的醫(yī)患溝通技巧。由于實(shí)習(xí)前很少有接觸患者的機(jī)會(huì)，臨床醫(yī)學(xué)生面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，會(huì)表現(xiàn)膽怯和不自信，加之現(xiàn)在家長的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，因此對(duì)醫(yī)學(xué)生有強(qiáng)烈的抵觸及不信任情緒。兒科實(shí)習(xí)時(shí)，學(xué)生往往容易忽視對(duì)患兒和家長心理因素和情緒變化的觀察，缺少親和力和目光交流。另一方面，在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)的過程中，盡管對(duì)兒科醫(yī)患溝通問題有最基本的宣教，但仍然缺乏崗前培訓(xùn)和系統(tǒng)的指導(dǎo)。

1.4 缺乏臨床思維和技能操作機(jī)會(huì)

兒科學(xué)作為醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，既有醫(yī)學(xué)的共性又有其特殊性。兒科學(xué)涉及系統(tǒng)多、疾病廣，每個(gè)年齡階段的生理特點(diǎn)、疾病種類、用藥也各不相同。然而，由于兒科病房患者數(shù)量相對(duì)固定，學(xué)生可享有的醫(yī)療資源有限，以及服務(wù)對(duì)象的特殊性，使學(xué)生缺少臨床操作實(shí)踐的培養(yǎng)機(jī)會(huì)，再加之考研和就業(yè)壓力的影響，大部分學(xué)生只重視書本上的知識(shí)點(diǎn)，不能將理論與實(shí)踐診療活動(dòng)聯(lián)系，缺少主動(dòng)提出質(zhì)疑和獨(dú)立分析問題的興趣和能力，臨床思維沒有得到充分的鍛煉[5]。而作為兒科帶教教師，既要保證醫(yī)療安全，避免糾紛，又希望給予學(xué)生更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，很難兩全。

2 提高兒科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策

2.1 宣教的重要性

在學(xué)生進(jìn)入病房見習(xí)之初，應(yīng)進(jìn)行充分的入科宣教，包括兒科見習(xí)的重要性、特殊性，注重職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，從思想上端正態(tài)度，重視兒科見習(xí)。兒科臨床見習(xí)中要加強(qiáng)職業(yè)精神教育，有意識(shí)的滲透醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文精神、醫(yī)學(xué)倫理的觀念[6]。作為兒科帶教教師，自身良好的工作作風(fēng)和對(duì)兒科事業(yè)的熱愛就是學(xué)生最好的教材。兒科醫(yī)生的職業(yè)成就感是其他專業(yè)無法比擬的，兒童是抵抗力最差、最容易患病的一類人群，然而生命力和修復(fù)力也非常旺盛，大多數(shù)疾病預(yù)后是良好的。由于兒科醫(yī)生緊缺，而其他專業(yè)人才需求相對(duì)飽和，兒科的就業(yè)前景還是很好的。說到風(fēng)險(xiǎn)和壓力，每個(gè)科室都有，只要有足夠的細(xì)心和耐心，還有逐漸豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，很多醫(yī)患糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)是可以避免的。近年來，兒科醫(yī)生的工作和發(fā)展?fàn)顩r備受關(guān)注，國家衛(wèi)建委也提出了一系列加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的改革舉措，兒科醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇和兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將會(huì)得到進(jìn)一步改進(jìn)。

2.2 師生溝通

隨著時(shí)代的變遷，我們的醫(yī)學(xué)生也在一代代的變化，而現(xiàn)在95后已經(jīng)成為大學(xué)校園的主體。不同的時(shí)代造就了不同特征的學(xué)生，相較于80后、90后大學(xué)生，95后思維更加活躍，自我意識(shí)更強(qiáng)，但抗壓能力差，目標(biāo)不明確。帶教教師需要轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，在平等溝通的基礎(chǔ)上，尊重學(xué)生的個(gè)性發(fā)展，增加師生之間的理解和互動(dòng)。對(duì)于從未接觸過兒科臨床的見習(xí)生來說，知識(shí)儲(chǔ)備有限，所見所聞都是新鮮又陌生的，帶教教師除了專業(yè)的教學(xué)之外，更多的是傾聽，給學(xué)生充分表達(dá)自己見解、意愿的機(jī)會(huì)，對(duì)他們的感觸和疑惑給予積極的回應(yīng)。

2.3 醫(yī)患溝通教學(xué)模式的改革

兒科見習(xí)的醫(yī)患溝通技巧可通過多種途徑獲得，包括專業(yè)課程、專題講座、臨床帶教、臨床實(shí)踐等。據(jù)調(diào)查，50%以上的學(xué)生認(rèn)為實(shí)踐才能真正提高溝通能力，47.1%的學(xué)生已認(rèn)識(shí)到應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通教育的改革[7]。目前國內(nèi)醫(yī)患溝通的教學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）逐漸轉(zhuǎn)向以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）[8]、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）[9]及角色扮演等教學(xué)方式。虛擬場(chǎng)景、角色扮演、標(biāo)準(zhǔn)化病人的運(yùn)用不僅克服了兒科患兒配合度相對(duì)較差的問題，也使學(xué)生的積極性得到了提高，同時(shí)讓學(xué)生們從實(shí)踐中得到了鍛煉。

2.4 加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練

在帶教教師的引導(dǎo)下，讓學(xué)生獨(dú)立完成典型病例從病史采集到體格檢查，然后展開以學(xué)生為中心的病案討論，使臨床見習(xí)從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。教學(xué)查房過程中發(fā)現(xiàn)和提出問題，指導(dǎo)學(xué)生利用循證醫(yī)學(xué)的方法解決臨床問題，能有效培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方法，增強(qiáng)分析和處理實(shí)際問題的能力[10]。除了對(duì)典型病例和臨床技能操作的現(xiàn)場(chǎng)觀摩外，要增加模擬人的操作訓(xùn)練，提高動(dòng)手能力[11]。此外，定期安排臨床小講座，小講座的選題涉及兒科不同專業(yè)及相關(guān)領(lǐng)域的新技術(shù)和新進(jìn)展，使學(xué)生擴(kuò)大知識(shí)面，更了解書本以外的兒科[12]。

總之，兒科臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入兒科臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，教學(xué)中仍然存在一定的問題，要提高兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量，還需要探索新的教學(xué)方法，適應(yīng)新時(shí)期臨床見習(xí)教學(xué)的各種變化，只有不斷的改革完善，才能培養(yǎng)更多合格的高素質(zhì)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才[12-13]。