0 前言

心血管內(nèi)科教學(xué)一直是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其知識(shí)覆蓋面廣泛、知識(shí)點(diǎn)龐雜。而心力衰竭作為心血管內(nèi)科臨床上常見(jiàn)的急、危、重癥，是各種心血管疾病發(fā)展至終末期的共同表現(xiàn)。如何讓學(xué)生掌握這一疾病一直是教學(xué)的重要課題。在大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的后期，醫(yī)學(xué)生可以通過(guò)隨堂或集中式的臨床實(shí)習(xí)，將書(shū)本上所掌握的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，鞏固理論基礎(chǔ)知識(shí)，在實(shí)踐中逐步健全良好的臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中必不可少的過(guò)程。但是，隨著醫(yī)學(xué)招生的不斷擴(kuò)大以及醫(yī)患關(guān)系的日漸緊張，導(dǎo)致大部分醫(yī)學(xué)生并不能有效的參與到在臨床實(shí)踐過(guò)程中。因此，在實(shí)習(xí)過(guò)程中，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)模式多數(shù)采取知識(shí)傳授型（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法[1]。由于這種臨床教學(xué)模式與理論知識(shí)階段的學(xué)習(xí)相差無(wú)幾，均為學(xué)生被動(dòng)的接受知識(shí)，因此無(wú)法將理論知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，學(xué)習(xí)效果差，不能有效滿足醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)目的和要求，更無(wú)法達(dá)到醫(yī)學(xué)教育的目的。為更好地提高醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中的綜合思維能力及個(gè)體化處理患者病情的實(shí)踐能力，當(dāng)務(wù)之急為尋求恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段以期提高心力衰竭的臨床教學(xué)效果。

1 思維導(dǎo)圖和CBL教學(xué)的特點(diǎn)

思維導(dǎo)圖早在20世紀(jì)60年代便由英國(guó)學(xué)者Tony Buzan首先創(chuàng)立，以圖表與文字相結(jié)合的形式，用相互隸屬的層級(jí)關(guān)系呈現(xiàn)各級(jí)主題的相關(guān)性，高效地表達(dá)思維軌跡及知識(shí)脈絡(luò)，將龐大繁雜的知識(shí)進(jìn)行梳理，從而構(gòu)建完整的邏輯構(gòu)架、建立記憶鏈接，激發(fā)創(chuàng)造性思維，實(shí)現(xiàn)概念表征的可視化[2]。每張思維導(dǎo)圖都有一個(gè)位于中央的，以圖形展現(xiàn)的主題，圍繞圖形主題，以線條鏈接關(guān)鍵詞方式逐級(jí)構(gòu)建思維導(dǎo)圖的分支。在臨床實(shí)踐的教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)用思維導(dǎo)圖以一種可視化的教學(xué)方式教授學(xué)生臨床思維能力，便于師生之間創(chuàng)造性地探索、總結(jié)和修正某一學(xué)習(xí)主題的思路，并能在思維導(dǎo)圖的幫助下，對(duì)知識(shí)進(jìn)行由點(diǎn)的到面的全面掌握、提高學(xué)習(xí)效率，在實(shí)踐過(guò)程中更能創(chuàng)造性地解決所遇到的問(wèn)題[3]。近年來(lái)在不同學(xué)科教學(xué)中，思維導(dǎo)圖作為一種可視化教學(xué)輔助工具，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，并受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用，并在應(yīng)用過(guò)程中根據(jù)不同學(xué)科的教學(xué)特點(diǎn)，可以不斷探索、完善和豐富思維導(dǎo)圖的內(nèi)涵[4]。實(shí)踐證明將思維導(dǎo)圖引入教學(xué)中能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、鍛煉其分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，并能培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力。

以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（case-based learning，CBL）由德國(guó)教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡導(dǎo)，近年來(lái)的研究表明，將CBL教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)教育可顯著提高醫(yī)學(xué)生的能力。CBL教學(xué)法的宗旨是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，例如在日常的臨床工作過(guò)程中，各個(gè)科室的教師均應(yīng)注重收集各種典型病例，并加以整理， 每個(gè)科室均應(yīng)建立專題相關(guān)的典型病例資源。在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，除了日常查房時(shí)隨堂講解相關(guān)疾病的診療思路之外，還應(yīng)利用典型案例幫助醫(yī)學(xué)生建立良好的臨床思維。著重強(qiáng)調(diào)每個(gè)疾病自身特點(diǎn)，在帶教過(guò)程中有意識(shí)的培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。例如，帶教師從選取相應(yīng)典型病例，設(shè)定問(wèn)題，隨后讓學(xué)生通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查、查閱相關(guān)資料后獨(dú)立分析該病理的臨床表現(xiàn)，典型體征，結(jié)合輔助檢查，做出初步診斷，并草擬出治療方案及預(yù)后判斷后進(jìn)行匯報(bào)。最后帶教老師結(jié)合該領(lǐng)域最新的研究進(jìn)展，對(duì)病例進(jìn)行分析講解，以提問(wèn)和討論方式，引導(dǎo)學(xué)生逐步建立正確的臨床思維，并列舉該疾病的鑒別診斷和鑒別要點(diǎn)，橫向擴(kuò)展學(xué)生思維能力，尚需進(jìn)一步做哪些檢查來(lái)驗(yàn)證自己的診斷和鑒別診斷，以及這些檢查是否能驗(yàn)證初步診斷和完善診療方案、判斷預(yù)后等。CBL教學(xué)法可使學(xué)生在討論中集思廣益，逐步建立良好的臨床思維能力，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的臨床實(shí)踐技能，從而將典型病例（如心衰）的各項(xiàng)知識(shí)融會(huì)貫通。在這一過(guò)程中師生互動(dòng)， 使心內(nèi)科教學(xué)從單純的填鴨式教學(xué)方法逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)學(xué)生靈活的臨床思維能力、在實(shí)踐過(guò)程中解決問(wèn)題的能力.極大地提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[5]。

因此，推測(cè)將思維導(dǎo)圖與CBL教學(xué)法相結(jié)合，可能使學(xué)生更好地掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，并將其應(yīng)用到后期臨床實(shí)際工作中，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，以及幫助學(xué)生建立良好的臨床思維都是一種可取的教學(xué)方式 。

2 思維導(dǎo)圖與CBL相結(jié)合的具體實(shí)施

2.1 教師選取病例、設(shè)置問(wèn)題及繪制思維導(dǎo)圖

臨床病例千差萬(wàn)別，考慮到實(shí)習(xí)醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)，因此教師選擇的病例要盡量典型。以住院患者病例為主，有針對(duì)性的選取慢性心力衰竭或急性心力衰竭，并設(shè)置相關(guān)問(wèn)題，問(wèn)題涵蓋面要廣，如心力衰竭的類型？心力衰竭的分期及分級(jí)？心力衰竭的基本病因？心力衰竭的誘因？代償機(jī)制？慢性心衰竭的臨床表現(xiàn)？實(shí)驗(yàn)室及影響學(xué)檢查？診斷及鑒別診斷？慢性心力衰竭的治療（包括一般治療，藥物治療，非藥物治療）？舒張性心力衰竭的治療？急性心力衰竭的分類？急性心力衰竭的治療？等相關(guān)問(wèn)題。

隨后指導(dǎo)學(xué)生使用X-Mind，要求學(xué)生采用該軟件繪制心力衰竭部分內(nèi)容的思維導(dǎo)圖，便于理論知識(shí)梳理及記憶。在繪制過(guò)程中，要求根據(jù)教學(xué)大綱注明重點(diǎn)和難點(diǎn)，清晰地構(gòu)建邏輯完整的臨床知識(shí)體系。可以查閱相關(guān)資料和指南，利用現(xiàn)有的多媒體手段，將心衰的病理生理，臨床表現(xiàn)，綜合治療相關(guān)的圖片、動(dòng)畫(huà)等多媒體技術(shù)加入其中，使思維導(dǎo)圖更加直觀和形象，有利于知識(shí)的鞏固和擴(kuò)展，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)內(nèi)容的理解及記憶，顯著提高教學(xué)效果。

2.2 教師帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行典型病例床旁教學(xué)

患者床旁進(jìn)行資料收集，帶教老師給同學(xué)示范詢問(wèn)病史，并強(qiáng)調(diào)在病史詢問(wèn)中重點(diǎn)把握呼吸困難（包括活動(dòng)后呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、水腫，心衰患者的出入量管理相關(guān)資料等，在病史中收集過(guò)程中，同時(shí)注意與鑒別診斷有關(guān)的病史。隨后進(jìn)行相關(guān)體格檢查示教，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行心肺聽(tīng)診等。然后回到示教室，結(jié)合收集的病例資料，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，以多媒體的形式給同學(xué)分析初步考慮什么疾病？需要何種檢查來(lái)證實(shí)？與何種疾病鑒別，鑒別要點(diǎn)是什么？證實(shí)診斷后如何處理？心力衰竭的治療進(jìn)展？并予以多媒體播放心力衰竭心臟彩超相關(guān)圖像，慢性心力衰竭心臟同步化治療（CRT）治療的相關(guān)圖片。

2.3 分組收集資料并歸納

指導(dǎo)教師詳細(xì)說(shuō)明教學(xué)計(jì)劃和過(guò)程，將同學(xué)分為5～7 人一組，分別抽簽得取相應(yīng)病例，先以多媒體播放相關(guān)病例資料及問(wèn)題，隨后各組分別收集資料，其中由1～2 人主要詢問(wèn)病史、1～2人進(jìn)行體格檢查，其余人做補(bǔ)充并收集輔助檢查資料，指導(dǎo)教師對(duì)不妥當(dāng)之處進(jìn)行指正。然后給出一定的時(shí)間，各組自行整理歸納病例中的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合教科書(shū)、相關(guān)指南，最新文獻(xiàn)等，對(duì)收集的資料進(jìn)行梳理，將其補(bǔ)充至思維導(dǎo)圖的繪制中，并預(yù)先對(duì)問(wèn)題進(jìn)行組內(nèi)討論，隨后并將其制作成PPT，并將各自的思維導(dǎo)圖附于PPT中，同時(shí)，鼓勵(lì)同學(xué)回答問(wèn)題的同時(shí)提出問(wèn)題，為下次討論課做好準(zhǔn)備。

2.4 思維導(dǎo)圖結(jié)合PPT匯報(bào)及討論

每組由1～2名同學(xué)在示教室內(nèi)匯報(bào)自己的PPT及思維導(dǎo)圖，其余同學(xué)可以補(bǔ)充和拓展。隨后，其他組的同學(xué)針對(duì)其匯報(bào)內(nèi)容可提出相關(guān)的問(wèn)題及建議，進(jìn)行匯報(bào)的組的成員對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，實(shí)現(xiàn)分組討論及互動(dòng)。整個(gè)討論過(guò)程中，要求以學(xué)生為主導(dǎo)，帶教老師僅指正明顯錯(cuò)誤。各組匯報(bào)完畢后，由帶教老師解答尚未解決的問(wèn)題，并對(duì)整個(gè)討論互動(dòng)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和指導(dǎo)，鼓勵(lì)評(píng)選出優(yōu)秀小組并予以獎(jiǎng)勵(lì)，為提高學(xué)生積極性，其他組也應(yīng)給與相應(yīng)鼓勵(lì)。

3 小結(jié)

心血管病學(xué)不僅是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，需要與理論相結(jié)合。臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的一個(gè)重要階段，具有綜合性、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，具有銜接理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作及培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的作用，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期[6]。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，如何將前期已經(jīng)具備的理論基礎(chǔ)知識(shí)與臨床案例有機(jī)結(jié)合，并學(xué)以致用甚為重要。

在傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生到科室報(bào)道后，予以入科教育，隨后分派到各個(gè)治療組，各組老師僅在早查房的時(shí)候，穿插部分病例的知識(shí)點(diǎn)，大多數(shù)院校會(huì)在每周或沒(méi)兩周采取副主任以上老師進(jìn)行教學(xué)查房或病例討論，通常模式為課本內(nèi)容相關(guān)的疑似病例進(jìn)行病史采集、體格檢查、結(jié)合輔助檢查后做出初步診斷，并提出治療原則和方案，在此過(guò)程中，往往都是教師講授為主導(dǎo)，學(xué)生僅僅在聽(tīng)，即所謂的“填鴨式”教學(xué)，這種方案學(xué)生往往收獲甚微，更重要的是，在平時(shí)的診療活動(dòng)中，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，規(guī)培醫(yī)生數(shù)量龐大，電腦，操作臺(tái)面等醫(yī)療設(shè)備有限，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生有時(shí)候只作為推送病人檢查的人員，因此沒(méi)醫(yī)療活動(dòng)有參與感，逐漸對(duì)臨床實(shí)習(xí)失去興趣。因此，有必要進(jìn)行以學(xué)生為主導(dǎo)的典型病例學(xué)習(xí)和討論和學(xué)習(xí)，鞏固其理論知識(shí)，建立臨床思維能力，提高臨床技能。構(gòu)建心力衰竭典型病例的思維導(dǎo)圖，可以幫助學(xué)生把握以心衰病例臨床表現(xiàn)為重點(diǎn)的主干知識(shí)，掌握各知識(shí)要點(diǎn)之間的邏輯性和關(guān)聯(lián)性，明確臨床表現(xiàn)，典型體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與基礎(chǔ)理論相結(jié)合的知識(shí)要點(diǎn)。將病例可能的病因、發(fā)病機(jī)制、病理和病理生理表現(xiàn)，典型體征表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)檢查中指標(biāo)變化，心功能及心臟結(jié)構(gòu)變化等通過(guò)隸屬的層級(jí)遞進(jìn)關(guān)系在思維導(dǎo)圖中展開(kāi)來(lái)，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)做出的初步診斷和鑒別診斷，在思維導(dǎo)圖中標(biāo)記相關(guān)鑒別要點(diǎn)以及所需的驗(yàn)證方法，提出有效的臨床治療和預(yù)后判斷方法。打破醫(yī)學(xué)生從書(shū)本知識(shí)出發(fā)死記硬背固有思維模式，學(xué)會(huì)從具體病例的臨床表現(xiàn)出發(fā)，以典型案例為中心激發(fā)醫(yī)學(xué)生通過(guò)對(duì)典型病例逐層抽絲剝繭，鼓勵(lì)大家充分討論并發(fā)表各自的獨(dú)到見(jiàn)解，并在思維導(dǎo)圖的幫助下逐步建立完整的臨床診療思維[7-9]。在隨后的討論中教師要善于發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生討論過(guò)程中與典型案例相關(guān)的理論知識(shí)聯(lián)想亮點(diǎn)，加以引導(dǎo)發(fā)散思維、獨(dú)立思考，在討論和啟發(fā)式問(wèn)答中明確典型案例與相關(guān)理論知識(shí)的內(nèi)在聯(lián)系[10]。

案例教學(xué)法特點(diǎn)是以經(jīng)典案例為引導(dǎo)展開(kāi)發(fā)散性思維，目前該教學(xué)法除應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)外，還廣泛應(yīng)用于法學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸多領(lǐng)域的本科教育。教師通過(guò)典型案例，引導(dǎo)學(xué)生在現(xiàn)有的理論知識(shí)基礎(chǔ)上，通過(guò)縝密思考后應(yīng)用于實(shí)踐過(guò)程，甚至推導(dǎo)出更新的理論指導(dǎo)實(shí)踐[11]。思維導(dǎo)圖通過(guò)培養(yǎng)邏輯思維的方法，可提高記憶邏輯性的作用。更重要的是，思維導(dǎo)圖還能發(fā)揮了其有序整理的理論知識(shí)的作用，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為思維導(dǎo)圖，并將其與臨床實(shí)踐巧妙結(jié)合，可提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力。例如，醫(yī)學(xué)生按照思維導(dǎo)圖中相應(yīng)主題的逐級(jí)順序，繪制每一個(gè)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，并對(duì)其涉及的問(wèn)題進(jìn)行討論，得出解決方案，而不是漫無(wú)目的的隨意地發(fā)揮自己的想象，做出錯(cuò)誤的判斷[12]。在利用思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法的講授的過(guò)程中，以合作型教學(xué)模式為主題，即全程以醫(yī)學(xué)生為主體，教師僅在出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤是予以糾正和引導(dǎo)。每個(gè)小組的醫(yī)學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行收集整理，通過(guò)綜合分析，組內(nèi)討論后，做出初步診斷和提出治療方案，并擴(kuò)展該病理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，繪制結(jié)合理知識(shí)和診療過(guò)程的思維導(dǎo)圖，在這個(gè)過(guò)程中，每個(gè)成員均需要充分參與，并積極發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)。教師僅提供病例，設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生思維。通過(guò)思維導(dǎo)圖的繪制及典型病例的分析討論，進(jìn)一步鞏固了醫(yī)學(xué)生的臨床思路，加深其對(duì)知識(shí)的理解和記憶。在這一過(guò)程中思維導(dǎo)圖將心衰臨床表現(xiàn)為核心的各層級(jí)相互隸屬關(guān)系多層次展現(xiàn)發(fā)揮了其圖文并茂的特點(diǎn)，結(jié)合CBL教學(xué)法，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過(guò)有意識(shí)的將前期學(xué)習(xí)的理論知識(shí)與典型案例相結(jié)合，并把理論應(yīng)用于指導(dǎo)臨床診療的實(shí)踐中，達(dá)到提高臨床思維能力和處理不同疾病的能力。

思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法在心力衰竭臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，一方面利用思維導(dǎo)圖將單一病例的零散信息加以歸納、整理，建立層級(jí)隸屬關(guān)系，使醫(yī)學(xué)生將枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬乃季S記憶，初步建立并逐步提高臨床思維能力。另一方面在思維導(dǎo)圖的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生在通過(guò)實(shí)際接觸心力衰竭患者，了解其發(fā)病起始、癥狀、體征以及診治過(guò)程，將理論用于指導(dǎo)實(shí)踐，并在思維導(dǎo)圖的補(bǔ)充繪制，疾病知識(shí)點(diǎn)的擴(kuò)展、問(wèn)題的提出和相互討論過(guò)程中，加深對(duì)于心衰這疾病的認(rèn)識(shí)和診療認(rèn)識(shí)； 相信通過(guò)多方面共同努力，一定能提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更為優(yōu)秀的醫(yī)療人才。